徐天宇 熊宇雯 彭超

[摘要]?玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)是治療特發(fā)性黃斑裂孔常用的手術(shù)方法。目前，常用的光學相干斷層掃描、視網(wǎng)膜電圖等檢查方法無法全面評估黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的視功能。微視野技術(shù)作為一種評估視網(wǎng)膜視覺平均敏感度的重要手段，可將黃斑區(qū)的形態(tài)與功能檢查結(jié)合起來，從而更全面、準確地評估患者的視覺功能。本文對微視野技術(shù)在特發(fā)性黃斑裂孔視功能檢查中的應(yīng)用進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞]?微視野技術(shù)；特發(fā)性黃斑裂孔；內(nèi)界膜剝除術(shù)

[中圖分類號]?R774??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.034

特發(fā)性黃斑裂孔（idiopathic?macular?hole，IMH）是指患者眼部未出現(xiàn)原發(fā)性病變，但存在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)全層神經(jīng)上皮層缺失，從而引起患者視力明顯下降及視物變形的眼部疾病。IMH的致病原因可能與玻璃體牽引作用及黃斑區(qū)內(nèi)界膜的皺縮作用有關(guān)。Gass[1]根據(jù)視網(wǎng)膜形態(tài)及裂孔直徑大小等將IMH分為4期；Kelly等[2]進一步指出，可通過玻璃體切除術(shù)和氣液交換的方法治療IMH；Morris等[3]將玻璃體切除術(shù)與內(nèi)界膜剝除術(shù)相結(jié)合，用于玻璃體黃斑牽拉相關(guān)疾病的治療。玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)是目前國內(nèi)外治療IMH最廣泛的手術(shù)方式。

研究發(fā)現(xiàn)，單眼IMH患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量更多地取決于患病眼部的視網(wǎng)膜功能[4]。部分IMH患者的術(shù)后視力、視覺效果與光學相干斷層掃描儀、視網(wǎng)膜電圖的檢查結(jié)果并不一致。隨著眼科診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，微視野技術(shù)逐漸進入學者視野。微視野技術(shù)是一種利用刺激光斑投射在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)，實時觀察投射點的檢查。除基礎(chǔ)性視野檢查外，微視野技術(shù)可反映黃斑區(qū)多點視網(wǎng)膜功能，并能將黃斑區(qū)的形態(tài)與功能檢查結(jié)合起來，其是光學相干斷層掃描儀、視網(wǎng)膜電圖等檢查手段的有效補充，可更加全面、準確地評價患者的視覺功能[5]。

1??微視野技術(shù)概述

視野測量是眼科檢查中對視野進行定量評估的方法，于1856年被引入臨床應(yīng)用[6]。傳統(tǒng)視野計對各設(shè)定點視網(wǎng)膜的平均光敏感度值進行檢測，但該方法無法準確評估限定范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜功能[7]。20世紀70年代以來，在掃描激光檢眼鏡的基礎(chǔ)上，微視野儀（microperimetry，MP）-1迅速普及。MP-1作為眼底特別是黃斑區(qū)視功能檢查的新標準，其視覺敏感度值可反映視功能情況，另外自動眼球追蹤技術(shù)可追蹤固視點的變化情況，從而反映患者的固視穩(wěn)定性，提高檢測結(jié)果的可信度[8]。最新的MP-3具有更大的閾值范圍及更寬的刺激光強度范圍，可檢測到更低視敏度的視網(wǎng)膜，以區(qū)分盲點；同時通過更高精確性的動態(tài)范圍成像，將高清眼底照片、固視穩(wěn)定性和視敏度有機結(jié)合，更準確地評估黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的功能。

2??MP的評估指標及臨床應(yīng)用

微視野檢查的主要檢測指標包括視敏度、固視性質(zhì)及固視穩(wěn)定性。其中，視敏度的單位是分貝；固視性質(zhì)分為中心固視和旁中心固視；固視穩(wěn)定性分為固視穩(wěn)定、固視相對穩(wěn)定和固視不穩(wěn)定。上述指標可從不同角度對視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的功能進行全面評估。明靜等[9]研究指出，微視野技術(shù)對各類臨床疾病的診療具有重要意義。研究表明，對于年齡相關(guān)性黃斑病變，首選視網(wǎng)膜位點到中央凹距離是固定穩(wěn)定性的重要因素，了解影響固定穩(wěn)定性的因素對于制定低視力患者的康復策略尤其重要[10]。對于中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜患者，微視野檢查可為其視覺狀態(tài)提供有價值的信息，其中視敏度和固定穩(wěn)定性可能是評估其臨床治療有效性的有用指標[11]。微視野檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管密度降低可導致視敏度下降，這有助于糖尿病視網(wǎng)膜病變的預防和盡早干預[12]。微視野檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者的視敏度與視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)有關(guān)，術(shù)前視敏度有助于預測抗血管內(nèi)皮生長因子治療后的視覺預后[13]。微視野檢查發(fā)現(xiàn)無論是否伴有弱視的斜視患者均表現(xiàn)出固定不穩(wěn)定性，這對于疾病的鑒別尤為重要[14]。綜上，微視野檢查在上述疾病的診療過程中發(fā)揮重要作用。

以往普遍采用光學相干斷層掃描儀和視網(wǎng)膜電圖檢查結(jié)合最佳矯正視力（best?corrected?visual?acuity，BCVA）來評估IMH患者手術(shù)前后視功能的變化，但大量實驗研究結(jié)果表明OCT和mfERG結(jié)果與BCVA在統(tǒng)計學上不一定具有相關(guān)性[15-17]，所以這些常規(guī)手段并不能全面評價IMH術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能。

MP豐富了視網(wǎng)膜的檢測手段。Sun等[18]研究表明，MP-1可檢測到IMH患者手術(shù)前后固視點及黃斑區(qū)視敏度的變化。Huang等[19]研究指出，BCVA只能反映患者基本的視覺功能，而MP-1可測得眼底成像精確范圍內(nèi)的固視點和視敏度，因此對于跟蹤IMH患者的視網(wǎng)膜功能而言，MP-1比BCVA更精確。Wang等[20]應(yīng)用MP-3對患者黃斑裂孔視敏度進行檢查時發(fā)現(xiàn)，與MP-1相比，其可檢測到更低的黃斑裂孔視敏度，從而更加準確地反映患者術(shù)后視功能的真實變化。王一博等[21]在對IMH患者的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，初期橢圓體帶先愈合者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)具有更高的全層愈合率，且視功能恢復效果更佳；同時術(shù)后半年內(nèi)，MP測得的黃斑區(qū)視敏度均較術(shù)前顯著提高。但Lee等[22]在33例IMH手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)IS/OS連接是影響各種視網(wǎng)膜疾病患者視力的關(guān)鍵因素，且與術(shù)后視力顯著相關(guān)，光感受器損傷是部分黃斑裂孔已成功閉合患者視力改善有限的原因；且微視野技術(shù)只能檢測到視網(wǎng)膜整體的功能變化，并不能具體到視網(wǎng)膜的單一層次結(jié)構(gòu)。Nicolai等[23]在一項為期9年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，在解剖結(jié)構(gòu)恢復的IMH術(shù)后患者中，不同患者BCVA的改善時間具有差異性，術(shù)后患眼的視網(wǎng)膜微血管組織會持續(xù)自我重組，最終的結(jié)構(gòu)與對側(cè)健眼更加相似；同時黃斑區(qū)視敏度也隨著隨訪時間的延長而顯著增加，這與視網(wǎng)膜微血管組織的修復過程保持一致。牛夢迪等[24]研究表明，IMH患者術(shù)后BCVA的提高建立在黃斑區(qū)視敏度改善的基礎(chǔ)上，前者相較于后者表現(xiàn)出“滯后性”，黃斑區(qū)視敏度可作為較最佳矯正視力更為敏感的視功能觀測指標。綜上，手術(shù)前后黃斑區(qū)視敏度與BCVA顯著相關(guān)，其可監(jiān)測患者術(shù)后的恢復過程，術(shù)前黃斑區(qū)視敏度可作為預測手術(shù)預后的理想指標。

3??內(nèi)界膜剝除術(shù)對視網(wǎng)膜的影響

玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)在促進IMH患者黃斑裂孔愈合方面有較高的成功率。既往研究認為，內(nèi)界膜剝除術(shù)可能造成視網(wǎng)膜內(nèi)層機械損傷，視網(wǎng)膜存在小的神經(jīng)纖維層不規(guī)則，或出現(xiàn)中央旁暗點和視網(wǎng)膜微出血，上述研究并沒有與視力的顯著降低聯(lián)系起來[25-27]。Pilli等[28]研究發(fā)現(xiàn)，黃斑裂孔閉合患者的中心凹光感受器表現(xiàn)異常，此結(jié)果與BCVA并不一致。部分患者術(shù)后視網(wǎng)膜電圖持續(xù)異常、剝除的內(nèi)界膜標本中含有神經(jīng)元成分等引起人們對術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)部組織受損的擔憂，研究者對其中部分患眼進行微視野檢查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜剝除術(shù)引起的視網(wǎng)膜形態(tài)學改變可影響MP的敏感性，但這種相關(guān)性在統(tǒng)計學上并不顯著，推測可能是由于中心凹感光細胞變化能夠影響MP的檢測準確性，因此內(nèi)界膜剝除術(shù)對視力預后的影響需進一步研究。Christensen[29]研究指出，IMH患眼術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光感受器層基質(zhì)較健眼變薄且不連續(xù)，而在術(shù)后已閉合性的黃斑裂孔結(jié)構(gòu)中，光感受器內(nèi)外段交界處視網(wǎng)膜外層的解剖結(jié)構(gòu)逐漸恢復，術(shù)后1年患者的視力有明顯改善，認為內(nèi)界膜剝除術(shù)可促進黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的恢復，同時對其功能無重大不利影響。Santarelli等[30]研究發(fā)現(xiàn)，BCVA變化與IS/OS中斷長度之間存在一定的相關(guān)性，同時微視野檢查結(jié)果顯示，平均視敏度得到顯著提高，并與IS/OS中斷長度之間存在顯著相關(guān)性，這充分說明微視野檢查結(jié)果與BCVA具有高度的一致性。Qi等[31]研究發(fā)現(xiàn)，在一組行內(nèi)界膜剝除術(shù)的IMH患者中，除極少數(shù)年齡偏大患者外，絕大多數(shù)患者術(shù)后短期內(nèi)視網(wǎng)膜功能未受損，但黃斑顳側(cè)區(qū)域的視敏度改善情況明顯低于其他區(qū)域。綜上，微視野檢查對于內(nèi)界膜剝除術(shù)前后視網(wǎng)膜功能有一定的量化作用，且目前未發(fā)現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能受損。

4??術(shù)中染色劑對視網(wǎng)膜的影響

隨著內(nèi)界膜剝除術(shù)與吲哚菁綠（indocyanine?green，ICG）等染色劑聯(lián)合應(yīng)用的普及，該過程的安全性越來越受到人們的重視。既往研究表明，內(nèi)界膜剝除術(shù)可能導致視網(wǎng)膜光感受器破裂或錯位，這可能歸因于染色劑毒性或機械損傷[32-34]。Ozdemir等[35]研究發(fā)現(xiàn)，IMH患者在使用曲安奈德輔助進行內(nèi)界膜剝除術(shù)后，其黃斑區(qū)視敏度和固視穩(wěn)定性得到改善，相對于在黃斑裂孔術(shù)后單獨使用BCVA，微視野檢查的增加更能精確地測得黃斑功能的變化。Kannan等[36]將44名IMH患者隨機分為重亮藍G（heavy?brilliant?blue?G，hBBG）染色組和無染色組，內(nèi)界膜剝除術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的黃斑中央凹視敏度均顯著改善，組間比較顯示，兩組間BCVA與黃斑中央凹視敏度的改善無統(tǒng)計學差異，并且隨著隨訪時間的延長，其固視性質(zhì)也變得更穩(wěn)定。有學者對術(shù)中用于輔助內(nèi)界膜剝除術(shù)的亮藍（brilliant?blue?G，BBG）、臺盼藍（trypan?blue，TB）和ICG?3種常用染色劑進行臨床對比研究，結(jié)果表明BBG在染色強度和內(nèi)界膜去除的容易性方面優(yōu)于TB，且與ICG相似；不過越來越多的證據(jù)表明，ICG相比于其他染色劑具有較高的毒性，對視力的影響也更為明顯，而BBG兼具內(nèi)界膜去除的容易性和毒性較小兩方面的優(yōu)點[37]。

一項薈萃分析對上述結(jié)論做以補充，各類染色劑確實對視網(wǎng)膜有潛在的毒性作用，這種作用和濃度顯著相關(guān)，0.15%的TB、0.05%的BBG及0.05%的ICG是輔助內(nèi)界膜剝離以閉合黃斑裂孔最有效的濃度，同時對術(shù)后視力恢復影響最小[38]。Scupola等[39]研究認為，微視野檢查對各種染色劑引起的視網(wǎng)膜毒性作用的檢測結(jié)果可能存在假陰性，在分別使用曲安奈德和次花青綠作為染色劑輔助內(nèi)界膜剝除術(shù)的兩組患者中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年兩組患者的黃斑區(qū)視敏度均有所增加，而與之不同的是，視網(wǎng)膜電圖顯示曲安奈德組中黃斑區(qū)和中央凹區(qū)的一次諧波振幅均增加，次花青綠組兩個區(qū)域的一次諧波振幅均降低，說明次花青綠可能對光感受器細胞產(chǎn)生后期毒性作用，兩種檢查結(jié)果明顯不同的原因可能是視網(wǎng)膜電圖可更為精確地檢測光感受器細胞層的輕度損傷，而微視野檢查評估的是整個視網(wǎng)膜的功能，對于局部結(jié)構(gòu)發(fā)生的細微毒性作用，檢測敏感性不足。另有研究表明，營養(yǎng)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的脈絡(luò)膜血液灌注在黃斑病變生理學中起重要作用，故IMH的發(fā)病機制可能與脈絡(luò)膜厚度和黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細血管的循環(huán)有關(guān)[40-41]；而微視野檢查并不能直接監(jiān)測脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)和功能變化，微視野檢查存在局限性。

5??小結(jié)和展望

微視野技術(shù)作為一種新興的視網(wǎng)膜功能檢查手段，可為患者的視覺功能提供更全面的信息，對各類眼底疾病視功能的評估及手術(shù)預后的預測有重要作用。玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)在促進黃斑裂孔愈合方面有較高的成功率，但對于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜術(shù)后功能的恢復仍有一定影響，既存在機械損傷因素，也存在染色劑毒性因素。對于機械損傷，除加強術(shù)者手術(shù)技巧的訓練，還應(yīng)關(guān)注內(nèi)界膜剝離的范圍和位置，盡可能地減少其損傷；對于染色劑毒性問題，應(yīng)盡可能減少其使用，在必須使用染色劑輔助的手術(shù)中，需要選擇合適種類及濃度的染色劑，同時我們也亟待更加安全、有效的染色劑的出現(xiàn)。

綜上所述，微視野檢測可作為對光學相干斷層掃描儀、視網(wǎng)膜電圖等檢查手段的有效補充，進而更全面、準確地評價IMH患者手術(shù)前后的視覺功能，并對促進IMH疾病診療技術(shù)的發(fā)展，具有不可替代的重要意義。

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（收稿日期：2022–11–05）

（修回日期：2023–08–03）