李麗,邊志磊,曹偉杰,張素平,秦洋,萬鼎銘

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科,河南 鄭州 450052)

毛霉病是由毛霉菌和毛霉目真菌引起的一種多系統(tǒng)、侵襲性和機(jī)會(huì)性的致命性真菌感染。多發(fā)生于糖尿病、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征和實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植患者,常見的致病菌屬有根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬和小克銀漢霉屬等[1],CT征象以空氣新月征、洞內(nèi)菌球征及反暈征為多見[2]。廣譜抗生素、唑類抗真菌藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用使得毛霉菌病在惡性血液病患者中的發(fā)病率逐漸增高[3]。隨著對(duì)毛霉菌病認(rèn)識(shí)的增加及熒光染色、宏基因組二代測(cè)序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)等新診斷技術(shù)的應(yīng)用,毛霉菌病也得到更早期、更準(zhǔn)確的診斷[4]。既往關(guān)于血液病合并毛霉病的文獻(xiàn)報(bào)道多為個(gè)案報(bào)道及meta分析,臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析報(bào)道較少。本研究回顧性分析了51例惡性血液病合并毛霉病患者的臨床特點(diǎn)、治療、預(yù)后及影響預(yù)后的因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2019年11月1日至2022年2月28日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診或臨床診斷的51例惡性血液病合并毛霉菌病患者的資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷參考《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第五次修訂版)》[5],診斷時(shí)間定義為獲得病原學(xué)證據(jù)的時(shí)間。確診:相關(guān)組織存在損害時(shí)(鏡下可見或影像學(xué)證據(jù)確鑿),在針吸或活檢取得組織中采用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢獲菌絲或球形體(非酵母菌絲狀真菌);或在通常無菌而臨床表現(xiàn)或放射學(xué)檢查支持存在感染部位,無菌術(shù)下取得標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。臨床診斷:具有至少1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)及1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療

診斷后立即啟動(dòng)抗毛霉菌治療,主要藥物為兩性霉素B制劑和泊沙康唑制劑,部分患者聯(lián)合纖維支氣管鏡治療或外科手術(shù)治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)及隨訪

評(píng)估療效[5],根據(jù)療效分為好轉(zhuǎn)組和進(jìn)展組,好轉(zhuǎn)組為毛霉菌病癥狀、體征消失或較前好轉(zhuǎn),影像學(xué)提示病灶吸收或無明顯進(jìn)展。進(jìn)展組為出現(xiàn)新的癥狀或體征,影像學(xué)提示病灶進(jìn)展或死于毛霉菌病。采用電話、查閱病歷的方法進(jìn)行隨訪,隨訪截至2022年4月30日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示,采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,多因素相關(guān)分析采用二元logistic回歸;生存曲線采用Kaplan-Merier法繪制,采用log-rank檢驗(yàn)比較生存時(shí)間的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

51例患者中,男40例(78.43%),女11例(21.57%);年齡14～89歲,中位年齡49歲;急性髓系白血病30例(58.82%),急性淋巴細(xì)胞白血病9例(17.65%),骨髓增生異常綜合征6例(11.77%),急性早幼粒細(xì)胞白血病3例(5.88%),血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤1例(1.96%),急性混合細(xì)胞白血病1例(1.96%),多發(fā)性骨髓瘤1例(1.96%)。

2.2 患者臨床特征

51例患者中,發(fā)熱44例(86.27%),胸痛38例(74.51%),咳嗽或咳痰33例(64.71%),咯血6例(11.76%)。單純累及肺部例42例(82.35%),多部位累及9例(17.65%)(包括腦、肝、腎、鼻竇或皮膚),其中播散型3例。

2.3 原發(fā)病狀態(tài)

未緩解患者20例(39.22%),完全緩解患者31例(60.78%)。診斷時(shí)處于粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)21例(41.18%),中位粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間1～66 d,中位時(shí)間10.5 d。

2.4 胸部CT影像

26例(50.98%)患者有典型的反暈征,23例(45.10%)患者表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)和/或伴膿腫、空洞、實(shí)變或磨玻璃影等,2例(3.92%)患者未接受肺部影像學(xué)檢查。

2.5 病原學(xué)檢測(cè)或病理檢查

4例患者為穿刺病理證實(shí)為毛霉菌病。19例患者行痰免疫熒光染色,11例(57.89%)檢測(cè)到毛霉菌,其中5例為2次或以上痰標(biāo)本才檢測(cè)到陽性(圖1)。41例患者共行mNGS檢測(cè)43次,其中2例患者肺泡灌洗液和血液均檢測(cè),余39例患者則為單一標(biāo)本檢測(cè),其中痰液2例,肺泡灌洗液7例,血液30例。36例患者(87.80%)檢測(cè)到毛霉菌,5例為陰性。2例肺泡灌洗液和血液均檢測(cè)的患者,1例患者二者均陽性,1例患者血液陰性,肺泡灌洗液陽性。病原菌最常見的是微小根毛霉、米黑根毛霉、小孢根霉、總狀橫梗霉。13例患者檢測(cè)到混合感染,毛霉菌混合感染 7例,合并軍團(tuán)菌感染3例,合并曲霉菌感染2例,合并結(jié)核分枝桿菌感染1例。

鏡下可見無隔菌絲,呈90°角分枝,考慮毛霉樣真菌絲。

2.6 治療及預(yù)后

44例單純藥物治療,4例藥物聯(lián)合外科手術(shù)治療,3例未治療。截至隨訪結(jié)束,16例患者生存,35例患者死亡,病死率為68.63%。死亡病例中23例直接死于毛霉菌病,5例死于合并耐藥菌感染,3例死于原發(fā)病進(jìn)展,2例顱內(nèi)出血,1例死于彌漫性肺泡出血,1例死于多器官功能衰竭。

2.7 生存分析

毛霉菌病好轉(zhuǎn)組患者中位生存期為157.5 d,進(jìn)展組患者中位生存期為12 d。好轉(zhuǎn)組患者生存時(shí)間長(zhǎng)于進(jìn)展組(P<0.05)。見圖2。

圖2 生存分析

2.8 預(yù)后分析

原發(fā)病未緩解、毛霉菌病診斷時(shí)粒細(xì)胞缺乏及粒細(xì)胞缺乏超過5 d的患者預(yù)后更差,而藥物聯(lián)合手術(shù)治療的患者預(yù)后更好(P<0.05)。兩性霉素B和泊沙康唑聯(lián)合用藥與單藥治療對(duì)預(yù)后無明顯影響(P>0.05)。見表1。多因素分析顯示,僅原發(fā)病未緩解是惡性血液病合并毛霉感染進(jìn)展預(yù)后差的危險(xiǎn)因素(P<0.05),而毛霉菌病診斷時(shí)粒細(xì)胞缺乏、粒細(xì)胞缺乏超過5 d、藥物聯(lián)合手術(shù)治療均對(duì)預(yù)后無明顯影響(P>0.05)。見表2。

表1 單因素分析[n(%)]

表2 多因素分析

3 討論

毛霉菌病是一種侵襲性真菌感染,通常發(fā)生在惡性血液病、糖尿病、器官移植、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑等免疫受損的宿主中,可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,病死率極高[6]。近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì),預(yù)防性使用對(duì)毛霉病無抗菌活性的抗真菌藥物與毛霉病發(fā)病率升高相關(guān)[3]。本研究51例患者中,有48例患者感染毛霉菌前曾應(yīng)用廣譜抗真菌藥物。共35例患者死亡,病死率為68.63%(35/51),略高于文獻(xiàn)[1]報(bào)道,可能與本研究中的患者基礎(chǔ)病均為惡性血液病有關(guān),惡性血液病本身即是毛霉菌病患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一[7]。本研究顯示,毛霉菌病好轉(zhuǎn)組患者總生存優(yōu)于毛霉菌病進(jìn)展組患者。單因素分析顯示毛霉菌病診斷時(shí)粒細(xì)胞缺乏是毛霉菌患者預(yù)后差的危險(xiǎn)因素,與文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致,而粒細(xì)胞缺乏超過5 d的患者生存更差。多因素分析顯示僅原發(fā)病未緩解是惡性血液病合并毛霉感染進(jìn)展預(yù)后差的危險(xiǎn)因素,提示惡性血液病原發(fā)病的狀態(tài)是影響毛霉菌病預(yù)后的重要因素。

惡性血液系統(tǒng)疾病患者機(jī)體狀態(tài)差,合并毛霉菌病患者臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)不典型,增加了毛霉菌病診斷的難度。本研究中,毛霉菌病患者多以肺部累及為主,51例患者中42例單純累及肺部,合并其他部位累及的僅9例,臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最常見,其次為胸痛,咳嗽、咳痰,與文獻(xiàn)[1]報(bào)道略有不同。因此對(duì)于惡性血液病患者,若在抗感染治療過程中患者出現(xiàn)頑固性高熱或不明原因胸痛,應(yīng)警惕毛霉菌病。此外,本研究中有9例患者毛霉菌病累及腦、肝、腎等肺部以外的部位。1例肺部毛霉菌病穩(wěn)定的患者,在血小板正常情況下出現(xiàn)腹腔大出血死亡,考慮與毛霉菌易侵犯血管相關(guān),因此對(duì)于毛霉菌患者應(yīng)注意肺部以外部位的篩查。

毛霉菌病進(jìn)展迅速,病死率高,如何能早期診斷就顯得至關(guān)重要。本研究中,9例患者于毛霉菌病診斷后7 d內(nèi)死亡,15例患者于14 d內(nèi)死亡。早期診斷、早期治療對(duì)于毛霉菌病的預(yù)后至關(guān)重要[9]。與早期診斷相比,延遲診斷(即入院后>7 d或癥狀出現(xiàn)>3 d)預(yù)后較差[10]。目前肺毛霉病仍缺乏有效的血清學(xué)標(biāo)志物,確診仍依賴于病理學(xué)診斷[11],但惡性血液病患者往往存在血小板減少、凝血功能差等因素,限制了組織病理學(xué)檢查的應(yīng)用。免疫熒光染色技術(shù)是一種無創(chuàng)尋找毛霉菌的方法,可直觀找到毛霉菌菌絲,毛霉菌在鏡下多表現(xiàn)為無隔菌絲,呈90°角分枝,一旦鏡下見到,可快速診斷[12]。本研究中共11例患者通過此項(xiàng)技術(shù)診斷毛霉菌病,其中5例血液NGS陰性患者中有3例多次進(jìn)行免疫熒光染色,最終確診毛霉菌病。對(duì)于臨床高度懷疑毛霉菌病的患者,可多次重復(fù)進(jìn)行痰免疫熒光染色,提高陽性率。mNGS是一種新興的分子診斷技術(shù),可通過血液、痰液、肺泡灌洗液等多種標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè),創(chuàng)傷小,覆蓋面廣,在查找病原菌方面表現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),尤其是對(duì)于血液病合并發(fā)熱患者病原檢出方面具有較高的臨床認(rèn)可率和敏感性[13]。本研究51例患者中,41例患者共行mNGS檢測(cè) 43次,36例患者檢測(cè)到毛霉菌,陽性率87.80%,準(zhǔn)確率高,且可直接鑒定毛霉菌種屬。因此,對(duì)于臨床懷疑毛霉菌病的患者,應(yīng)重視mNGS及免疫熒光染色技術(shù)在毛霉菌病診斷中的作用,做到早診斷、早治療,改善患者預(yù)后[4]。

目前抗真菌藥物中,僅兩性霉素B、泊沙康唑及艾沙康唑等對(duì)毛霉菌具有有效的抗菌活性。艾沙康唑是新型三唑類藥物,在抗毛霉菌治療方面的有效性和耐受性良好,也可作為毛霉菌病治療的選擇之一[14]。但本研究中患者診斷時(shí)艾沙康唑尚未可及,因此藥物治療多選用兩性霉素B和泊沙康唑。文獻(xiàn)報(bào)道早期、足量使用兩性霉素B制劑治療與存活率的改善有關(guān)[8,15],且泊沙康唑聯(lián)與兩性霉素B制劑聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單藥治療[7]。但本研究中大多數(shù)患者診斷時(shí)病情較重,多采用聯(lián)合用藥治療(42/51),因此統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,本研究中有4例患者采用藥物聯(lián)合外科手術(shù)治療,單因素分析顯示藥物治療聯(lián)合外科手術(shù)切除患者預(yù)后優(yōu)于僅藥物治療組的患者,這與文獻(xiàn)[16-18]報(bào)道一致。因此,對(duì)于惡性血液病合并毛霉菌病患者,診斷后要盡早治療,能手術(shù)患者盡可能采用藥物聯(lián)合外科手術(shù)的治療方式。

4 結(jié)論

惡性血液病合并毛霉菌病病情進(jìn)展快,病死率高。原發(fā)病未緩解、毛霉菌病診斷時(shí)粒細(xì)胞缺乏及粒細(xì)胞缺乏超過5 d的患者預(yù)后更差。原發(fā)病未緩解是影響惡性血液病合并毛霉菌病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。mNGS、免疫熒光染色技術(shù)為不能耐受有創(chuàng)操作的患者提供了新的診斷手段,使毛霉菌病的診斷可以更早期、更準(zhǔn)確。積極控制原發(fā)病、早期診斷、早期啟動(dòng)藥物治療及手術(shù)切除病灶是提高惡性血液病合并毛霉菌病患者生存率的有效手段,可有效改善患者預(yù)后。