符偉軍 趙健 宋勇 杜青山 劉侃 孫圣坤 朱捷 張旭

自從1999 年全球首例機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP）成功完成以來，該術式在局限性前列腺癌中的應用呈指數(shù)式上漲[1]。2016 年新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南問世，RARP 作為前列腺癌的微創(chuàng)手術方式得到廣泛認可[2]。雖然RARP 手術量逐年增長，但相關的手術并發(fā)癥和事故訴訟也越來越多，使得學者們意識到該術式的教學培訓沒有跟上手術本身發(fā)展的步伐。RARP 占據(jù)泌尿外科機器人手術量一半以上，具有手術步驟煩瑣、學習曲線長、并發(fā)癥多、技術要求高的特點。尤其是特殊類型前列腺癌處理難度大，比如前列腺剜除術后、新輔助治療后、大體積前列腺、既往腹部手術史、前列腺肉瘤、前列腺中葉大、粒子植入術后、局部晚期（T3～4）、筋膜內(nèi)、筋膜間的RARP 等各有其手術特點和技術難點，亟須一種新型的教學培訓模式，提高培訓人員對不同類型RARP 操作的熟練度和手術安全性[3]。

1 培訓概況

1.1 培訓條件

2006 年解放軍總醫(yī)院引進國內(nèi)首臺daVinci 機器人手術系統(tǒng)，2007 年在國內(nèi)最早開展RARP，2010 年泌尿外科成為華北地區(qū)泌尿外科培訓中心，目前科室有3 臺機器人手術系統(tǒng)和模擬訓練器，一直承擔全國機器人手術臨床培訓和教學工作，并且來院就診的前列腺癌患者數(shù)量多，具有豐富的經(jīng)驗和良好的傳承，能為培訓人員提供良好的培訓條件。

1.2 培訓目的

階梯式培訓的目的是使培訓人員了解機器人手術系統(tǒng)的基本知識，學會機器人手術操作的基本技巧，熟悉機器人手術系統(tǒng)的日常維護保養(yǎng)。掌握不同類型RARP的處理方法，提高培訓人員使用機器人手術系統(tǒng)的安全性和操作的熟練度，縮短學習曲線，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而達到滿意的治療效果。

2 培訓方法

2.1 常規(guī)RARP 規(guī)范化手術視頻教學培訓

一方面，通過專家講座和視頻課程結合的方式，給培訓人員講解機器人手術系統(tǒng)的構成、工作原理、故障排除和維護保養(yǎng)等基礎知識。然后向培訓人員介紹常用配套機器人手術器械的名稱、用途、使用方法、操作技巧、操作規(guī)范等進階知識，最后組織理論考核。

另一方面，應用本團隊制作并由人民衛(wèi)生出版社發(fā)行的《泌尿外科微創(chuàng)手術系列》視頻[4]，對常規(guī)RARP 的規(guī)范化手術步驟和注意事項進行講解。對于常規(guī)RARP 遵循以下手術步驟：（1）分離Retzius 間隙。（2）清理前列腺表面脂肪，切開盆內(nèi)筋膜。（3）縫扎背深血管復合體（dorsal vascular complex，DVC）。（4）橫斷膀胱頸。（5）分離輸精管及精囊。（6）切開Denonvillier 筋膜游離前列腺背側。（7）分離前列腺側蒂，結扎保留前列腺兩側神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB）至前列腺尖部。（8）分離前列腺尖部，橫斷DVC 和尿道。（9）縫合尿道與膀胱頸。（10）盆腔淋巴結清掃。通過手術視頻學習，使培訓人員熟悉常規(guī)RARP 手術的解剖標志，掌握關鍵手術步驟，規(guī)范操作手法，為臨床手術打下基礎。

2.2 特殊類型RARP 的處理方法培訓

特殊類型前列腺癌RARP 的培訓在遵循上述規(guī)范化手術步驟的同時需要兼顧不同類型前列腺癌的特點。以大體積前列腺RARP 為例，大體積前列腺癌具有以下6個特點：（1）前列腺體積大，血供豐富，術中出血量多。（2）盆腔空間小，顯露切除較困難。（3）手術視野差，增加切緣陽性風險。（4）膀胱頸和前列腺交界分辨困難，易造成膀胱頸開口過大。（5）膀胱頸開口過大，導致輸尿管口到膀胱頸距離短，易損傷輸尿管。（6）膀胱尿道吻合張力大。針對上述特點，相應的處理方法是：（1）確切縫扎DVC，術中細致分離，及時充分止血。（2）可先部分離斷兩側蒂，增大前列腺活動度，顯露Denonvillier 筋膜。（3）借助機器人高清放大視野仔細辨認解剖標志，必要時減少尿道保留長度。（4）膀胱頸正中入路顯露，打開膀胱后盡量保留黏膜，頸部切開過大時需要做重建。（5）仔細辨認輸尿管口，明確開口位置。（6）重建尿道后括約肌群，倒刺線減張縫合，逐步收線均勻分配張力。本團隊在綜合歷年RARP 培訓經(jīng)驗的基礎上總結出了10 種特殊類型前列腺癌各自的特點以及手術中的細節(jié)和注意事項并制作成視頻教材，在培訓過程中會帶領培訓人員逐個學習和領會。

2.3 daVinci 模擬器訓練

機器人手術系統(tǒng)模擬器是實現(xiàn)理論到實踐轉化的良好平臺。除了常規(guī)的鏡頭保持、縫線套圈、電凝止血以外，針對不同類型RARP 重點進行以下訓練內(nèi)容：控制臺操作；手眼協(xié)同；組織分離、鉗夾、切割；縫合打結；管腔吻合。尤其是在管腔吻合時，記錄手術時間、機械臂離開視野次數(shù)、機械臂碰撞次數(shù)、機械臂運動距離并打分。

2.4 動物手術練習

動物手術是臨床手術操作前最好的“熱身”方法，為培訓人員提供實驗用巴馬小型豬進行手術訓練。動物手術訓練的內(nèi)容包括：術前準備、麻醉、體位擺放、Trocar 布局、氣腹建立、解剖標志辨認、盆腔淋巴結清掃、前列腺及精囊切除、膀胱頸尿道吻合等。指導教師要對每位培訓者的操作進行打分和評價，考試合格者方可進入下一步的訓練項目。

2.5 臨床手術培訓

首先培訓人員作為床旁助手配合主刀醫(yī)師完成常規(guī)RARP，通過一定手術量的配合，進一步了解主刀醫(yī)師的手術思路，掌握真實環(huán)境下機器人的操作使用方法，鍛煉臨床應變能力，為獨立手術做好準備。最后培訓人員在指導教師的監(jiān)督和協(xié)助下完成操作臺實際操作。

3 培訓效果

通過RARP 階梯式培訓，培訓人員了解和操作機器人手術系統(tǒng)的能力都有了明顯提高。首先，通過常規(guī)RARP 規(guī)范化手術視頻教學，培訓人員明確了常規(guī)RARP 手術的解剖標志，熟悉了機器人手術系統(tǒng)操作臺按鍵分布和基本操控手法，掌握了常規(guī)RARP 手術的規(guī)范化操作步驟。其次，通過特殊類型RARP 的處理方法教學，培訓人員了解到10 種特殊類型前列腺癌的不同特點及相應的手術策略，開闊了眼界。之后，通過daVinci 模擬器教學，培訓人員熟悉了鏡頭和離合的配合，持針練習、機械臂控制、組織分離和縫合練習的技巧都有明顯提升，管腔吻合時間縮短，機械臂離開視野次數(shù)、機械臂碰撞次數(shù)都有所減少。通過動物手術練習教學，培訓人員能更好地體驗機器人手術系統(tǒng)在真實組織上的操作感覺。通過臨床手術教學，培訓人員能有更加真實的體驗，充分熟悉正規(guī)的機器人手術操作規(guī)范，增強自信心，為今后的獨立操作機器人奠定良好的基礎。

4 討論

“永遠不要在患者身上做第一臺手術”是外科手術培訓的基本原則。從經(jīng)濟角度考慮，daVinci 機器人手術設備價格昂貴，如果因操作不規(guī)范導致機器損壞，維修保養(yǎng)費用極高。從手術角度考慮，不同類型RARP 需要注意的細節(jié)多，手術難度大，對醫(yī)生的技術及經(jīng)驗要求高；從患者角度考慮，未經(jīng)規(guī)范化培訓的醫(yī)生，尤其是對特殊類型前列腺癌了解較少的醫(yī)生操作手術，并發(fā)癥多，后果不堪設想。因此，階梯式規(guī)范化培訓對于初學者來說至關重要[5-7]。

國外在機器人手術培訓課程方面起步較早，他們的課程主要分為網(wǎng)絡培訓和現(xiàn)場培訓。網(wǎng)絡培訓比較有影響力的是daVinci 技術訓練路徑（daVinci technology training pathway）和機器人培訓標準（fundamentals of robotic surgery，F(xiàn)RS）。daVinci 技術訓練路徑是由直覺外科公司設計的網(wǎng)絡教學課程，教授的內(nèi)容為：達芬奇手術系統(tǒng)介紹、達芬奇技術訓練、初始案例的系列計劃、后續(xù)技巧訓練[8]。FRS 是一門資質認證課程，它主要分為四個部分：外科機器人系統(tǒng)介紹、機器人手術系統(tǒng)教學指導、精神運動技能課程、團隊訓練和溝通技巧[9]。網(wǎng)絡培訓的優(yōu)點在于可以自由安排時間，自主把握學習進度，缺點是缺少導師當面輔導?，F(xiàn)場培訓比較有影響力的是機器人輔助手術基本技能培訓項目（fundamental skills of robot-assisted surgery，F(xiàn)SRS），它是由紐約羅斯韋爾帕克癌癥中心舉辦的，提供了初級、中級和高級機器人技能培訓認證，為期2 天～3 周[10]。現(xiàn)場培訓的優(yōu)點在于可以同導師現(xiàn)場互動，缺點是常常遇到時間沖突。

就具體的RARP 培訓計劃而言，在國外歐洲泌尿外科協(xié)會制定了為期12 周的訓練課程，包括網(wǎng)上學習、虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）模擬器練習、動物手術、尸體手術、導師監(jiān)督下的模塊化訓練[11]。國內(nèi)基于本院多年教學培訓經(jīng)驗，建立了五步法階梯式RARP 培訓計劃，將常規(guī)RARP 的手術步驟細化，將特殊類型RARP的特點和處理方式條目化，并把這些細節(jié)的教學融入階梯式培訓的每一步中。培訓者通過常規(guī)RARP 的培訓夯實基礎，通過特殊類型RARP 的培訓開拓視野、理清思路，這樣雙管齊下才能保證培訓質量。另外，通過特殊類型RARP 高難度的培訓能更好地鍛煉一名外科醫(yī)生的細節(jié)觀察能力、分析思考能力、決策判斷能力和手術操作能力。

在培訓過程注意到模擬器訓練能很好地提高學習效果。國內(nèi)也有學者發(fā)現(xiàn)VR 訓練器可顯著提升醫(yī)生及醫(yī)學生的腹腔鏡手術操作水平，培訓教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術訓練及箱式訓練[12-13]。目前市面上主要有4 種VR 模擬器[14]：機器人手術系統(tǒng)（RoSS，美國）、達芬奇訓練器（dV-Trainer，美國）、達芬奇技能模擬器（dVSS，美國）、機器人導師（RobotiX Mentor，美國）。對于初學者來說，傳統(tǒng)的教學方式培訓時間短，上臺機會少，實踐次數(shù)有限，難以熟練掌握機器人手術技巧。而模擬器訓練給他們提供了很好的解決辦法，學員通過大量的模擬器訓練，既避免了醫(yī)療資源浪費，又能在有限的時間內(nèi)快速掌握機器人手術技巧[15]。

隨著國內(nèi)機器人外科的迅猛發(fā)展，RARP 手術量日益增長，但是對于不同類型的RARP 開展針對性的培訓卻未引起國內(nèi)專家學者的重視，以至于目前國內(nèi)既沒有規(guī)范的培訓體系，也沒有統(tǒng)一的培訓標準[16]。在未來的“機器人時代”，不僅僅是術者個人培訓，包括助手、護士在內(nèi)的團隊培訓將會變得尤為重要。借鑒國外培訓的經(jīng)驗，建立符合中國國情的不同類型RARP 培訓和評價體系將是醫(yī)學界和教育界今后的一項重大任務。