裴瑞霞，張彩云，閆旭閣，王永利

（河北省張家口市中醫(yī)院，河北 張家口 075000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┌槭甙Y被稱作雙心疾病，是指心血管疾病患者同時(shí)合并失眠精神心理疾?。?］。心絞痛、神經(jīng)亢進(jìn)及炎性因子加重都有可能引起冠心病患者失眠，加重焦慮情緒，大腦神經(jīng)長時(shí)間處于亢進(jìn)，腦血流量增加，冠脈血流量減少，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，引起心悸、疼痛，冠心病與失眠互相作用、加重。改善冠心病伴失眠患者的睡眠狀態(tài)對防治冠心病及其預(yù)后有重要意義［2-3］。研究報(bào)道，西藥治療失眠癥的催眠效果佳，可有效避免病情反復(fù)，但長期服用的耐藥性、藥物成癮性及肝、腎毒副作用風(fēng)險(xiǎn)大［4］。中藥治療具有毒副作用少、安全性高、無依賴性、療效確切等優(yōu)勢，本研究中探討了自擬安神定志膏治療冠心病伴心膽氣虛型失眠的臨床療效，以及對患者血清神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合《中國失眠癥診斷和治療指南》中自述失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；辨證為心膽氣虛型；年齡45～73 歲；5 - 羥色胺再攝取抑制劑使用時(shí)間、冠心病病程均超1年。本研究方案已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重度心律失常；惡性腫瘤；肝、腎、肺等重要器官嚴(yán)重疾??；精神疾病；內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；由藥物、疼痛、酒精等其他因素所致失眠；甲狀腺功能異常；對本研究中所用藥物過敏；長期服用安定類藥物。

病例選擇與分組：選取我院2021 年6 月至2022 年6月收治的冠心病伴心膽氣虛型失眠患者63例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（28 例）和觀察組（35 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups

1.2 方法

所有患者入組前2周停用抗組胺藥及助眠藥物，給予常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物治療，包括他汀類藥物、硝酸酯類藥物、抗血小板聚集藥物等。對照組患者給予艾司唑侖片（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022484，規(guī)格為每片1 mg）1 mg，每日1 次，睡前30 min 口服。觀察組在對照組患者治療基礎(chǔ)上加用自擬安神定志膏，溫開水服用，每次15 mL，早晚各1 次。兩組患者均治療8 周。安神定志膏組方為，黨參200 g，白術(shù)150 g，茯神150 g，制遠(yuǎn)志150 g，白芍100 g，竹茹100 g，黃連60 g，川芎200 g，龍齒200 g，珍珠母200 g，石菖蒲150 g，炒酸棗仁200 g，柏子仁150 g，生地黃150 g，天麻150 g，醋香附60 g，炙甘草100 g，浸藥、提取，再用適量阿膠、龜甲膠、蜂蜜濃縮成膏。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）神經(jīng)遞質(zhì)。取患者治療前后清晨肘靜脈血各3 mL，離心，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測定多巴胺（DA）、谷氨酸（Glu）、γ-氨基丁酸（GABA）的水平。2）炎性因子。采用ELISA 法測定血清白細(xì)胞介素6（IL - 6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）的水平，采用熒光免疫法測定肌鈣蛋白I（cTnI）、腦鈉肽（BNP）的水平。3）睡眠評分。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率、入睡障礙、日間功能，每項(xiàng)0～3 分，總分18 分。分值越高，病癥越嚴(yán)重。4）中醫(yī)證候評分。包括心煩不寐、夢多紛紜、膽怯心悸、觸事易驚、自汗氣短、倦怠乏力、舌淡苔白、脈弦細(xì)滑，每項(xiàng)按無、輕、中、重分別計(jì)0，1，2，3分，總分24分。

療效判定［7］：痊愈，PSQI 評分減少不低于95%，失眠癥狀基本消失；顯效，PSQI評分減少70%～＜95%，失眠癥狀明顯緩解；有效，PSQI評分減少30%～＜70%，失眠癥狀有所緩解；無效，PSQI 評分減少低于30%，失眠癥狀無緩解。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%）］

表3 兩組患者中醫(yī)證候評分比較（，分）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（，point）

表3 兩組患者中醫(yī)證候評分比較（，分）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（，point）

組別觀察組（n=35）對照組（n=28）t值P值治療前18.11±2.13 17.61±1.85 0.996 0.323治療后6.46±1.69 8.82±1.39 5.971 0.000 t值23.221 21.129 P值0.000 0.000

表4 兩組患者PSQI評分比較（，分）Tab.4 Comparison of PSQI scores between the two groups（，point）

表4 兩組患者PSQI評分比較（，分）Tab.4 Comparison of PSQI scores between the two groups（，point）

組別t值P值t值P值t值P值t值P值觀察組（n=35）對照組（n=28）t值P值睡眠質(zhì)量治療前1.86±0.43 1.82±0.39 0.341 0.734治療后0.49±0.51 0.79±0.57 2.212 0.031 12.150 7.892 0.000 0.000入睡時(shí)間治療前2.03±0.62 2.14±0.36 0.869 0.388治療后0.51±0.51 0.82±0.39 2.639 0.011 11.201 13.160 0.000 0.000睡眠持續(xù)時(shí)間治療前2.51±0.51 2.46±0.51 0.389 0.699治療后0.46±0.56 0.75±0.52 2.13 0.037 16.012 12.423 0.000 0.000睡眠效率治療前2.31±0.47 2.11±0.32 1.996 0.050治療后0.69±0.47 0.93±0.38 2.216 0.030 14.419 12.569 0.000 0.000組別t值P值P值日間功能治療前2.37±0.49 2.43±0.50 0.455 0.651入睡障礙治療前2.40±0.50 2.50±0.51 0.785 0.436 t值t值P值觀察組（n=35）對照組（n=28）t值P值治療后0.77±0.55 1.00±0.38 2.093 0.041 12.974 12.480 0.000 0.000治療后0.82±0.57 1.14±0.52 2.257 0.028 12.200 9.462 0.000 0.000 PSQI總分治療前13.49±0.95 13.46±0.88 0.092 0.927治療后3.74±1.14 5.43±1.26 5.55 0.00 38.871 27.647 0.000 0.000

表5 兩組患者血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）Tab.5 Comparison of serum neurotransmitters levels between the two groups（）

表5 兩組患者血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）Tab.5 Comparison of serum neurotransmitters levels between the two groups（）

組別t值P值t值P值t值P值觀察組（n=35）對照組（n=28）t值P值DA（ng/L）治療前637.15±63.85 617.42±76.54 1.116 0.269治療后381.58±54.38 462.71±57.34 5.744 0.000 18.028 8.560 0.000 0.000 Glu（mg/L）治療前309.54±36.16 316.45±40.39 0.716 0.477治療后224.65±28.51 254.63±31.56 3.954 0.000 10.907 6.382 0.000 0.000 GABA（mg/L）治療前236.26±32.14 249.62±30.89 1.669 0.100治療后298.44±32.61 274.84±29.47 2.979 0.004 8.034 3.126 0.000 0.003

表6 兩組患者cTnI，BNP，CRP，IL-6水平比較（）Tab.6 Comparison of cTnI，BNP，CRP and IL - 6 levels between the two groups（）

表6 兩組患者cTnI，BNP，CRP，IL-6水平比較（）Tab.6 Comparison of cTnI，BNP，CRP and IL - 6 levels between the two groups（）

組別t值P值t值P值t值P值t值P值觀察組（n=35）對照組（n=28）t值P值cTnI（ng/mL）治療前0.42±0.23 0.43±0.19 0.087 0.931治療后0.22±0.14 0.34±0.13 3.803 0.000 4.364 2.0686 0.000 0.043 BNP（pg/mL）治療前4.36±1.25 4.33±1.32 0.093 0.926治療后2.49±1.02 3.10±1.12 2.268 0.027 6.857 3.760 0.000 0.000 CRP（mg/L）治療前0.42±0.24 0.43±0.22 0.154 0.879治療后0.22±0.14 0.32±0.14 3.357 0.001 4.259 2.232 0.000 0.030 IL-6（μg/L）治療前10.78±1.03 10.43±1.12 1.260 0.213治療后6.26±0.52 8.36±0.38 17.930 0.000 23.176 9.261 0.000 0.000

3 討論

入睡時(shí)間超過30 min，夜間覺醒次數(shù)大于2 次，睡眠持續(xù)時(shí)間小于6.5 h 等睡眠困難與障礙問題都屬失眠。失眠可導(dǎo)致患者情緒異常、疲勞乏力、認(rèn)知障礙［8］，可加重冠心病患者的病情，影響療效及預(yù)后。艾司唑侖是苯二氮類鎮(zhèn)靜安眠藥，能降低中樞神經(jīng)興奮性，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠作用，起效快，臨床治療失眠癥療效明顯［9-10］，但可出現(xiàn)疲軟無力、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。研究表明，長期服用苯二氮類藥物可使患者產(chǎn)生藥物依賴性［11］。

失眠在中醫(yī)學(xué)理論范疇屬“不寐”，多為五臟陽盛陰虛、陰陽失交及氣血失調(diào)所致，冠心病由心陽不振、血瘀氣滯兩者相互作用影響。心膽氣虛為氣虛倦怠，水津滯留，痰濁內(nèi)擾心竅，少陽不升［12］。心膽不足，故心神不安、不寐多夢、心悸氣短。安神定志湯治療心膽氣虛病癥，安神定志湯可益氣鎮(zhèn)驚、安神定志，藥膏可服用方便，可提高患者服藥的依從性。方中，龍齒鎮(zhèn)靜安神；白術(shù)補(bǔ)氣健脾、利水燥濕；白芍養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽；炒酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神；黨參養(yǎng)血生津、補(bǔ)脾益肺；竹茹清熱豁痰、定驚利竅；黃連清熱燥濕、瀉火解毒；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；珍珠母安神定驚、平肝潛陽；茯神寧心安神、益氣健脾；制遠(yuǎn)志安神益智、祛痰消腫；石菖蒲醒神益智、活血理氣；柏子仁養(yǎng)心安神、潤腸通便；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；天麻息風(fēng)止痙、平抑肝陽；醋香附疏肝解郁、理氣寬中；炙甘草補(bǔ)脾益氣、祛痰鎮(zhèn)咳；阿膠滋陰潤燥、補(bǔ)血止血；龜甲膠滋陰潛陽、養(yǎng)血補(bǔ)心。眾藥配伍，有安神寧心、益氣鎮(zhèn)驚之效［13-14］。

DA 和Glu 是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，發(fā)揮興奮、促覺醒作用，聯(lián)合用藥降低其水平，達(dá)到促進(jìn)睡眠減少覺醒的作用。GABA 是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，阻斷興奮神經(jīng)的傳導(dǎo)，提升GABA 水平可調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量。同時(shí)，聯(lián)合用藥能有效降低炎性因子CRP，IL - 6 及心肌指標(biāo)cTnI，BNP 的水平。相關(guān)研究顯示，炎性因子協(xié)同參與冠心病的發(fā)生與發(fā)展，指標(biāo)高低可反映冠心病病情狀態(tài)。cTnI 是心肌損傷的標(biāo)志物，其水平升高提示患者可能存在心肌梗死；BNP 是心室細(xì)胞舒張分泌合成的激素，是反映心衰的標(biāo)志物［15-17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；治療后兩組的PSQI 總分及各維度評分、中醫(yī)證候評分和神經(jīng)遞質(zhì)（DA，Glu）、心肌功能指標(biāo)（cTnI，BNP）、炎性因子（CRP，IL-6）水平均比治療前顯著降低，神經(jīng)遞質(zhì)GABA水平治療后顯著高于治療前，且觀察組均顯著優(yōu)于對照組。提示自擬安神定志膏聯(lián)合艾司唑侖對治療冠心病伴失眠癥效果更佳，在降低炎性因子水平、改善睡眠質(zhì)量和冠心病療效方面均有作用。

綜上所述，安神定志膏治療冠心病伴心膽氣虛型失眠癥效果良好，能調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)遞質(zhì)代謝，提升睡眠質(zhì)量。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量少，無法避免抽樣誤差，有待多中心、大樣本量的前瞻性研究做進(jìn)一步考證。