胡 銳 呂敏玲 占伯林 韓志毅 馬夢(mèng)情 黃 琦 馮文杏 周小舟△

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳, 518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

肝肺綜合征(HPS)是終末期肝病常見并發(fā)癥,以肺內(nèi)血管擴(kuò)張和血流動(dòng)力學(xué)改變繼發(fā)的動(dòng)脈氧合障礙為主要臨床特征[1]。血管活性物質(zhì)(NO、內(nèi)皮素-1等)滅活能力減弱、肺脈管系統(tǒng)單核細(xì)胞浸潤(rùn)、動(dòng)靜脈分流和Ⅱ型肺泡細(xì)胞功能障礙是誘導(dǎo)機(jī)體肺通氣和肺換氣能力缺陷的常見發(fā)病機(jī)制[2]。統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示,HPS成人患病率高于慢性肝病兒童患者,分別為4%～32%和3%～20%[3],且女性、丙型肝炎或非酒精性脂肪性肝硬化患者占比更高[2]。HPS是一種致命性疾病,5年生存率為20%[2],原位肝移植是唯一被證實(shí)可以為肝肺綜合征患者提供長(zhǎng)期生存獲益的根治性方案,移植術(shù)后HPS患者死亡率16%～38%,10年生存率達(dá)64%[4]。

HPS可無明顯癥狀,或僅有黃疸、肝性胸水或腹水等肝病相關(guān)表現(xiàn),或出現(xiàn)體位性呼吸困難、發(fā)紺、杵狀指(趾)等晚期癥狀和體征[5],可將其歸為“積聚”、“黃疸”、“鼓脹”、“喘證”等范疇,肝肺失調(diào),氣虛下陷為本病基本病機(jī),故筆者就“大氣學(xué)說”結(jié)合“氣機(jī)升降理論”從中醫(yī)角度論述HPS,并創(chuàng)新運(yùn)用近代醫(yī)家張錫純之升陽舉陷法治療HPS。

1 大氣的生成及功能

“大氣”始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,又名宗氣,位居胸中氣聚之處,統(tǒng)領(lǐng)諸氣,亦有經(jīng)氣、真氣之說。后世醫(yī)家張錫純認(rèn)為“人之元?dú)?根基于腎,萌芽于肝,培養(yǎng)于脾,積貯于胸中為大氣”,指出上焦陽氣——胸中大氣資始于命門,以元?dú)鉃楦?后借肝氣升發(fā)由下焦徐徐而上,與中焦谷氣及自然清氣交相融合,盤踞于胸,寄脾胃回旋充養(yǎng)化源,隨肺氣宣降周流全身[6,7],故體內(nèi)宗氣的盛衰強(qiáng)弱與腎主藏精、肝主疏泄、脾主運(yùn)化、肺主呼吸密切相關(guān)。論其基本生理功能,大氣出于肺,以經(jīng)脈為通路,上循喉嚨走息道而主司呼吸,旁貫心脈助心陽而行氣血,下協(xié)三焦蓄命門而資先天,為機(jī)體諸氣及血脈之綱領(lǐng),是心肺兩臟正常運(yùn)作、機(jī)體氣血平衡協(xié)調(diào)的根本保證。

2 大氣下陷與HPS

大氣與心肺同居膈上,當(dāng)居其位,行其能,然因先天稟賦不足,或邪氣侵?jǐn)_,或因病誤治,苦寒攻克太過,或情志失調(diào),飲食不節(jié),飲酒無度,或勞倦罔顧,色欲不節(jié)等各種內(nèi)外因素作用機(jī)體,正氣虛耗太過而致宗氣托舉無力,化生乏源,胸中大氣虛而下陷的病理狀態(tài)稱之大氣下陷證。因氣虛為大氣下陷的基本病機(jī),故臨床患者常出現(xiàn)心悸怔忡,神昏健忘,胸中憋悶喘息,呼吸不利,或咽干口渴,或小便不利、大便失禁等心氣、肺氣及脾氣虛損的癥狀,重者可伴嚴(yán)重心肺功能障礙,病情危篤。

筆者認(rèn)為HPS雖以基礎(chǔ)肝病為根本病因,但呼吸困難、氣喘氣促為患者首要就診原因,正如《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》云：“凡呼吸、言語、聲音及肢體運(yùn)動(dòng),筋力強(qiáng)弱者,宗氣之功用也”。HPS所以現(xiàn)諸癥,病勢(shì)必胸中大氣不同于常也,且與張錫純所訴大氣下陷證頗為相似。從中醫(yī)角度論HPS,患者慢性肝病基礎(chǔ),久病肝氣不抒,肝體不用,肝血不藏,日久肝郁乘土,木火刑金,累及脾肺;此時(shí)雖元?dú)飧A命門,胸中大氣始生有處,但肺氣吸納無力,坤土化生無源,胸中大氣發(fā)生有處而培養(yǎng)無門,加之肝舉不利,胸中積貯之地失于周旋,宗氣托舉無力,膈上之氣失行常道,下陷于腑[7,12];大氣不能包舉肺外,內(nèi)外之氣不相順接,則肝病之人而見憋悶喘促等肺系病證,如張錫純論大氣下陷：“氣短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,或氣息將停,危在頃刻”。大氣下陷為HPS的基本病機(jī)。

3 HPS治療原則

“內(nèi)傷之病,多病于升降”,升降出入是大氣周身運(yùn)動(dòng)的軌跡,是人體生命活動(dòng)和病理變化的基本表現(xiàn)形式。氣虛而致大氣下陷者,以氣機(jī)不復(fù)升降為病變特點(diǎn),臨證診治當(dāng)調(diào)護(hù)胸中大氣,歸其位,復(fù)其常,使大氣化生有源,升降有序,則邪祛病愈。

3.1 升陽舉陷——舉下陷之氣歸復(fù)原位 宗氣重虧,大氣下陷入腑是HPS發(fā)生的根本原因,且氣虛進(jìn)一步發(fā)展易傷及人體陽氣,或可見心陽暴脫,大汗淋漓,二便失禁,脈微欲絕等大氣下陷之重癥,故以益氣升陽舉陷為首要治療原則。該法追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》治療心系疾病,至金代醫(yī)家李東垣將其發(fā)展,并用于脾胃的治療,以補(bǔ)中益氣湯為代表方劑,后世醫(yī)家張錫純受前人啟示,完善升陽舉陷法并創(chuàng)新運(yùn)用于大氣下陷證的治療。HPS以益氣升陽舉陷為基本治法,一方面,糾其虛,固其本,大氣實(shí)則氣不下陷,從根本上杜絕疾病發(fā)生;宗氣充則托舉有力,舉下陷之氣歸復(fù)原位,重司胸中大氣統(tǒng)攝臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血之功;另一方面,益氣之時(shí)輔以升陽,遏大氣虧而元陽欲脫之危,是“未病先防”治病理論的具體體現(xiàn),防止HPS往重癥發(fā)展。

3.2 健脾理氣——調(diào)脾升胃降之中焦樞紐 脾胃者,后天之本,氣血生化之源,萬物虛而為病者,皆當(dāng)固護(hù)其脾胃,且HPS為病,雖以宗氣大虧為首要,脾胃氣虛亦是常態(tài)。升陽舉陷之時(shí)強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)脾胃,一則防止肝病傳脾,未病先防;二則脾胃健則胸中大氣培育有門,化生有源,調(diào)補(bǔ)后天之虛。且脾胃為氣機(jī)升降之旋鈕,調(diào)補(bǔ)之時(shí)勿忘理氣,脾復(fù)升則所化精微入脈貫心,榮五臟六腑;胃復(fù)降則所剩糟粕下沉于腑,一升一降,攝精微而擯濁陰,統(tǒng)籌全身氣機(jī),制約胸中之氣泄而耗散,降而沉陷,升而浮越等過度運(yùn)行之況,維持機(jī)體調(diào)和狀態(tài),共司升降出入[8,9],如《四圣心源》所言： “脾升則肝腎亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯”。

3.3 疏肝理肺——復(fù)左肝右肺之龍虎回環(huán) 肝者,外主疏泄,條暢全身氣機(jī),應(yīng)之于春,春木之氣升發(fā)而上,喜宣暢而惡抑郁,陰中之陽也;肺者,氣之本,水之上源,應(yīng)之于秋,秋金之氣斂降于下,陽中之陰也[10],肝升行左,肺降行右,陰中化陽,陽藏于陰。肝病日久,肝氣不抒,雖宗氣之虧已補(bǔ),胸中之位已復(fù),若命門元?dú)獠坏酶紊?則三氣不得相合,大氣資始乏源,一旦停藥疾病乃復(fù)。且肝木不升累及肺金不降,加重患者咳逆喘息等呼吸道癥狀。故大氣正常運(yùn)行的恢復(fù)仍依賴于肝肺兩臟氣機(jī)升降的相互配合,肝氣升則肺氣得降,肺氣降則肝氣條達(dá)無郁,氣血暢而不滯,陰陽消長(zhǎng)平衡,是謂左升右降,龍虎回環(huán)[11]。

4 升陽舉陷法治療HPS主要方藥

張錫純認(rèn)為大氣下陷證的治療以升陽舉陷最為首要,可擬升陷湯靈活用之[13]。方中黃芪微溫之品,性味甘,為“補(bǔ)氣第一要藥”,可溫中焦脾土,補(bǔ)五臟精氣?！侗静菡x》所著：“黃芪,補(bǔ)益中土,……,清氣下陷者最宜”。此時(shí)重用黃芪,補(bǔ)胸中大氣之虧,逆胸中大氣之陷,是為君藥;然“氣有余便是火”,大補(bǔ)之時(shí)當(dāng)避溫燥化火傷陰,故以知母為佐藥,其性苦寒涼潤(rùn),具有清熱瀉火,滋陰潤(rùn)燥之功,用于此方一制黃芪之溫?zé)?二防氣郁化火;柴胡,味苦,性輕,入肝膽經(jīng),解肝郁,舉陽氣,少陽經(jīng)之引經(jīng)藥,引下陷之氣自左上行;升麻,味甘苦,微寒,提氣升清,入陽明經(jīng),引下陷之氣自右上行;方中桔?？嘈?苦則降瀉,辛則升散,上浮入肺經(jīng),開宣上焦之肺氣,調(diào)理三焦之氣化,肺氣得升,水道通調(diào),則濁音得降,舟楫之品,載藥上行,合諸藥共主宣郁、解閉、疏中、降濁之功,凡大氣下陷者皆可用之。

5 驗(yàn)案

患者,女,69歲,因“乙型肝炎肝硬化10余年,腹脹伴氣喘3 d”入院。既往史：乙型肝炎肝硬化病史10余年,現(xiàn)口服恩替卡韋0.5 mg/d抗乙型肝炎病毒治療;消化道出血病史,曾行內(nèi)鏡下套扎及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù);心房顫動(dòng)病史10月余,未系統(tǒng)治療。入院癥見：神疲乏力,腹脹,納差,氣喘,活動(dòng)后加重,發(fā)熱,身目黃染,眠欠安,小便黃,量少,大便溏,2～3次/d。舌淡紅,苔白滑,脈虛數(shù)。體格檢查：T 37.6℃,P 104次/min,R 20次/min,BP 102/70 mmHg,全身皮膚中度黃染,鞏膜中度黃染,可見肝掌,雙下肢可見散在深紅色出血點(diǎn),雙肺呼吸音粗,心律不齊,腹部膨隆,肝區(qū)叩擊痛陽性,雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比91.2%,血紅蛋白81 g/L,血小板94×109/L;血培養(yǎng)：革蘭氏陽性球菌(+);心肺功能：肌紅蛋白234.0 ng/ml,腦尿鈉肽260.0 pg/ml,D-二聚體3 520 ng/ml;總膽紅素59.8 μmo1/L,直接膽紅素36.0 μmo1/L;肌酐120 μmo1/L。心電圖：心房顫動(dòng)伴快速心室率。彩超提示：心臟升主動(dòng)脈稍增寬;左房,右房增大;三尖瓣大量反流;輕度肺動(dòng)脈高壓;二尖瓣中量反流,主動(dòng)脈瓣退行性改變并少量反流;左室舒張功能減退,收縮功能正常范圍;肝實(shí)質(zhì)彌漫性改變,符合肝硬化TIPS術(shù)后,血流通暢;脾大;腹腔少量積液。胸部CT平掃：雙側(cè)胸腔少量積液。中醫(yī)診斷：鼓脹,氣滯濕阻證;喘證,肺氣虛耗證;西醫(yī)診斷：肝肺綜合征、乙型肝炎肝硬化活動(dòng)期失代償期、過敏性紫癜、心房顫動(dòng)。綜合治療后發(fā)熱減退,復(fù)查體溫波動(dòng)于36.6～37.2℃,腹圍105～107 cm,24 h尿量1 800～2 000 ml。3月11日患者入廁后氣喘加重,張口呼吸,大汗出,半臥位休息后可見緩解,舌質(zhì)黯淡,脈弱,急查心肺功能5項(xiàng)：腦尿鈉肽472.0 pg/ml,D-二聚體3 830 ng/ml,血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比86.6%,血紅蛋白73 g/L,血小板82×109/L,血?dú)夥治觯簆CO278 mmHg,雙下肢靜脈彩超及肺動(dòng)脈CTA未見異常。

3月12日開始中西醫(yī)結(jié)合治療,方擬升陷湯合生脈散化裁：黃芪、山藥各30 g,升麻、北柴胡、梗桔各5 g,知母、醋五味子、燀苦杏仁各10 g,黨參片、麩炒枳殼、麥冬各15 g。共3劑,日1劑,水煎服,分兩次服。3劑后,患者腹脹減輕,氣喘緩解,24 h尿量2 600 ml,腹圍99 cm,偶?xì)獯?可緩慢步行20 m,雙下肢水腫消退,瘀斑瘀點(diǎn)變淺,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱無力。效不更方,去杏仁,加當(dāng)歸、丹參、龍眼肉各15 g,養(yǎng)血活血,寧心安神,煎服10劑,腹脹消失,無氣促氣喘,雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑消散,無水腫,納可,睡眠改善,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈濡緩。復(fù)查：中性粒細(xì)胞百分比74.8%,血紅蛋白96 g/L,血小板95×109/L,肌紅蛋白59.9 ng/ml,腦尿鈉肽323.0 pg/ml,D-二聚體3 520 ng/ml,肌酐103 μmo1/L。

按語：HPS系嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)之上所引發(fā)的肺系病變,以胸中大氣下陷而致氣機(jī)紊亂為主要病機(jī),該患者肝病日久,正氣虧耗,加之毒邪內(nèi)犯,正邪斗爭(zhēng),郁而發(fā)熱,雖熱去病退,但精傷氣耗,正氣大虧,肝木郁閉,肺金失肅,胸中大氣化源不足,虛而下陷,內(nèi)外之氣不相順接,故以腹脹、喘促為見;金木郁閉,升降失司,肺胃不得右降而使陽生水,肝脾不得左升而使陰化氣,氣水循環(huán)窒故,三焦氣化失常,故小便量少,雙下肢水腫;胸中大氣虧而下陷,攝津控血無力,血液不循常道而溢出脈外,津液固攝失司,故大汗出,雙下肢散在瘀斑瘀點(diǎn);舌質(zhì)黯淡,脈弱皆為大氣下陷之象,故予升陷湯合生脈散加減,以達(dá)升陽舉陷,益氣生津之效。患者熱病去,氣陰兩傷,津液不得上盛,口干渴,故予黨參、麥冬、五味子相伍,一補(bǔ)一潤(rùn)一斂,氣復(fù)津生。方中加入山藥養(yǎng)復(fù)脾胃,枳殼破氣消積,杏仁宣肺平喘,使胸中大氣化生有源,氣機(jī)升降有序,水道通調(diào)。3劑之后患者氣喘緩解,腹脹減輕,水腫消退,入當(dāng)歸、丹參、龍眼肉等活血化瘀、健脾寧心之品,緩解患者情緒緊張,病后氣血虧虛之體。

6 結(jié)語

HPS：多種內(nèi)外因素導(dǎo)致正氣大虧,胸中大氣后天滋養(yǎng)乏源,升降失司,氣機(jī)逆亂,不復(fù)常位,下陷于腑的病證,觀其病性,氣虛為本,邪實(shí)為標(biāo),以“左肝右肺”和“脾升胃降”等氣機(jī)升降規(guī)律為理論指導(dǎo),結(jié)合張錫純之大氣下陷學(xué)說,以升陽舉陷為治療大法,補(bǔ)益宗氣,調(diào)和脾胃,疏肝理肺,隨證治之。