陳 義 劉華寶 劉姝婉 童大勇 李小雨 曾 金

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 (貴州 貴陽, 550025) 2.重慶市中醫(yī)院

肝硬化腹水是肝硬化失代償期常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是肝硬化患者入院的最常見原因。門靜脈高壓是腹水形成的始動(dòng)因素和主要原因,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)活性增強(qiáng)、血管活性物質(zhì)分泌增多、低蛋白血癥、淋巴回流受阻也在腹水的形成中發(fā)揮重要作用。相關(guān)研究表明,肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水,1年病死率約為15%,5年病死率約為44%[1]。目前西醫(yī)對本病的治療主要包括病因治療、利尿、放腹水、補(bǔ)充白蛋白、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)等,但臨床療效欠佳,腹水易于反復(fù),預(yù)后較差。

劉華寶教授是“全國名中醫(yī)”,重慶市中醫(yī)院肝病科主任,碩士研究生導(dǎo)師,享受國務(wù)院政府特殊津貼,對肝病的診治有深入系統(tǒng)的研究,擅長應(yīng)用中醫(yī)藥治療慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌等疾病。劉華寶教授認(rèn)為肝硬化腹水發(fā)病多因感受濕熱疫毒、情志郁結(jié)、嗜食辛辣厚味等,致肝、脾、腎三臟受損,濕熱、氣滯、瘀血、水濕等病理物產(chǎn)生,并以“虛、毒、瘀”為基本病機(jī),提出了清利解毒、燮理氣機(jī)、和絡(luò)逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)和疏肝健脾等治法,臨床療效顯著?，F(xiàn)將劉師治療肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)與同道共饗。

1 病因病機(jī)

肝硬化腹水臨床多表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹、雙下肢水腫、少尿等[2,3],目前尚無較好的治療方法。中醫(yī)并無肝硬化腹水病名,根據(jù)臨床表現(xiàn),可將其歸于“鼓脹”“積聚”“脅痛”等范疇。如《靈樞·水脹篇》中記載“臌脹何如?腹脹,身皆大,大與膚脹等也。色蒼黃,腹筋起,此其候也”。劉師認(rèn)為,本病發(fā)病多因感受濕熱疫毒、情志郁結(jié)、嗜食辛辣厚味,導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)體內(nèi),肝脾受損,肝失疏泄,脾失健運(yùn),氣滯水停;濕熱瘀阻氣機(jī),脈絡(luò)不通,瘀血內(nèi)停,久則成積;濕困脾腎,久則陽微,失于氣化,水濕內(nèi)聚?；静C(jī)為虛、毒、瘀。究其病位,主要在肝脾,久則及腎。其病機(jī)特點(diǎn)多為虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí)。臨證之時(shí),注意辨其虛實(shí),祛邪不忘扶正,辨證辨病結(jié)合,調(diào)節(jié)氣血陰陽,以期“陰平陽秘,精神乃治”“正氣存內(nèi)”。同時(shí)注重肝之生理特性,“用藥不宜剛宜柔,不宜伐宜和”,切勿過用寒涼清熱、化瘀活血之品。

2 辨治方法

劉師在臨證中常用清利解毒、燮理氣機(jī)、和絡(luò)逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)和疏肝健脾等方法治療肝硬化腹水,取得了良好的療效。

2.1 清利解毒 劉師認(rèn)為,本病發(fā)病多因患者飲食失節(jié),嗜酒辛辣;或感受濕熱疫毒,致體內(nèi)濕熱內(nèi)生,蘊(yùn)結(jié)于中焦肝膽。肝主疏泄,如《格致余論》云：“主閉藏則腎也,司疏泄則肝也……”?！端貑枴の宄Ｖ麓笳摗吩唬骸巴潦栊?蒼氣達(dá)”。濕熱疫毒內(nèi)蘊(yùn),肝絡(luò)失和,疏泄失職?！杜R證指南醫(yī)案》云：“肝從左而升,肺從右而降,升降得宜,則氣機(jī)舒展”。濕熱中阻,升降失常,最終導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂,臟腑功能失和,各種病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi);同時(shí),無法代謝的病理產(chǎn)物又形成致病因素,進(jìn)一步影響肝之功能,形成惡性循環(huán)。故清熱利濕解毒為本病的重要治法。劉師常用茵陳、酒黃芩、連翹、金錢草、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、垂盆草、平地木、虎杖、澤瀉、豬苓、敗醬草、廣藿香、佩蘭等。清熱解毒配合健脾化濕利水,濕熱、毒邪有出路,一方面可減少病理產(chǎn)物蓄積,另一方面又可促進(jìn)肝體之恢復(fù)。現(xiàn)代藥理研究表明,清熱解毒中藥有一定抗炎、保肝、抗肝纖維化作用。如黃芩中的黃芩苷,能有效抑制炎癥介質(zhì)分泌,清除自由基和抗氧化[4];垂盆草中垂盆草總黃酮有抗肝細(xì)胞損傷、促進(jìn)肝功能恢復(fù)作用,能顯著降低血清ALT、AST水平,并在抗肝纖維化方面有較好的療效[5]。

2.2 燮理氣機(jī) 肝主疏泄,對人體全身的氣機(jī)具有疏通、調(diào)節(jié)作用。具體而言,肝之生理功能又可分為：①疏調(diào)全身氣血;②調(diào)節(jié)情志變化;③調(diào)節(jié)津液代謝;④促進(jìn)脾胃消化;⑤調(diào)理男女生殖。血液、津液的運(yùn)行、脾胃運(yùn)化、情志變化以及生殖功能,均受肝之疏泄所影響。劉師認(rèn)為肝硬化患者,或因病致郁,或受病邪影響,或久病肝虛,使肝之疏泄功能失常,表現(xiàn)為疏泄不及或疏泄太過,以致氣機(jī)失常。治療上,劉師常予調(diào)肝、補(bǔ)肝之法,調(diào)理肝之疏泄,補(bǔ)益肝之氣,使肝體恢復(fù)其正常生理功能,常用柴胡、防風(fēng)、刺蒺藜、青皮、郁金、預(yù)知子等疏肝行氣,條暢氣機(jī),氣行則津行。行氣之藥多為辛燥之品,易耗傷肝陰,故需根據(jù)病情輕重,精準(zhǔn)用藥,以防他變。如青皮,10 g以下適用于氣滯較輕者,起到行氣作用,而對于氣滯較重者,無破難理不立,劉師常用劑量為20 g,但同時(shí)應(yīng)配伍當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝之陰血,以達(dá)破氣之效又不傷肝體。補(bǔ)肝、升肝之藥,首選黃芪,《本草經(jīng)疏》：“黃芪稟天之陽氣、地之沖氣以生。故味甘微溫而無毒。氣厚于味,可升可降,陽也”。臨證中,劉師常以患者舌象為用藥分度：舌質(zhì)淡,舌體瘦者,可重用黃芪60 g;舌質(zhì)紅,苔黃膩者,黃芪用量不宜超過30 g;陰虛少苔或無苔者,黃芪用量在12～15 g之間為宜;舌暗紅,苔黃膩者,此為濕熱淤結(jié),黃芪可暫時(shí)不用,即或要用,量不宜超過12 g。

2.3 逐瘀散結(jié) 肝藏血,儲(chǔ)藏血液,調(diào)節(jié)血量。肝病日久則入絡(luò),瘀而成積,積而成塊,發(fā)展成肝硬化。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云：“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”。劉師認(rèn)為瘀血始終貫穿于肝硬化全過程,既是病理產(chǎn)物,又是肝硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因素。臨證中常表現(xiàn)為脅下積塊,面色晦暗,腹部脈絡(luò)顯露,蜘蛛痣,舌暗紅,舌下靜脈曲張等。逐瘀散結(jié)是治療肝硬化的重要治法,劉師常用三棱、莪術(shù)、水蛭、土元、丹參、夏枯草、海藻、昆布、水紅花子、澤蘭、茜草等物,以達(dá)逐瘀散結(jié),活血利水之效。同時(shí)考慮到肝瘀日久,各種精微物質(zhì)不能正常輸送到肝臟,以致肝體失濡。臨證中,在逐瘀散結(jié)的基礎(chǔ)上,遵循肝“體陰”的生理特性,劉師常配合鱉甲、龜甲、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、當(dāng)歸、白芍等物養(yǎng)肝之陰血,以潤肝體,正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“肝為風(fēng)木之臟,體陰而用陽,其性剛,主動(dòng)主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之……則剛勁之質(zhì),得以柔和之體,遂其條達(dá)暢茂之性”。

2.4 肝脾同治 肝主疏泄,脾主運(yùn)化,肝脾兩臟實(shí)為一體：一方面,肝的疏泄功能促進(jìn)脾的運(yùn)化及升清,使精微物質(zhì)能正常輸布到人體各部分;另一方面,脾氣健運(yùn),氣血生化有源,使肝體得到濡養(yǎng),肝才能正常發(fā)揮其功能。脾胃為后天之本,氣血生化之源。正如經(jīng)云：“人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯者”。肝硬化腹水患者,多見乏力、厭食、腹脹、消瘦等脾虛癥候。經(jīng)云：“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾……實(shí)脾則肝自愈”。故對于肝硬化腹水患者劉師強(qiáng)調(diào)既要治肝,又當(dāng)健脾,疏肝解郁,益氣健脾為其主要治法,常以四君子湯合逍遙散加減為方,由人參、白術(shù)、茯苓、柴胡、當(dāng)歸、白芍、陳皮、法半夏、木香、甘草組成,臨證中此方能顯著改善肝硬化腹水患者的癥狀。若胃不和而見腹脹納呆者,常加生麥芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、山楂以健脾和胃;對于脾虛濕盛者,加藿香、薏苡仁,健脾化濕。單藥方面,劉師認(rèn)為佛手理肝扶脾,為肝脾兩臟之橋梁,斯為良藥。

3 病案舉隅

患者廖某,男,67歲,2021年12月5日初診。主訴：反復(fù)腹脹2年余,加重2月。2年前,患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹滿,腹圍增大,伴納差,無腹痛、腹瀉、惡心、厭油等不適,患者未予以重視及處理。其后腹脹逐漸加重,腹圍繼續(xù)增大。遂就診于西南醫(yī)院,完善相關(guān)檢查,診斷為酒精性肝硬化失代償期、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張。予護(hù)肝、補(bǔ)充白蛋白、利尿、預(yù)防出血、抑酸護(hù)胃、腹腔穿刺放液等治療后病情好轉(zhuǎn)出院。后患者規(guī)律于西南醫(yī)院門診就診,腹部脹滿時(shí)有反復(fù)。2個(gè)月前,患者飲酒后出現(xiàn)腹部脹滿加重,時(shí)有右脅隱痛、腰背部脹痛,遂于我科住院治療。入院癥見：神清,精神差,時(shí)有右脅隱痛,腰背部脹痛,腹部脹滿,納差,口干、口苦,稍感厭油,夜寐欠安,大便量少,3～4次/d,不成型,小便色黃,量少,雙下肢輕度水腫。舌暗紅,舌下靜脈迂曲,苔黃膩,脈弦澀。輔助檢查：肝功能：ALT 98 U/L,AST 126 U/L,γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)441 U/L,堿性磷酸酶(ALP)264 U/L,白蛋白(Alb)32.3 g/L,球蛋白(Glb)44.1 g/L,白/球比例(A/G)0.73,總膽紅素(TBil)35.6 μmol/L,直接膽紅素(DBil)26.0 μmol/L。腹部彩超提示：肝硬化,門脈主干內(nèi)徑1.4 cm,脾厚4.1 cm,腹腔中量積液,最深處9.7 cm。無痛胃鏡提示食道靜脈曲張(輕度)。查體：肝病面容,全身皮膚鞏膜無黃染,肝掌陽性,未見蜘蛛痣。腹膨隆,腹壁靜脈曲張,腹肌緊張,無壓痛、反跳痛。肝臟肋下3 cm觸及,質(zhì)韌,稍有觸痛,脾臟肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陽性。中醫(yī)診斷：鼓脹(肝脾血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)),西醫(yī)診斷：肝硬化腹水,酒精性肝硬化失代償期,肝硬化伴食管胃底靜脈曲張。治法：活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié),清熱解毒,健脾化濕。予以肝硬化1號方加減組方,具體藥物：人參、淫羊藿、當(dāng)歸、柴胡、黃芩、防風(fēng)、刺蒺藜、通草、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲、桃仁、水紅花子各10 g,丹參、郁金、白芍、白術(shù)、藿香、夏枯草、大腹皮、虎杖、茵陳各15 g,黃芪、薏苡仁、澤瀉、茯苓、連翹各20 g,鱉甲、佛手、雞內(nèi)金、龜甲、牡蠣、海藻、昆布、浙貝母、豬苓、金錢草各30 g。4劑,1劑/2 d。同時(shí)靜滴注射用谷胱甘肽1.2 g Qd治療,囑患者禁止飲酒、熬夜,限制鈉攝入。

2021年12月13日二診：神清,精神一般,右脅隱痛減輕,腹部脹滿緩解,下肢輕度水腫,口干,饑不欲食,心煩不寐,大便量少成型,小便正常。舌暗紅,苔少偏干色黃,脈弦細(xì)。肝功能：ALT 12 U/L,AST 36 U/L,GGT 340 U/L,ALP 213 U/L,Alb 35 g/L,Glb 37.9 g/L,A/G 0.92。TBil 22.7 μmol/L,DBil 11.9 μmol/L。腹部彩超提示：腹腔少量積液,最深處2.8 cm。結(jié)合舌脈,患者水濕、瘀熱之邪漸清,而陰不足。治以養(yǎng)陰生津,清心潤燥。原方去茯苓、茵陳、金錢草、連翹,加用生地黃15 g,百合20 g,天冬、南沙參各30 g,養(yǎng)陰潤燥清心,共3劑,1劑/2 d,余治療同前。

2021年12月19日三診：神清,精神可,未訴腹脹,下肢無水腫。飲食可,二便調(diào)。眼干目澀,視物昏花,舌暗,苔白,脈弦細(xì)。復(fù)查腹水彩超示腹腔液性暗區(qū)消失。結(jié)合舌脈提示水濕郁化熱久傷及肝腎之陰。原方改為中成藥杞菊地黃丸,滋養(yǎng)肝腎明目。予帶藥出院,囑堅(jiān)持服用,避風(fēng)寒,暢情志,慎起居,1個(gè)月后復(fù)查肝功能、腹部彩超等,不適隨診。

按語：《內(nèi)經(jīng)》云：“諸病有聲,鼓之如鼓,皆屬于熱”?；颊唢嬍呈б?嗜酒辛辣,致濕熱內(nèi)生,蘊(yùn)久化熱,濕熱互結(jié),脾喜燥惡濕,脾胃濕熱,可見納差、厭油; 濕熱蘊(yùn)脾,脾失健運(yùn),水濕不化,水濁停聚,故腹脹。正如《蘭室秘藏·中滿腹脹論》所說：“皆由脾胃之氣虛弱,不能運(yùn)化精微而制水谷,聚而不散而成脹滿”。濕阻氣機(jī),肝失疏泄調(diào)達(dá),肝絡(luò)痹阻,故見脅痛、腰背部疼痛;同時(shí),由氣及血,氣滯血瘀,瘀血及痰濕膠結(jié)停著,積久不散,則漸成癥塊。濕熱下注,腎與膀胱氣化不利,故下肢水腫。結(jié)合舌脈,辨證為肝脾血瘀,濕熱蘊(yùn)結(jié)之證,劉師以活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié),清熱解毒,健脾化濕為治法,以肝硬化1號方化裁。方中以黃芪、淫羊藿、人參、當(dāng)歸、白芍為君藥,燮理體用,意在補(bǔ)肝氣、助肝陽、養(yǎng)肝陰,恢復(fù)肝之陰陽平衡,使肝發(fā)揮其正常生理功能。柴胡疏散解半表半里之邪,黃芩清瀉肝膽氣分之熱,一散一清,透邪外出,同時(shí)柴胡還有助君藥升舉陽氣;防風(fēng)、刺蒺藜,燮理氣機(jī),以上諸藥共為臣藥。佐以桃仁、丹參、郁金、三棱、莪術(shù)化瘀活血;水紅花子、茜草活血利水;鱉甲、土鱉蟲、龜甲、牡蠣、海藻、昆布、浙貝母、夏枯草、連翹軟堅(jiān)散結(jié)。白術(shù)、藿香、薏苡仁健脾化濕;佛手、雞內(nèi)金扶肝理脾,遵循“肝脾兩臟一體論”為使藥。茵陳、金錢草、虎杖清熱利濕;大腹皮、通草、豬苓、澤瀉、茯苓利水消腫,也為使藥。諸藥共奏疏肝助肝,活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié),清熱解毒,健脾化濕之效,遵循“土疏泄,蒼氣達(dá),陽和步化,陰氣乃隨,生氣淳化,萬物以榮……”和“木德周行,陽舒陰布,五化宣平,其氣端,其性隨,其用曲直,其化生榮……”之治肝之理。