□ 馮陽(yáng)FENG Yang 黃湘俊HUANG Xiang-jun 李瀾LI Lan 袁正泰YUAN Zheng-tai 王永恒WANG Yong-heng

術(shù)后腸梗阻(postoperative ileus，POI)作為一種常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，多發(fā)生在外科手術(shù)術(shù)后，以胃腸動(dòng)力障礙為主要表現(xiàn)，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀，容易導(dǎo)致脫水、水電解質(zhì)失衡或膿毒血癥等并發(fā)癥[1]。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率高達(dá)10%～30%[2]。術(shù)后腸梗阻不但會(huì)延長(zhǎng)患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有專門報(bào)道統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年用于治療術(shù)后腸梗阻的費(fèi)用支出約15 億美元[3]。

現(xiàn)階段腸梗阻的治療大多以支持治療為主[4]，包括禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)等方式。但根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在所采取的治療方式臨床療效欠佳、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大、患者滿意度低[5]。而針刺治療以其高療效、高安全、低成本的優(yōu)勢(shì)被POI 患者所接受[6]。因此本研究是基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)針刺治療POI 的選穴規(guī)律進(jìn)行研究，以總結(jié)選穴規(guī)律。

文獻(xiàn)來(lái)源與方法

1．文獻(xiàn)來(lái)源。采用計(jì)算機(jī)檢索，通過(guò)對(duì)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI，2000 年1 月—2022 年11 月)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(2000 年1 月—2022 年11 月)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP，2000 年1 月—2022 年11 月)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)以及PubMed、Embase 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)(建庫(kù)—2022 年11 月)進(jìn)行針刺治療腸梗阻的臨床研究文章檢索。

2．檢索方法。中文數(shù)據(jù)庫(kù)：以“針刺、針灸療法、針灸治療、電針、針灸、腹針和術(shù)后腸梗阻”為主要檢索詞，檢索式：SU=“針刺+針灸療法+針灸治療+電針+針灸+腹針”；AND 術(shù)后腸梗阻。Pubmed、Embase 等引文數(shù)據(jù)庫(kù)使用主題詞“postoperative ileus OR postoperative obstruction”AND“acupuncture therapy”進(jìn)行檢索。

3．納入標(biāo)準(zhǔn)。(1)符合國(guó)內(nèi)外公認(rèn)術(shù)后腸梗阻診斷；(2)臨床研究型文獻(xiàn)，臨床總結(jié)≥30 例或臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，針刺治療必須存在于對(duì)照組，對(duì)照組對(duì)象≥20 例，有具體針刺處方且有明確的療效。

4．排除標(biāo)準(zhǔn)。(1)綜述、個(gè)案、基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅取1 篇；(3)缺少針刺處方，針刺用于對(duì)照組，療效不顯；(4)研究對(duì)象較少(臨床總結(jié)＜30 例，設(shè)有隨機(jī)對(duì)照研究者＜20 例)。

5．資料匯總。通過(guò)檢索后共收集中文文獻(xiàn)493 篇，英文文獻(xiàn)291 篇，總文獻(xiàn)根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，檢索結(jié)果及文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

6．?dāng)?shù)據(jù)處理與分析。(1)將所有符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中的針刺處方組成錄入Microsoft Excel；(2)對(duì)穴位名稱、歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理(參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸腧穴學(xué)》)；(3)應(yīng)用IBM SPSS Modeler 15．0和Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，然后進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并繪制關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)格圖；應(yīng)用IBM SPSS Stats 25．0 與Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接后進(jìn)行聚類分析。

結(jié)果

1．嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。最終納入有效文獻(xiàn)共116篇，116 條針灸處方，共涉及55 個(gè)穴位，其中經(jīng)穴50 個(gè)，經(jīng)驗(yàn)穴或刺法4 個(gè)(側(cè)腰穴、降結(jié)腸排刺、胃區(qū)、下風(fēng)濕點(diǎn))，經(jīng)外奇穴1 個(gè)(八髎穴)，共涉及13 條經(jīng)脈，下面將從不同方面進(jìn)行分析。

2．取穴分析結(jié)果。所納入的116 篇文獻(xiàn)涉及共55 個(gè)穴位，總頻次572 次，平均每個(gè)處方使用4．931 個(gè)穴位。使用頻次≥10 次的穴位共14 個(gè)，使用次數(shù)最多的穴位為足三里，共使用104 次，頻率為89．66%，之后依次為天樞(70 次)、上巨虛(64 次)、中脘(46 次)，下巨虛(39 次)，現(xiàn)將頻次使用≥10 次的穴位進(jìn)行降序排列，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 穴位的頻次及神經(jīng)來(lái)源

3．穴位所屬經(jīng)脈分析結(jié)果。對(duì)文獻(xiàn)涉及經(jīng)脈穴位分析，結(jié)果顯示共涉及14 條經(jīng)穴，其中足陽(yáng)明胃經(jīng)使用頻次最高287 次，占比50．17%，所有處方共選用足陽(yáng)明胃經(jīng)的10 個(gè)穴位，占該經(jīng)總腧穴的22．2%，其余涉及經(jīng)脈結(jié)果進(jìn)行降序排列，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 取穴所屬經(jīng)絡(luò)分析

4．腧穴配伍之間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。使用IBM SPSS Modeler 軟件對(duì)116 條針刺處方選用的所有穴位利用Apriori 算則進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度≥20%，置信度≥80%，前項(xiàng)數(shù)≤5 可得出17 條腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中第一位為足三里、天樞組合，支持度為60．34%，置信度為88．57%，這表明在所有針刺處方中，足三里、天樞同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)最多，結(jié)果詳見(jiàn)表3。對(duì)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則使用Cytoscape 繪制網(wǎng)絡(luò)圖，以線條粗細(xì)代表穴位之間相關(guān)關(guān)聯(lián)關(guān)系，結(jié)果詳見(jiàn)圖2。

表3 腧穴配伍之間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖2 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

5．聚類分析。對(duì)頻次≥8 的16 個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入IBM SPSS Statistics 25，選擇聚類方法為組件聯(lián)合、皮爾遜相關(guān)性，最小聚類數(shù)為5，最大聚類數(shù)為10，得到腧穴配伍聚類分析譜系圖，可將穴位分為四組，第一組為足三里、上巨虛、下巨虛；第二組為氣海、關(guān)元、天樞、中脘；第三組為三陰交、陰陵泉、支溝；第四組為其他穴位。

討論

受中醫(yī)外科發(fā)展的限制，中醫(yī)古典醫(yī)籍缺少對(duì)POI 的具體描述，按照POI 所表現(xiàn)出的癥狀，POI 大致屬于“腸結(jié)”“關(guān)格”范疇[7]。從中醫(yī)學(xué)理論分析，POI 病位在胃、小腸和大腸，均屬于“六腑”的范疇。六腑“傳化物”，生理體點(diǎn)為“瀉而不藏”“實(shí)而不能滿”，無(wú)論有形實(shí)邪、無(wú)形虛邪均可導(dǎo)致六腑壅塞不同，失去其傳化功能。外科術(shù)后患者多見(jiàn)氣虛，胃腸傳導(dǎo)無(wú)力，以及氣虛則血行不暢，因此POI 的病機(jī)為氣虛血瘀，臟腑氣機(jī)失調(diào)，治當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)、活血化瘀為原則，以疏通胃腸，恢復(fù)其傳導(dǎo)功能為目的[8]。研究表明，通過(guò)針刺刺激穴位對(duì)促進(jìn)腸道術(shù)后蠕動(dòng)恢復(fù)效果較為明顯[9]，因此臨床上針刺被廣泛用各種類型的腸梗阻。

通過(guò)對(duì)收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，目前臨床很少單獨(dú)使用針刺治療腸梗阻，這主要是由于POI 病情發(fā)展迅速，病情重。但針刺作為一種輔助治療方法，其有效性在臨床上得到不斷的證實(shí)，這使得針刺可以用于臨床以達(dá)到縮短病程、改善癥狀的目的[10]。

對(duì)針刺選穴進(jìn)行分析：使用穴位頻次從多到少依次為足三里、天樞、上巨虛、中脘、下巨虛，其中足三里使用次數(shù)為104 次，使用頻率為18．18%。足三里作為胃經(jīng)合穴、胃的下合穴、四總穴之一，能治療諸多胃腸疾病[11]《四總穴歌》就有“肚腹三里留”的說(shuō)法，《靈樞·五邪》：“邪在脾胃……皆調(diào)于三里”，《靈樞·本輸》：“大腸、小腸皆屬于胃”，這都說(shuō)明足三里穴在治療胃腸疾病中舉足輕重的地位?，F(xiàn)代臨床研究也證實(shí)了足三里在治療術(shù)后腸梗阻的重要作用，Imai K 的研究通過(guò)電針刺激小鼠的足三里，記錄不同組小鼠胃運(yùn)動(dòng)，證實(shí)了針刺刺激足三里可以顯著增強(qiáng)胃腸動(dòng)力[12]。同樣的大腸之下合穴上巨虛、小腸之下合穴下巨虛為治療腸道疾病的重要穴位，上、下巨虛作為下合穴，主治功效主要基于經(jīng)絡(luò)關(guān)系及“治腑者取其合”，現(xiàn)代研究通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究分析發(fā)現(xiàn)刺激下合穴可以在分子、神經(jīng)細(xì)胞等不同水平產(chǎn)生不同程度的影響，進(jìn)而對(duì)胃腸道疾病進(jìn)行治療[13-14]。天樞、中脘同為募穴，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中：“陽(yáng)病治陰”提示腑病可通過(guò)取相對(duì)應(yīng)的募穴進(jìn)行治療。天樞為大腸經(jīng)募穴，作為中焦氣機(jī)升降之樞紐，可治療腹脹、腸鳴等癥；中脘為胃之募穴，又為八會(huì)穴之腑會(huì)，針刺中脘有健胃理腸之功[15]。對(duì)穴位所在部位進(jìn)行分析，所有涉及穴位中，下肢部穴位占的比例最高(47．91%)，其次是腹部穴位(33．04%)，這體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的規(guī)律。從腧穴神經(jīng)來(lái)源分析，腸道系統(tǒng)主要接受T11-L2 階段的神經(jīng)支配，而穴位使用頻率最高的前五位足三里、天樞、上巨虛、中脘、下巨虛的神經(jīng)支配與T9-S2 的神經(jīng)節(jié)段密切相關(guān)[16]。

對(duì)穴位歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析：穴位所涉及經(jīng)脈中使用頻次最高的前三位分別為足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)。胃乃水谷氣血之海，胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，共涉及10 個(gè)穴位，總使用次數(shù)大287 次，占比50．17%；任脈為陰脈之海，對(duì)一身陰經(jīng)有統(tǒng)領(lǐng)作用，選用了9 個(gè)穴位，頻次105 次，占比18．25%，通過(guò)選用此兩脈上腧穴以達(dá)到調(diào)理氣血陰陽(yáng)之功，從而達(dá)到疏通胃腸，恢復(fù)其傳導(dǎo)功能的目的。脾經(jīng)共涉及7個(gè)穴位，45 次(7．86%)，脾經(jīng)與胃經(jīng)相表里，共同調(diào)整臟腑機(jī)能。根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的規(guī)律，三者經(jīng)脈上的腧穴均能治療相關(guān)臟腑疾病[17-18]。

根據(jù)腧穴組方原則分析：足三里與天樞、上巨虛的支持度分別為60．34%、55．17%分別位于第一位、第二位，說(shuō)明在所有處方中，有60．34%的處方同時(shí)包含足三里與天樞兩穴位，55．17%的處方中足三里與上巨虛同時(shí)出現(xiàn)。置信度反映了在同一處方中出現(xiàn)某一特定穴位后，另一特定穴位出現(xiàn)的概率。例如，足三里與上巨虛、天樞的置信度為92．5%，即若在某一的針灸處方中出現(xiàn)足三里穴，則該處方中包含上巨虛、天樞的可能性為92．5%。這也再次證明了足三里、天樞、上巨虛、中脘在治療術(shù)后腸梗阻中的重要作用。大量的臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)，通過(guò)針刺足三里、天樞、上巨虛、中脘可促進(jìn)術(shù)后腸梗阻的恢復(fù)[19]。

根據(jù)聚類分析的結(jié)果，第一組：足三里、上巨虛、下巨虛；第二組：氣海、關(guān)元、天樞、中脘；第三組：三陰交、陰陵泉、支溝；第四組：其他穴位。第一組均為下合穴，驗(yàn)證了“合治六腑”及“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的理論；第二組以腹部穴位為主，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的理論。前兩組為治療術(shù)后腸梗阻的常用穴位，適用于各種類型腸梗阻；后兩組為隨癥加減之穴，包括梗阻日久需補(bǔ)陰扶正之三陰交，通便之支溝、豐隆，止嘔之內(nèi)關(guān)等，不同的組合對(duì)于知道臨床治療有借鑒意義。

綜上所述，基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)研究針刺術(shù)后腸梗阻，可發(fā)現(xiàn)針刺治療術(shù)后腸梗阻的處方選穴是有特定規(guī)律的。例如，治療選穴中主要以一些特定穴(下合穴、募穴)及局部穴位為主，根據(jù)遠(yuǎn)治與近治相結(jié)合的選穴原則進(jìn)行選穴，這對(duì)于臨床治療術(shù)后腸梗阻有一定的指導(dǎo)意義。通過(guò)本次大量的研究發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)后腸梗阻的特殊性，目前針刺多以輔助治療為主，大多研究都屬以針刺與西醫(yī)治療相結(jié)合，較少以單純的針刺進(jìn)行治療術(shù)后腸梗阻，因此單獨(dú)的針刺治療術(shù)后腸梗阻療效有待考究。此外，目前所涉及的研究中，大多數(shù)研究都沒(méi)有對(duì)所研究的腸梗阻進(jìn)行分型，因此對(duì)不同類型的術(shù)后腸梗阻的選穴規(guī)律也有待研究。