李紫明 張赤志,2,3,4 李曉東,2,3,4 吳輝坤,2,3,4△ 李 君

1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院 (湖北 武漢, 430061) 2.湖北省中醫(yī)院肝病科、中醫(yī)肝腎研究及應用湖北省重點實驗室 3.湖北省中醫(yī)藥研究院 4.湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

隨著生活水平的日益提高,肥胖導致的代謝性疾病日趨嚴重,肥胖型脂肪性肝病患者逐年增加[1]。中醫(yī)學從整體角度認識肥胖患者的病因病機,調節(jié)機體代謝功能,樞轉周身氣機,促使膏濁肥脂運化,達到中正平和。張赤志教授為湖北中醫(yī)名師、第一批全國名老中醫(yī)藥學術經驗繼承人、國家名老中醫(yī)藥專家學術經驗師承指導老師、全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目專家,從事中醫(yī)臨床肝膽病研究50余載,筆者侍診其旁,張教授傳道授業(yè)解惑,臨證每遇肥胖型脂肪性肝病患者,皆從氣郁、痰瘀、本虛3個維度處方,并取得良好療效,今筆者將其經驗歸納總結,以饗同道。

1 辨治經驗

張教授博采眾家之長,從氣郁、痰瘀、本虛3個維度為切入點論治肥胖型脂肪性肝病,氣郁可致痰瘀,痰瘀反壅氣機,本虛貫穿始終,氣郁為發(fā)病前提,痰瘀為核心病機要素,本虛為治療根本,三位一體,整體把握,靈活施治,促使療效最大化。

1.1 樞轉氣機,和暢為度 人無氣機則不立,張教授強調陰陽二氣相交合皆為氣樞機,正如《內經》言：“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?！?。氣機升降出入樞轉,則周身和暢;樞機調暢,則臟腑經絡通達,氣機不轉、樞機不利是肥胖型脂肪性肝病的主要原因。張教授認為肝居右,從左升,肺居左,從右降,龍虎回環(huán),肝隨脾升,膽隨胃降,下焦元腎秉肝木之氣升而升,上焦君火承肺金之氣降而降,一氣周流,臟腑得安,脾胃斡旋中焦,為氣機流轉之樞,余旁4臟氣機皆可助脾胃升降。張教授常言“百病皆生于氣”,一氣貫通則無疾矣?！夺t(yī)旨緒余·論五郁》記載：“夫五臟一有不平則郁”。肝主疏泄,暢達氣機;明代趙獻可言：“凡郁皆肝病也”,木疏郁自解;清代葉天士曾言：“郁不離肝”、“郁從肝論”,肝癖致病首在氣郁。張教授認為脾胃為氣機之本,肝主疏泄,調暢氣機,為氣機之激發(fā),最易郁拂,肝氣郁結為肥胖型脂肪性肝病發(fā)生的首要前提。

張教授提出該病其本在肝,脂肪之形成不離口腹之欲,即脾胃運化,從字面意思而解脂肪肝其關鍵在肝脾二臟。病初起在于中焦轉樞失司、濕濁不運,累積日久,成痰成脂,妨礙肝氣疏達,正如《血證論·臟腑病機論》記載：“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”。張教授認為“木郁達之”,肝脾同升,撥動肝臟氣機則脾氣得運,“土得木而達”,肝郁克土,疏肝調氣可解;脾虛肝乘、腎侮,其治在脾,脾氣治則肝木、腎水得安,水、氣皆歸正化。張教授在治療過程中尤重脾胃,強調脾胃為中樞之主,氣機樞轉之核心。脾主升清,脾氣健則肝氣疏;脾屬土,腎屬水,培土以制水,則腎氣正,津液得化;脾生氣,肺主氣,通調三焦氣機,氣行則水行,精微盡歸其去處,人則平和無恙,正如《名醫(yī)方論》所言：“肝為木氣,全賴土以滋培,水以灌溉。若中氣虛,則九地不升,而木因之郁”。張教授認為治郁不在行氣,行氣則易耗氣,調氣旨在撥動氣機,羽翼輕清之藥,則臟腑安和、人體舒暢,痰濕肥脂于三焦氣機循環(huán)之中周流而化。

1.2 化痰逐瘀,邪無所依 肥胖型脂肪性肝病患者肝氣郁階段病在功能,氣郁之漸即是痰瘀,屬器質之變。張教授認為肥之名由來久矣,其為人體之大用,適度之肥可抵御邪之所侵,肥之致病多為壅滯之邪,非養(yǎng)人而害人。如《素問》言：“華食而脂肥,故邪不能傷其形體”、“甘肥貴人,則高梁之疾也”。肝氣郁結易致氣機不暢、三焦不通、水氣郁阻,水氣游溢,泛濕于肌膚腠理之間,濕聚成水,水積成飲,飲凝成痰,亦應“肥白人多痰濕”之說。三焦氣機壅滯,生濕煉痰,痰濕膏濁生,積聚于肝,肥而肝癖,痰濕為肥人脂肪肝發(fā)生的病理因素。《內經》記載：“肥者令人內熱,甘者令人中滿”。痰濕于內,郁而化熱,痰熱互結成邪,反壅氣機,痰熱、氣郁互為因果。津血同源,異常之津血便是痰瘀,痰阻氣機,郁而化熱,停而生瘀,痰瘀互結,相兼為病,正如朱震亨在《丹溪心法》中記載：“痰挾瘀血,遂成窠囊”。

張教授認為氣機郁滯導致水谷精微代謝異常形成病理產物痰濕,痰濕壅滯極易化熱生瘀,進而造成痰、瘀、熱3者相兼互結,痰濕為核心病理產物,屬氣分之變,痰濕壅則生熱;瘀滯為血分之病,氣分之邪易傳血分即氣滯而致血瘀。張教授論治痰濕致病時提出“壅濕可羽輕藥,滯痰尤需重逐”,旨在辨證準確,抓住主要矛盾,對證施治。《溫熱論》記載：“滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣”。張教授認為無形之熱依附于有形之痰濕,應以治痰濕為本,濕祛熱自除,熱盛者少佐清熱之品以輕清,同時強調尚需在除濕藥中加入芳香醒脾之藥,以求芳香走串之性化散凝滯之濕。張教授認為痰濕遷延不化,久病必瘀,脾為生痰之源,肺為儲痰之器,應以理氣健脾、化痰行氣為治療大法,以杜絕痰濕之來源,脾胃健運則氣血有源,痰濕盡除則氣暢血行。脂肪性肝病患者痰濕濁邪遷延不祛,久必及絡,宜在祛濕化痰之藥中加入通絡化瘀散結之品。痰濕為病邪之本,血瘀為肝郁之標,在氣之痰濕盡除,則在血之瘀自消。

1.3 時時顧正,虛為其本 張教授提出肥胖之人其本為虛,臟腑健運,精微得化,何來膏濁肥脂?臟腑升降出入轉樞水谷精微,使之發(fā)揮正常生理功能;臟腑虧虛、運化不利則水谷精微壅滯停留而成痰濕;脾不散精,腎不涵木溫土,病理產物阻于肝,則成肝癖。張教授認為脾胃運化正常,輸布、固攝精微,勿使精微外溢、內余,則膏肥積之無源,氣機暢通,肝木調達無礙,正如張志聰在《靈樞集注》中記載：“中焦之氣,蒸津化液,其精微溢于外則皮肉膏肥,余于內則膏肓豐滿”。脾胃運化功能失調,精微留滯而成氣郁、痰瘀,邪實反壅氣機,耗氣傷氣而致虛,此為由實致虛之因也;病程日久,遷延不愈,初病在氣,久病入血,氣行則血行,氣虛無力推動氣的運行而致氣郁、痰瘀,此為由虛致實之故也,正如《素問》記載：“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經絡失疏,故不通”。實可致虛,虛可成實,虛虛實實,互為因果。

張教授認為肥胖型脂肪肝患者本虛標實,正虛為本,責之于肝脾腎3臟,虛病夾實,補瀉之均衡尤難把握,上工治未病,虛病傳變當先實其所傳之臟腑,正如《素問》曰：“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝,氣舍于其所生……肝受氣于心,傳之于脾”?！督饏T要略》曰：“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。肝木之病,受氣于腎,傳之于脾,當脾腎同治,脾虛不運化,生痰不燥濕,聚水不輸布,腎虛不行水,則水濕泛濫,隨氣行于肝而同疏,肝柔喜疏惡郁,凝痰濕聚于肝,治宜補腎健脾,壯先天而實后天。肝郁脾虛則痰濕生成,宜疏肝健脾,痰濕之邪屬陰,最易傷陽氣,腎為水臟,主氣生陽,日久則致脾腎陽虛,此為虛寒肥胖,雖痰濕郁而化熱,但其本陽虛,無以溫陽化氣行水而致痰濕壅滯,其人多見寒熱錯雜、外熱里寒,治宜培土制水溫腎,化濕通陽利小便,氣得溫則行,瘀得陽則化。肥胖之人切忌妄用攻伐之藥,應緩攻徐圖,做到祛邪不傷正,時刻注重脾胃,兼顧肝腎,顧護正氣。

2 經典方藥

張教授善用經方,活用時方,凡肥胖型脂肪肝患者皆從氣郁、痰瘀、本虛3個維度綜合處方。以痰濕為治療核心,痰濕為氣郁之漸、瘀滯之先,治以半夏瀉心湯合枳術丸加減,治邪亦扶正,謹守病機,臨證治之。半夏瀉心湯出自《傷寒論》,臨床常用來治療寒熱錯雜之痞證,張教授認為此方調和肝脾、消痞散結、升降復原,此方調中焦氣機以運四旁臟腑,恢復氣機之周流,脂肪性肝病產生的關鍵在肝脾二臟,此方調和肝脾,恰是正治。臨床所遇患者多為寒熱錯雜之證,在應用時應重點把握其辛開苦降、寒熱并用的組方思想,切忌拘泥一方而不變。張教授認為半夏瀉心湯所治與肥胖型脂肪性肝病患者的核心病機相同,病治相合,執(zhí)此方治之多獲良效。現(xiàn)代藥理學研究證明半夏瀉心湯加減可以調節(jié)脂肪細胞因子、炎癥因子,減輕臨床癥狀和肝臟脂肪含量,有較好的臨床療效和安全性[2]。張教授認為痰濕郁結為肥胖型脂肪性肝病患者的病理核心,半夏瀉心湯輕羽主調氣以運濁,合以枳術丸重逐化痰以消脂。枳術丸源于《金匱要略》的枳術湯。朱丹溪在《丹溪心法》中記載“凡飲食不節(jié),脾胃受傷,不能遞送,宜枳術丸”,其主以疏肝健脾、消食化積散痞。張教授認為其補脾健脾亦散痞,化積消痰且助氣,能有效治療脂肪性肝病,與其抗炎、抗氧化作用有關[3]。

張教授治療肥胖型脂肪性肝病以半夏瀉心湯合枳術丸加減,自擬處方核心藥物為法半夏、黃連、干姜、茯苓、炒白術、炒枳實、荷葉。法半夏燥濕化痰散結、降逆止嘔,茯苓淡滲、其性上行,二藥相伍,一則化痰滲濕,二則升降氣機,扶正祛邪;干姜辛溫振脾陽以升清氣,黃連苦寒燥濕以瀉胃中濁熱,寒熱互制,升降相隨,常用干姜3 g,黃連5 g,顧護脾胃,以量小取性而調衡;炒白術燥濕健脾益氣、主守中焦,炒枳實消積化痰散痞、主消主行,二藥合用,行守相合,消補并用;荷葉化濕和胃,升清氣,調血脂,減肥,抑制脂肪肝[4]。此合方旨在治痰調氣扶正,痰氣自調,瘀滯可消。稍佐活血化瘀之品,兼顧氣郁、痰瘀、本虛3個治療維度,在此合方基礎上據癥加減,若痰濕致瘀、舌暗絡紫者,加郁金、丹參、當歸、川芎等行氣活血補血;若納呆倦怠、精神不振者,加黨參、木香等健脾益氣;若口中痰多、時有吐涎痰者,加陳皮、旋復花、白芥子等理氣化痰;若痰濕較重、舌苔白膩者,加廣藿香、砂仁、白豆蔻等醒脾化濕;若痰濕郁而化熱、舌苔黃膩者,加竹茹、瓜蔞、煅瓦楞子等清熱化痰;若口干燥熱、舌紅苔黃者,加白花蛇舌草、連翹等清熱解毒;若肝郁氣滯、情緒不舒者,加柴胡、橘葉等疏肝理氣;若脾腎陽虛、腸道功能異常者,加鹿角霜、附子、桂枝等溫陽化氣;若肝區(qū)不適、疼痛者,加生白芍、甘草等柔肝止痛;若睡眠不佳、失眠、易早醒者,加酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)心安神。張教授認為中醫(yī)臨證,法無定法,方無定方,藥有加減,以方能盡其用、藥能達其效為度。

3 驗案舉隅

患者,女,71歲,2021年12月22日初診,發(fā)現(xiàn)脂肪肝1月余,刻下癥見：神倦疲乏,肝區(qū)不適,脘腹痞滿,失眠,易早醒,二便尚可,舌淡紅,苔白膩,脈滑細。自述查肝功能正常,2021年11月30日,肝臟彩超提示肝實質回聲細密增強,肝臟大小正常。辨為痰濕蘊結證,治以健脾化痰,方用半夏瀉心湯合枳術丸加減。方藥如下：煅瓦楞子、白花蛇舌草、生白芍、酸棗仁各30 g,炒枳實20 g,茯苓、白芨各15 g,法半夏、炒白術、生甘草各10 g,黃連5 g,干姜3 g。14劑,1劑/d,水煎服。二診：服上方后患者訴肝區(qū)不適緩解,乏力、痞滿減輕,睡眠質量好轉,查舌淡紅,苔微膩,脈沉細。諸癥好轉,效不更方,守上方14劑。三診：患者訴胃脘部不適,查舌偏暗,苔膩,脈細。去白芍、酸棗仁,加炒二芽20 g,7劑,1劑/d,水煎服。四診：訴胃脘部不適減輕,食欲正常,查舌淡紅,苔薄白,脈細。守上方加厚樸10 g,14劑,1劑/d,水煎服。五診：訴諸癥不顯,自覺無明顯不適,查舌淡紅,苔薄白,脈細。繼續(xù)鞏固治療,上方去厚樸加白芍30 g,14劑,1劑/d,水煎服。六診：患者精神愉悅,無不適,復查結果正常。囑適當運動,清淡飲食,不適隨診。

按：中醫(yī)學將肥胖型脂肪性肝病歸為“肝癖”、“脂濁”、“脅痛”等范疇,肥氣之本質為水谷精微代謝之病理產物,以痰濕之邪為主,痰濕郁阻氣機,壅滯肝臟,即成肝癖?，F(xiàn)代醫(yī)學證明肥胖者體內脂肪積聚過多,導致肝細胞內脂肪過度沉積,肝臟發(fā)生彌漫性脂肪浸潤,形成脂肪肝[5],與中醫(yī)認識膏濁肥脂沉積肝臟不謀而合?；颊唧w態(tài)稍胖,脂肪肝遷延日久,應緩緩圖之。脾胃失運,氣機壅滯,則致脘腹痞滿;舌苔白膩,痰濕之邪甚重,蘊結中焦,水谷精微化生乏源,不能充養(yǎng)四肢肌腠,脾主升清,輕清之氣不能上榮,則見神倦疲乏;肝主疏泄,為氣機之樞紐,痰濕濁邪郁積肝臟,則致肝區(qū)不適,常久即成脂肪肝;肝臟受邪,魂不入肝,則睡眠淺短易醒。綜其根本,痰濕為源,張教授以半夏瀉心湯合枳術丸加減治之。首診重在健脾化痰散結,痰濕祛則氣機暢達,三焦水道通調,人即安和,加白芍、酸棗仁斂肝養(yǎng)心安神以治失眠;三診胃脘不適,以炒二芽健脾消食和胃;四診胃脘不適減輕,加厚樸燥濕消痰、下氣除滿;五診諸證不顯,去厚樸,加白芍斂肝養(yǎng)肝,鞏固療效。脂肪性肝病之治療需要患者管住嘴、邁開腿,飲食清淡,適當運動,執(zhí)此方可見效收工。

4 小結

張教授認為古之醫(yī)者,察形體之肥瘦、氣血之盛衰,而知精神之況,以測疾病之緩急,今時之人,飲食自倍,體肥誘疾而不知,唯釀大禍,方知晚矣,豈不有“渴而穿井,斗而鑄錐”之嫌。中醫(yī)治療肥胖型脂肪性肝病思路靈活,辨治全面。張教授尊古不泥古,精中通西,注重肥胖型脂肪性肝病患者的健康管理,從氣郁、痰瘀、本虛3個角度臨證處方,同時注重患者的飲食、運動,提出中藥調理人體臟腑升降出入,飲食有節(jié)則痰瘀生而無源,適度運動則既成之痰瘀化而有途徑,重點強調減肥消脂需醫(yī)患共同努力,醫(yī)生制定方案,患者遵醫(yī)囑執(zhí)行,以提高肥胖型脂肪性肝病患者治療的整體認識,更好的指導臨床實踐。