楊偉　葛同軍

【摘要】? ?美西律作為常用的抗心律失常藥物之一，用于QT間期延長(zhǎng)的室性心律失常的治療。本文報(bào)道1例高齡不穩(wěn)定心絞痛患者，心電圖顯示：頻發(fā)室性早搏（QT間期延長(zhǎng)），加用小劑量美西律（2次/d，100 mg/次，口服），1 d后即出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯。因此，對(duì)于老年患者，特別是高齡患者，如出現(xiàn)心律失常，要認(rèn)真權(quán)衡該不該應(yīng)用美西律，是否可用穩(wěn)心顆粒、美托洛爾等其他抗心律失常藥物代替。如果應(yīng)用美西律，即使從小劑量開(kāi)始，用藥過(guò)程中也應(yīng)密切觀察心率和心電圖，以免意外發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? QT間期延長(zhǎng)； 室性傳導(dǎo)阻滯； 美西律； 左束支傳導(dǎo)阻滯；β受體阻滯劑；美托洛爾

中圖分類號(hào)：R541.7? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）17-0133-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.044

隨著人口老齡化的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┌l(fā)病率日益增加，心律失常的發(fā)病率亦逐年增高。美西律是治療室性心律失常的常用藥，但劑量過(guò)大或過(guò)長(zhǎng)時(shí)間大量服用，可影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，較常見(jiàn)的有房室延長(zhǎng)或傳導(dǎo)阻滯[1]，常規(guī)治療量偶可引起竇房結(jié)功能抑制、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯[2]。本文報(bào)道1例小劑量美西律致左束支傳導(dǎo)阻滯。

1? ? 病例資料

患者，女，82歲，因反復(fù)發(fā)作性胸悶、胸痛10余年，加重伴心慌1 d于2021年2月28日入院?；颊?0余年前開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、胸痛，一般在上樓或快步行走時(shí)出現(xiàn)，休息10 min左右或舌下含化硝酸甘油3～5 min可緩解。當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)咽痛、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹瀉，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)四肢麻木無(wú)力。就診于曲阜市人民醫(yī)院，經(jīng)檢查肌鈣蛋白、N-末端利鈉肽、心肌酶、血脂、血糖、心電圖、冠脈CTA等，診斷為“冠心病、心絞痛”。其后長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯膠囊等藥物治療，平時(shí)病情基本穩(wěn)定，僅偶爾勞累時(shí)出現(xiàn)胸悶、胸痛，舌下含化硝酸甘油或速效救心丸很快緩解。本次入院1 d前因勞累再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴心慌，呈持續(xù)性，休息后不能緩解，舌下含化硝酸甘油、速效救心丸效果差，遂來(lái)院就診，門診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入院?；颊呓? d來(lái)，精神差，食欲差，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史10余年，收縮壓最高達(dá)160 mm Hg，平時(shí)口服氨氯地平片等藥物治療，血壓控制可。否認(rèn)2 型糖尿病病史。無(wú)吸煙飲酒史。入院時(shí)查體：體溫36.4 ℃，呼吸18次/min，脈搏73次/min，血壓 165/93 mm Hg。意識(shí)清晰，精神差，語(yǔ)言流利，高級(jí)皮質(zhì)功能檢查正常。頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm大小，對(duì)光反射靈敏，雙眼球運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫、黃染、充血。雙側(cè)面紋對(duì)稱，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗感。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線上，心率78 次/min，心律不齊，可聞及早搏，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩痛。四肢肌力、肌張力均正常。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查，心電圖示：竇性心律，室性早搏，偶呈短陣室速，左室面高電壓，ST-T改變（圖1）。遂急查肌鈣蛋白、N-末端利鈉肽、心肌酶等，結(jié)果回示：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）10.88μg/L（參考范圍0～100μg/L） ，N-末端利鈉肽（NT- proBNP）1 297.68 ng/L（參考范圍<1 800 ng/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.88μg/L（參考范圍<5 μg/L），均在正常范圍。心臟彩超示：升主動(dòng)脈內(nèi)徑（AAO）：30 mm，左房?jī)?nèi)徑（LA）：31 mm，右室內(nèi)徑（RV）：22 mm，室間隔厚度（IVS）：6 mm，左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）：55 mm，左室后壁厚度（LVPW）：6 mm，右室橫徑（RA）：32 mm，主肺動(dòng)脈（MPA）：20 mm，各瓣口最大血流速度：AV 101 cm/s，MVE 63 cm/s，MVA 94 cm/s。左室收縮功能測(cè)值（用M型Tcich方法）：SV 55 mL，EF 67%，F(xiàn)S 35%。組織多普勒測(cè)量：二尖瓣環(huán)（間隔側(cè)）運(yùn)動(dòng)速度，E波

2? ? 討論

隨著人民生活水平的不斷提高，人口老齡化的發(fā)展，高血壓、高脂血癥、糖尿病發(fā)病率明顯提高，由此導(dǎo)致的冠心病發(fā)病率亦日益增加。心律失常是冠心病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致的心肌缺血或梗死后的瘢痕組織誘發(fā)。伴隨著冠心病發(fā)病率的逐年增高，心律失常的發(fā)病率亦明顯增加[3-4]。頻發(fā)室性早搏作為冠心病常見(jiàn)的心律失常類型，是指室性早搏次數(shù)≥5次/min。由于心臟跳動(dòng)的節(jié)律紊亂，常引起心慌、胸悶等臨床癥狀，若疾病未及時(shí)控制，甚至可誘發(fā)心力衰竭等，危及患者生命[5]。冠心病出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏治療以擴(kuò)冠、改善心肌缺血、改善心肌代謝、穩(wěn)定保護(hù)心肌細(xì)胞等為主，同時(shí)可加用抗心律失常藥物。

該患者因反復(fù)發(fā)作性胸悶、胸痛10余年，加重伴心慌1 d入院。入院時(shí)心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室早，ST-T改變，有廣泛心肌缺血表現(xiàn)。故給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、降壓、擴(kuò)冠、改善心肌代謝、穩(wěn)定保護(hù)心肌細(xì)胞等治療。因患者心電圖顯示頻發(fā)室早，且QT間期延長(zhǎng)，故于入院第2天加用美西律、穩(wěn)心顆粒、酒石酸美托洛爾抗心律失常治療。服藥第2天，再次復(fù)查心電圖示：室性早搏消失，出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，停用美西律后左束支傳導(dǎo)阻滯消失，故而考慮美西律引起左束支傳導(dǎo)阻滯。停用美西律后，繼續(xù)應(yīng)用穩(wěn)心顆粒、美托洛爾未再出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯?；颊呓?jīng)吸氧、抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、降壓、擴(kuò)冠、改善心肌代謝、穩(wěn)定保護(hù)心肌細(xì)胞及穩(wěn)心顆粒、美托洛爾抗心律失常等治療，可能隨著心肌缺血的改善，頻發(fā)室早、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯消失。

美西律又叫慢心律，屬Ⅰb類抗心律失常藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)及電生理效應(yīng)均與利多卡因相近似，能減低收縮期除極鈉離子內(nèi)流，抑制心肌傳導(dǎo)纖維的自律性，縮短動(dòng)作電位，相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，降低興奮性。治療劑量對(duì)竇房結(jié)、心房及房室結(jié)傳導(dǎo)影響很小。美西律不延長(zhǎng)心室除極和復(fù)極時(shí)程，因此可用于QT間期延長(zhǎng)的室性心律失常治療中，對(duì)室性心律失常的有效率為64.2%。美西律一般維持量每日約400～800 mg，分2～3次服用。諸駿仁等[6]指出美西律抗心律失常最佳療效劑量為400～800 mg/d，超過(guò)800 mg/d，其療效不再提高。Roos等[7]通過(guò)兔及人的試驗(yàn)，認(rèn)為美西律主要電生理作用為抑制“O”相除極最大速率及超射（overshoot），“O”相上升速度減慢及幅度降低，使傳導(dǎo)速度減慢甚至形成阻滯。劑量過(guò)大或過(guò)長(zhǎng)時(shí)間大量服用，可影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。本患者僅口服美西律2次，每次100 mg，即出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，實(shí)屬罕見(jiàn)。究其原因：患者有長(zhǎng)期高血壓病史，可能導(dǎo)致部分心肌細(xì)胞逐漸被纖維組織代替出現(xiàn)纖維化，心室肌細(xì)胞重構(gòu)，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)延緩及收縮功能下降，且患者高齡，對(duì)美西律耐受性較差。

美西律作為常用的抗心律失常藥物之一，尤其適用于QT間期延長(zhǎng)的室性早搏。QT間期延長(zhǎng)表示心室除極和復(fù)極（主要是復(fù)極）時(shí)間延緩，會(huì)引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，最后可致室顫，危及生命。QT間期延長(zhǎng)包括先天性QT間期延長(zhǎng)和獲得性QT間期延長(zhǎng)，先天性QT間期延長(zhǎng)包括家族性和散發(fā)性；獲得性QT間期延長(zhǎng)的原因包括電解質(zhì)紊亂、藥物影響、心臟阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔出血和心肌缺血等。對(duì)于獲得性QT間期延長(zhǎng)，主要是針對(duì)誘因治療，如糾正電解質(zhì)異常，停用延長(zhǎng)Q-T間期的藥物，但原來(lái)的基礎(chǔ)疾病和伴隨的功能異常，如冠心病、心肌病、心房纖顫和心力衰竭等未必能得到解決，使治療存在困難。本例患者高齡，有冠心病史多年，入院1 d前因勞累再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴心慌，呈持續(xù)性，休息后不能緩解，舌下含化硝酸甘油、速效救心丸效果差，心電圖顯示QT間期延長(zhǎng)的頻發(fā)室性早搏，考慮患者存在廣泛心肌缺血現(xiàn)象，故治療給予吸氧、擴(kuò)冠、改善心肌缺血、改善心肌代謝、保護(hù)心肌細(xì)胞等為主，同時(shí)加用美西律、穩(wěn)心顆粒、美托洛爾等抗心律失常藥物。然而，患者服小劑量美西律第2天即出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。因?yàn)樽笫鲗?dǎo)阻滯可導(dǎo)致左心室收縮不同步，最終導(dǎo)致心臟擴(kuò)大及心力衰竭，目前在臨床上越來(lái)越受到重視[8]。左束支傳導(dǎo)阻滯常提示心肌有彌散性病變，如果沒(méi)有及時(shí)有效進(jìn)行血運(yùn)重建治療，左束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的心室運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)會(huì)加速心室重構(gòu)過(guò)程，在心肌缺血的基礎(chǔ)上形成惡性循環(huán)，危及患者生命[9]。對(duì)于新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該引起高度重視，因?yàn)槎嗵崾静∏橛羞M(jìn)展。

隨著抗心律失常藥物的不斷進(jìn)展，作為傳統(tǒng)的4類抗快速型心律失常藥物之一的β受體阻滯劑越來(lái)越受到人們的重視。在臨床上，最初β受體阻滯劑是作為抗心絞痛藥物而被研發(fā)，但是在其后的臨床實(shí)踐中，逐漸發(fā)現(xiàn)其具有突出的抗心律失常作用，不但能持續(xù)緩解癥狀，而且可以延長(zhǎng)患者的壽命，改善預(yù)后。β受體阻滯劑的抗心律失常作用主要是由其電生理效應(yīng)所決定，主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制兒茶酚胺與β受體結(jié)合，降低交感神經(jīng)興奮性，從而抑制竇房結(jié)細(xì)胞和其他異位起搏細(xì)胞的自律性，減慢竇房結(jié)的傳導(dǎo)，并最終減慢心率。酒石酸美托洛爾等親脂性β受體阻滯劑還能有效地通過(guò)血腦脊液屏障，進(jìn)入并抑制交感中樞，起到中樞性抗心律失常作用。同時(shí)，β受體阻滯劑又兼具抗心肌缺血、改善心臟功能和左心室結(jié)構(gòu)、降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性、抗高血壓、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及應(yīng)激等作用，是一種“標(biāo)本兼治”的抗心律失常藥物。β受體阻滯劑適用范圍較廣泛，對(duì)于各類由于交感神經(jīng)興奮性增高引起的快速型心律失常均有較好的療效。此外，β受體阻滯劑也適用于QT間期延長(zhǎng)。近年來(lái)的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，β受體阻滯劑對(duì)于中國(guó)人群的抗心律失常作用確切，且人群耐受良好[10]。本例患者在入院第2天同時(shí)加用酒石酸美托洛爾，2次/d，6.25 mg/次，口服；穩(wěn)心顆粒，3次/d，5 g/次，口服?？赡苁莾伤幉粌H能有效緩解癥狀，而且能進(jìn)一步糾正病因，從而到達(dá)“標(biāo)本兼治”的作用。

由于抗心律失常藥物不僅有不同程度的促心律失常作用，且有一定的不良反應(yīng)，因此對(duì)于室性心律失?；颊咴跊Q定應(yīng)用抗心律失常藥物之前要權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。筆者認(rèn)為，對(duì)于合并器質(zhì)性心臟病的心律失?；颊?，要重點(diǎn)針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，同時(shí)可加用抗心律失常藥物，β受體阻滯劑應(yīng)作為首選。對(duì)于老年患者，特別是高齡患者， 如出現(xiàn)心律失常，要認(rèn)真權(quán)衡該不該應(yīng)用美西律等抗心律失常藥，是否可用酒石酸美托洛爾等其他抗心律失常藥物代替。如果應(yīng)用美西律，即使從小劑量開(kāi)始，用藥過(guò)程中也應(yīng)密切觀察心率和心電圖，以免發(fā)生意外。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 尹梅.心律平與慢心律的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用藥物與臨床，2006，9（3）：186.

[2]? ? 沈勝芝，李煥娣.治療量慢心律致竇房結(jié)功能抑制2例[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，2003，26（9）：52.

[3]? ? 樊琴.心安Ⅰ號(hào)治療冠心病心律失常相關(guān)因素的臨床研究[J].中國(guó)民間療法，2011，19（10）：36.

[4]? ? 張長(zhǎng)群，葉亞云.穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療冠心病合并心律失常90 例臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（3）：230.

[5]? ? 薛維基，林加鋒.分析在頻發(fā)室性早搏患者治療中合用門冬氨酸鉀鎂與抗心律失常類藥物的治療效果[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2020，33（12）：1808-1810.

[6]? ? 諸駿仁，李志善，陶萍普，等.普羅帕酮、莫雷西嗪、美西律的療效和安全性再評(píng)價(jià)[J].中華心血管病雜志，1998，26（3）：167-174.

[7]? ? ROOS J C，PAALMAN A C A，DUNNING A R.Electrophysiolo- gical effects of mexiletine in man[J].Br Heart J，1976，38（11）：1262.

[8]? ? 李偉，黃萍，張麗，等.兒童左束支傳導(dǎo)阻滯43例病因及臨床特點(diǎn)分析[J].臨床兒科雜志，2021，39（10）：730.

[9]? ? 馮天捷，陳柯萍，任曉慶，等.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)缺血性心肌病預(yù)后的影響[J].疑難病雜志，2014，13（9）：886.

[10]? ? 郭繼鴻.心律失常新進(jìn)展[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2010：156-159.

（收稿日期：2023-03-26）