張培林

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，廣西桂林 541000

新生兒呼吸衰竭作為臨床常見的一種各種原因?qū)е碌男律鷥汉粑δ苷系K，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果可以將其分為I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭，根據(jù)病因以及起病規(guī)律可以將其分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭[1-2]。新生兒低氧性呼吸衰竭作為新生兒呼吸衰竭的一種，以呼吸困難、發(fā)紺、氧飽和度降低、心率加快或減慢以及全身疲乏等為常見臨床表現(xiàn)，原發(fā)或繼發(fā)于其他呼吸系統(tǒng)疾病的肺動(dòng)脈高壓是其眾多病因中的最主要的原因，新生兒出生后肺部無法實(shí)現(xiàn)充分的通氣和氧合，則會(huì)影響其循環(huán)轉(zhuǎn)變能力，使得其發(fā)生低氧性呼吸衰竭以及持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。對(duì)于新生兒低氧性呼吸衰竭患兒，臨床治療方法較多，包括氧療以及機(jī)械通氣等，尤其是近年來隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，新生兒低氧性呼吸衰竭治療也取得了重大進(jìn)展，為此，該次將從新生兒低氧性呼吸衰竭發(fā)病率、新生兒低氧性呼吸衰竭發(fā)病原因、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓危險(xiǎn)因素、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療4個(gè)方面綜述近年來國(guó)內(nèi)外新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療進(jìn)展，希望能夠?yàn)榕R床新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療帶來一定指導(dǎo)。

1 新生兒低氧性呼吸衰竭發(fā)病率

新生兒低氧性呼吸衰竭是指新生兒出生后由于各種原因?qū)е卵豕?yīng)不足或呼吸系統(tǒng)障礙，最終導(dǎo)致人體組織和器官受到低氧影響的一種疾病，其發(fā)病率因地區(qū)和條件等因素而有所不同，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，在我國(guó)出生的新生兒群體中，低氧性呼吸衰竭的總發(fā)生率在1%～2%之間[3]，而據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（centers for disease control and prevention, CDC）數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)每1 000名活產(chǎn)嬰兒中，患新生兒低氧性呼吸衰竭的大約為1～3例，這個(gè)數(shù)字可以根據(jù)研究對(duì)象、時(shí)間段和具體定義等因素而有所不同。

2 新生兒低氧性呼吸衰竭發(fā)病原因

2.1 早產(chǎn)兒

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡不足37周的嬰兒，由于器官功能不全和身體未發(fā)育成熟等原因，其存在較大概率發(fā)生低氧性呼吸衰竭，研究表明，相較于足月兒，早產(chǎn)兒的低氧性呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至少要高出2～3倍，這主要是由于早產(chǎn)兒缺乏足夠的肺表面活性物質(zhì)，難以保持肺泡彈性和防止水分滲入肺泡，加之早產(chǎn)期容易發(fā)生呼吸道狹窄或閉塞，使得空氣無法充分通過因此容易發(fā)生低氧性呼吸衰竭[4]。周炎娟等[5]指出，因早產(chǎn)兒的肌肉和骨骼尚未充分發(fā)育，可能會(huì)出現(xiàn)胸廓畸形或過于軟弱，影響到肺容積的充分?jǐn)U張，同時(shí)其機(jī)體免疫功能也相對(duì)較差，因此會(huì)增加各種病原體感染的可能性，誘發(fā)低氧性損傷，增加低氧性呼吸衰竭發(fā)生的可能性。

2.2 母體感染

母體感染會(huì)對(duì)胎兒健康甚至新生兒健康帶來明顯影響，其作為新生兒低氧性呼吸衰竭的一個(gè)重要潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，這主要是由于母體感染會(huì)導(dǎo)致其體內(nèi)產(chǎn)生炎性細(xì)胞，影響母體宮內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，增加胎盤受損風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致血流減少或中斷、胎兒缺氧和心血管系統(tǒng)紊亂等情況出現(xiàn)，增加新生兒低氧性呼吸衰竭發(fā)生概率。李精華[6]指出，母體感染會(huì)在一定程度上增加子宮過度收縮的情況發(fā)生，容易導(dǎo)致胎兒未來充分吸入羊水，從而誘發(fā)低氧性呼吸衰竭。

2.3 孕期并發(fā)癥和分娩并發(fā)癥

孕期以及分娩期間出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎位異常、羊水污染、宮縮功能障礙等常容易導(dǎo)致宮內(nèi)環(huán)境失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致新生兒氧供不足，若沒有及時(shí)采取相應(yīng)的治療干預(yù)措施容易導(dǎo)致新生兒發(fā)生低氧性呼吸衰竭。妊娠期高血壓會(huì)在一定程度上增加胎盤減退以及胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良等情況，而這會(huì)增加新生兒窒息發(fā)生的可能性，顧潔等[7]指出，窒息是新生兒低氧性呼吸衰竭最常見的原因之一，而孕期糖尿病會(huì)增加新生兒先天缺陷和宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升。除此之外，相較于正常胎位，橫位妊娠以及臀位等異常胎位更容易造成胎兒缺氧等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)羊水栓塞綜合征容易引起肺動(dòng)脈阻塞及相關(guān)并發(fā)癥，從而增加新生兒呼吸衰竭以及休克等情況的發(fā)生[8]。

3 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓危險(xiǎn)因素

3.1 肺實(shí)質(zhì)性疾病

肺實(shí)質(zhì)性疾病是指由于肺部某些器質(zhì)性損傷，如肺纖維化、間質(zhì)性疾病等引起的肺功能異常，發(fā)病后可能導(dǎo)致患兒產(chǎn)生一系列癥狀，例如呼吸困難、咳嗽、疲勞等，會(huì)對(duì)新生兒的健康成長(zhǎng)發(fā)育帶來明顯影響。新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓作為一種罕見但危險(xiǎn)的心血管疾病，發(fā)病后，新生兒肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力要明顯高于體外循環(huán)阻力，會(huì)進(jìn)一步增加其心臟負(fù)荷，其發(fā)生的原因和肺實(shí)質(zhì)炎癥以及胎兒時(shí)期肺血管發(fā)育不良等均存在一定關(guān)系，會(huì)導(dǎo)致肺血管無法和出生后的環(huán)境進(jìn)行良好適應(yīng)，進(jìn)而發(fā)生新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓[9]。

3.2 圍生期窒息

圍生期窒息雖然和新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓之間沒有存在直接因果關(guān)系，屬于兩種不同的新生兒疾病，但是在某些情況下，其能夠同時(shí)發(fā)生，同時(shí)兩者可以相互影響，會(huì)導(dǎo)致臨床治療難度進(jìn)一步上升。圍生期窒息會(huì)導(dǎo)致胎兒或新生兒體內(nèi)缺氧，從而導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生組織損傷和代謝紊亂，其可能會(huì)累及胎兒或新生兒呼吸及心血管等多個(gè)系統(tǒng)，白波等[10]指出，圍生期窒息可能累及胎兒或新生兒肺循環(huán)系統(tǒng)，從而使其發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重還可能發(fā)生肺水腫以及肺出血等一系列并發(fā)癥，因此也認(rèn)為圍生期窒息需要及時(shí)采取相關(guān)治療干預(yù)措施，以防止對(duì)胎兒或新生兒全身狀態(tài)造成不良影響，增加新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的可能性。

3.3 肺血管發(fā)育不良

肺血管發(fā)育不良是一種罕見的胎兒期發(fā)育異常，發(fā)生原因目前還沒有完全明確，但是多認(rèn)為和遺傳因素、環(huán)境因素、胚胎期發(fā)育異常以及染色體異常等存在一定關(guān)系，會(huì)導(dǎo)致胚胎在發(fā)育過程中肺血管未能正常形成或畸形，從而對(duì)新生兒肺血管正常收縮舒張功能以及心血管功能等造成一定影響，導(dǎo)致其出生后發(fā)生一系列臨床癥狀，例如呼吸困難、缺氧、發(fā)紺等，最終可能發(fā)展為新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓[11]。

3.4 心功能不全

心功能不全和新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓雖然是兩種獨(dú)立的疾病，但兩者之間卻可以互相影響且存在緊密聯(lián)系，心功能不全會(huì)影響血液回流以及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，導(dǎo)致左心室收縮力發(fā)生一定下降，從而增加新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生概率，而新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓發(fā)生后又會(huì)在一定程度上增加肺動(dòng)脈阻力以及右心室負(fù)荷，會(huì)導(dǎo)致左房血容量過載，并且明顯提高左室后負(fù)荷，使得新生兒左心功能不全發(fā)生概率上升，因此心功能不全也是新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的一個(gè)重要影響因素。

3.5 圍生期藥物不當(dāng)應(yīng)用

孕婦作為一類特殊群體，其在用藥方面具有較高要求，若用藥不當(dāng)不僅會(huì)影響母體健康，而且對(duì)胎兒的健康發(fā)育也會(huì)帶來一定負(fù)面影響，不同藥物對(duì)母體健康及胎兒健康發(fā)育的危害程度也不同，甚至部分藥物還可能會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，例如孕婦長(zhǎng)期使用某些抗生素、抗癲癇藥物、抗癌藥物等會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)生先天性心臟缺陷及神經(jīng)管缺陷等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升，進(jìn)而增加持續(xù)肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的可能性。

3.6 重型濕肺

重型濕肺是新生兒群體中比較常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，主要是由于胎兒肺泡表面活性物質(zhì)不足，導(dǎo)致肺泡萎陷，使新生兒發(fā)生通氣障礙以及低氧血癥等一系列癥狀。楊寧等[12]指出，對(duì)于發(fā)生重型濕肺的新生兒，受疾病影響，其肺動(dòng)脈內(nèi)的血液二氧化碳水平會(huì)由于肺部通氣不暢而發(fā)生明顯升高，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生肺動(dòng)脈收縮，會(huì)進(jìn)一步增加肺動(dòng)脈阻力，從而最終導(dǎo)致新生兒發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，影響預(yù)后。

3.7 母體患病

若母體合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及糖尿病等疾病，其分娩后新生兒發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)進(jìn)一步上升，這主要是由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡會(huì)增加孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)增加各種異常產(chǎn)科問題的發(fā)生，例如胎盤前置以及胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良等，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則會(huì)對(duì)母體肝功能造成一定損害，不利于胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，糖尿病則會(huì)增加孕婦難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，胎兒先天缺陷發(fā)生率也會(huì)一定上升，上述情況均會(huì)導(dǎo)致新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率提高。

3.8 先天性膈疝

先天性膈疝指胎兒在胚胎發(fā)育過程中，膈肌發(fā)育不全或發(fā)育異常，導(dǎo)致腹腔內(nèi)的臟器經(jīng)過膈裂缺陷移位到胸腔中。研究表明，相較于未合并先天性膈疝的新生兒，合并先天性膈疝的新生兒發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)至少要提高兩倍，這主要是由于先天性膈疝會(huì)明顯增加新生兒腹腔內(nèi)壓力，對(duì)新生兒肺組織造成壓迫，進(jìn)而對(duì)新生兒肺通氣和血氧水平造成一定影響，增加持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生概率[13]。

3.9 早產(chǎn)或低體重

岳偉紅[14]指出，早產(chǎn)或低體重兒較足月兒發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的概率要明顯更高，這主要是由于早產(chǎn)兒肺部還沒有完全發(fā)育成熟，同時(shí)肺血管沒有充分?jǐn)U張，肺血流量不均勻，因此會(huì)增加持續(xù)肺動(dòng)脈高壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而低體重兒由于其在子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧等環(huán)境下，發(fā)育肺功能障礙，肺血流量會(huì)明顯減少，容易導(dǎo)致其發(fā)生呼吸窘迫情況，進(jìn)而慢性增加肺血管阻力，誘發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。

4 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的治療

4.1 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療原則

對(duì)于發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的新生兒，在臨床治療中，首先需要為其提供足夠氧氣，以盡可能地幫助新生兒降低氧化應(yīng)激以及自由基生成過多而對(duì)其帶來的損傷，從而幫助其有效促進(jìn)肺血管擴(kuò)張，對(duì)氧合作用帶來一定改善作用，目前臨床對(duì)于新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓多在基礎(chǔ)性治療的基礎(chǔ)上對(duì)其展開呼吸支持治療以及給予血管活性藥物治療。

4.2 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)性治療

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)性治療包括對(duì)積極幫助其維持正常體溫，對(duì)患兒的血容量以及血紅蛋白進(jìn)行有效控制，對(duì)其提供針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持，以進(jìn)一步加強(qiáng)新生兒機(jī)體的抵抗力以及修復(fù)病損組織的能力，同時(shí)加強(qiáng)患兒的水電解質(zhì)紊亂調(diào)節(jié)，確保其有充足休息時(shí)間，減少刺激，盡早組織開展心臟超聲檢查，降低心率以及代謝負(fù)荷，建立動(dòng)靜脈通路，使用血管擴(kuò)張劑以減輕肺血管的緊張和收縮，并降低肺動(dòng)脈的血管阻力等。

4.3 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的呼吸支持治療

氧療、機(jī)械通氣、支氣管肺泡灌洗及肺表面活性物質(zhì)等是目前臨床常見的呼吸支持治療方式，氧療作為緩解氧需與供應(yīng)不平衡狀況和改善組織缺氧的一種重要方法，對(duì)于伴有呼吸急促以及缺氧等癥狀的持續(xù)肺動(dòng)脈高壓新生兒患兒，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行氧療能夠幫助其有效補(bǔ)充氧氣供應(yīng)，降低肺動(dòng)脈壓力，避免缺氧加重。機(jī)械通氣作為一種通過機(jī)器裝置輔助或代替患者自身呼吸運(yùn)動(dòng)，向肺部送入氣體以保證血氧和二氧化碳的交換，并改善呼吸功能的治療方法，在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，機(jī)械通氣常被用于輔助、代替患兒的呼吸，按照不同的原理和方式進(jìn)行劃分，包括呼吸機(jī)輔助通氣、正壓通氣、氣管插管和內(nèi)科級(jí)別的人工氣道、高頻通氣等，機(jī)械通氣治療能夠有效降低持續(xù)肺動(dòng)脈高壓對(duì)新生兒造成的氣壓傷與容量損傷，李琴等[15]指出，在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療中，高頻震蕩通氣具有良好治療效果，能夠?qū)π律鷥貉躏柡投纫约靶墓δ艿葞砻黠@的改善作用。支氣管肺泡灌洗能夠幫助新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒有效清除肺內(nèi)堆積的分泌物，充分釋放肺容積，清理呼吸道，防止感染，Morley D等[16]指出，在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療中，支氣管肺泡灌洗可以有效清除患兒肺部?jī)?nèi)的過多分泌物，對(duì)其呼吸功能恢復(fù)可以帶來明顯促進(jìn)作用。肺表面活性物質(zhì)在幫助新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒降低肺泡表面張力方面具有積極作用，能夠幫助其有效維持肺泡容量穩(wěn)定，改善通氣以及肺泡氧合作用，研究表明，肺表面活性物質(zhì)治療可以幫助新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒有效改善預(yù)后質(zhì)量[17]。

4.4 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的血管活性藥物治療

在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療中，目前血管活性藥物具有廣泛應(yīng)用，其能夠有效幫助患兒降低肺動(dòng)脈壓力，降低肺血管阻力，從而達(dá)到有效改善肺血流以及氧合的目的。目前臨床常用的血管活性藥物包括前列腺素E1、氮-一氧化物以及雙氫麥角素A1等，其中前列腺素E1可以通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、外周血管和肺動(dòng)脈的作用，來達(dá)到增加肺循環(huán)和動(dòng)脈血氧分壓，促進(jìn)肺血管擴(kuò)張，降低肺血管阻力的目的，而氮-一氧化物具有良好的血管擴(kuò)張以及抗平滑肌收縮等作用，在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療中能夠有效改善氣體交換和提高組織灌注，雙氫麥角素A1則能夠?qū)α姿岫ッ富钚云鸬矫黠@抑制作用，以有效提高cGMP濃度，有效松弛血管平滑肌，達(dá)到提高肺動(dòng)脈容量以及降低肺動(dòng)脈壓力的目的，進(jìn)而改善新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓患兒預(yù)后[18]。

5 結(jié)語

新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓會(huì)進(jìn)一步增加新生兒病死率，其發(fā)生可受較多因素影響，盡早明確診斷以及采取相關(guān)治療干預(yù)措施對(duì)改善新生兒預(yù)后具有積極意義，在遵從新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療原則的同時(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)性治療、呼吸支持治療以及血管活性藥物治療能夠有效改善其氧合作用，促進(jìn)疾病康復(fù)，保障其健康發(fā)育成長(zhǎng)。