□ 呂曉峰LV Xiao-feng 李園園LI Yuan-yuan 卞月梅BIAN Yue-mei 游群芳YOU Qun-fang 張紅ZHANG Hong

疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related groups，DRGs)是根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，按照患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸因素，將疾病分入相應(yīng)診斷組，并按照DRGs 分組進(jìn)行付費(fèi)[1]。2019 年11 月，浙江省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳和省衛(wèi)建委印發(fā)了《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》，明確要求2020 年正式實(shí)施DRG 支付方式改革，要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全醫(yī)保支付制度，發(fā)揮醫(yī)保支付規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革；按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用總量，嚴(yán)格控制不合理檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系[2]。本研究基于浙江省DRG 支付方式改革目標(biāo)，以DRG 支付方式實(shí)施前后醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析患者住院費(fèi)用情況，為DRG 支付方式的深入開展提供實(shí)證依據(jù)。

資料與方法

1．資料來源。從醫(yī)院HIS 系統(tǒng)提取杭州市某市屬綜合醫(yī)院2018 年至2021 年住院患者病案首頁信息，運(yùn)用浙江省申康版DRG 分組方式進(jìn)行匹配分組，形成基礎(chǔ)DRG 數(shù)據(jù)。

2．研究方法。將2018 年1 月至2019 年12 月醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)作為DRG 支付方式實(shí)施前組，2020 年1 月至2021 年12 月作為DRG 支付方式實(shí)施后組。運(yùn)用Excel 軟件將病案首頁數(shù)據(jù)與DRG 數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，剔除住院天數(shù)超過60 天的費(fèi)用極值數(shù)據(jù)，剔除DRG 入組編碼錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，最終形成102537 份樣本數(shù)據(jù)。

3．統(tǒng)計(jì)方法。使用SPSS17．0 軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和Mann-Whitney U 檢驗(yàn)、Wilcoxon 檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)差異性統(tǒng)計(jì)，比較分析DRG 支付方式實(shí)施前后住院患者整體情況；偏態(tài)數(shù)據(jù)利用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，無序交叉型數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，p＜0．05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1．DRG 實(shí)施前后患者基本情況。比較DRG 實(shí)施前后兩組數(shù)據(jù)，DRG 實(shí)施前共計(jì)55892 例，占54．51%，DRG實(shí)施后共計(jì)46645 例，占45．49%，共涵蓋516 個(gè)DRGs 組，其中DRG 實(shí)施前后，內(nèi)科、外科、非手術(shù)操作組結(jié)構(gòu)占比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=448．4，p＜0．05)，內(nèi)科出院人次明顯減少，占比由65．6%下降至60．8%，外科人次同樣有小幅下降，在總出院人次下降的基礎(chǔ)上，外科占比略有提升，非手術(shù)操作組DRG 實(shí)施后數(shù)量漲幅明顯，占比由實(shí)施前的12．6%上漲至17．2%。在服務(wù)能力上，受新冠疫情影響，實(shí)施后總出院人次雖有所下降，但CMI 值略有提高。在服務(wù)安全與質(zhì)量上，DRG 實(shí)施前后低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均為0．00%，住院患者治愈或好轉(zhuǎn)率略微上升，住院患者死亡率有所下降，15 天和31 天再入院率也均有所降低。在服務(wù)效率上，DRG 實(shí)施前后時(shí)間消耗指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0．208)，費(fèi)用指數(shù)下降(p＜0．05)。見表1。

表1 DRG實(shí)施前后患者基本情況[n(%)]

比較DRG 實(shí)施前后，RW 值四個(gè)不同區(qū)間數(shù)量的占比，如表2 所示，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0．05)，改革后RW 值小于1 的數(shù)量占比下降，其余三個(gè)區(qū)間數(shù)量占比均上升。

表2 DRG實(shí)施前后RW值分布情況

2．DRG 實(shí)施前后醫(yī)療費(fèi)用整體情況。對DRG 實(shí)施前后內(nèi)科、外科、非手術(shù)操作組三大類DRG 組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在內(nèi)科組，DRG 實(shí)施前后兩組在CMI 值、住院天數(shù)等指標(biāo)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0．05)，其中，CMI 值略有降低，由0．6687 下降為0．6657，平均住院天數(shù)則由7．13 天下降至7．01 天。在費(fèi)用指標(biāo)上，住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)、自付費(fèi)用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0．05)，其中住院費(fèi)用、藥費(fèi)、耗材費(fèi)、自付費(fèi)用均較實(shí)施前有所下降，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)則有所上漲。在費(fèi)用結(jié)構(gòu)上，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)占比有所上漲，而藥費(fèi)、耗材費(fèi)、患者自付費(fèi)用則由所降低，其中藥費(fèi)占比由DRG 實(shí)施前的31．68%，下降至24．95%，自付費(fèi)用占比由57．85%下降至46．99%。

在外科組，DRG 實(shí)施前后兩組在CMI 值、住院天數(shù)等指標(biāo)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0．05)，其中，CMI 值由實(shí)施前的1．1136 上升至1．1629，住院天數(shù)有實(shí)施前的9．33 天上升至9．65 天。在費(fèi)用指標(biāo)上，住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)、自付費(fèi)等均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0．05)，其中，住院費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)、自付費(fèi)用均有所降低，護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)則有不同程度的上漲，而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基本持平。在費(fèi)用結(jié)構(gòu)上，護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)占比略有上升，藥費(fèi)、耗材費(fèi)、自付費(fèi)用則均有下降，其中藥費(fèi)占比由20．43%下降至16．56%，自付費(fèi)用占比由61．16%下降至50．16%。

在非手術(shù)操作組，DRG 實(shí)施前后兩組在CMI 值、住院天數(shù)等指標(biāo)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0．05)，其中，CMI 值由實(shí)施前的0．5904 上升至0．7244，住院天數(shù)由實(shí)施前的3．69天上升至4．27 天；在費(fèi)用指標(biāo)上，住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)、自付費(fèi)等均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0．05)，其中，住院費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)等均較實(shí)施前有不同程度的上漲，藥費(fèi)、耗材費(fèi)、自付費(fèi)用則較實(shí)施前有不同程度的下降。在費(fèi)用結(jié)構(gòu)上，藥費(fèi)、自付費(fèi)用占比降幅明顯，藥費(fèi)占比由14．99%下降至11．04%，自付費(fèi)用占比由59．40%下降至41．24%，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)則小幅上升。見表3。

表3 DRG實(shí)施前后不同DRG組患者次均費(fèi)用[n(%)]

表3 數(shù)據(jù)可知，操作組住院天數(shù)改革前后上漲幅度較大，因此，選取改革后數(shù)量前十位DRG 組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如下表4 所示。在非手術(shù)操作組住院天數(shù)上，僅LO06A、LO03Z 兩組略有下降，其余8 組均較DRG 前上漲。

表4 DRG實(shí)施前后操作組前十位病組患者及住院天數(shù)

討論

1．DRG 實(shí)施后醫(yī)院整體影響情況。本研究數(shù)據(jù)顯示，DRG 實(shí)施后，CMI 值有所提高，且不同范圍的CMI 值結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，DRG 組數(shù)擴(kuò)大，治愈/好轉(zhuǎn)率略有提升，死亡率、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、15 天再入院率、31 天再入院率均呈有所降低，這表明，醫(yī)院在DRG 付費(fèi)實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體上仍有所提升，并未出現(xiàn)明顯下滑情況；在費(fèi)用指數(shù)上，醫(yī)院改革后值略高于改革前值，但醫(yī)院整體住院費(fèi)用仍有較小幅度的下降，這說明全省平均水平在下降，進(jìn)一步說明DRG付費(fèi)方式的實(shí)施能夠?qū)ψ≡嘿M(fèi)用產(chǎn)生影響；由此可知，DRG 實(shí)施后，醫(yī)院整體情況平穩(wěn)，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療能力、醫(yī)療效率等方面，整體上呈現(xiàn)向好趨勢。

目前，DRG 支付方式的實(shí)施對醫(yī)院所帶來的影響受諸多因素影響，我國各地區(qū)使用的DRG 版本不同，管理規(guī)則存在差異性，最終效果上也不盡相同；有研究資料指出[3-6]，我國北京地區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院病人救治難度提高，住院時(shí)間降低，資源消耗減少；在浙江金華地區(qū)，試點(diǎn)醫(yī)院次均住院費(fèi)用和自付費(fèi)用均有所下降；在三明市，DRG 的實(shí)施在平均住院時(shí)間上未產(chǎn)生顯著影響，且費(fèi)用控制效果不佳。實(shí)際上，DRG 支付改革的實(shí)施對醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的變化與地區(qū)改革政策背景，改革的具體實(shí)施方案，改革機(jī)構(gòu)的自身的基礎(chǔ)條件等因素息息相關(guān)，綜合影響因素的不同所帶來的改革成效也不盡相同[7-8]。國外有研究表明[9-11]，DRG 支付制度的正確實(shí)施，不僅能夠規(guī)范診療行為，縮短患者住院天數(shù)，還能有效降低住院費(fèi)用，控制藥品費(fèi)用。國內(nèi)研究也認(rèn)為，DRG支付制度對醫(yī)院調(diào)整診療方案、減少藥品及耗材使用、選擇患者、轉(zhuǎn)移成本、處理編碼等方面有較大影響[12]。國內(nèi)有研究也表明[13]，三級醫(yī)院對DRG 付費(fèi)方式的改革反應(yīng)更加敏感，二級醫(yī)院反應(yīng)相較偏弱，本研究數(shù)據(jù)顯示，平均住院費(fèi)用指標(biāo)略微有所降低，而平均住院天數(shù)則基本持平，與研究結(jié)論相吻合，這可能與二級醫(yī)院管理水平，資源投入，特別是配套信息化建設(shè)落后與三級醫(yī)院有關(guān)，這也啟示政策制定層應(yīng)給予二級醫(yī)院更多關(guān)注，以推動醫(yī)院更加適應(yīng)改革趨勢。

DRG 付費(fèi)方式改革的推行，醫(yī)院需要重視病案首頁填寫質(zhì)量，病案首頁質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)院DRG 分組質(zhì)量和改革實(shí)施成效[14]，此外，醫(yī)院還需加強(qiáng)質(zhì)量安全監(jiān)管，防止醫(yī)療質(zhì)量與安全的下滑，尤其是醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)防范DRG 付費(fèi)下帶來的醫(yī)療行為異化；對此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善制度建設(shè)，強(qiáng)化制度的嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行，構(gòu)建完善的質(zhì)量和安全監(jiān)管指標(biāo)體系，強(qiáng)化評估和患者追蹤隨訪，規(guī)范臨床診療行為，例如深入開展實(shí)施臨床路徑管理，強(qiáng)化單病種管理，在保障正常合理醫(yī)療行為的同時(shí)，削減非必要檢查診療項(xiàng)目；醫(yī)保部門要重點(diǎn)關(guān)注各?？漆t(yī)療行為，建立醫(yī)保視角的重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)，尤其是高倍率、低倍率病例進(jìn)行審核，數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床中出現(xiàn)的不合理行為，引導(dǎo)臨床科室熟悉順應(yīng)DRG 規(guī)則，減少醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。

2．順應(yīng)改革趨勢，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)日趨優(yōu)化。本研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院對住院費(fèi)用的控制成效明顯，總費(fèi)用小幅下降，尤其是內(nèi)科與外科下降明顯，而非手術(shù)操作組的住院費(fèi)用則略有小幅上漲，這可能與患者住院天數(shù)拉長有關(guān)；整體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)日趨合理，費(fèi)用結(jié)構(gòu)上有升有降，改革成效初顯，藥費(fèi)、耗材費(fèi)持續(xù)壓縮，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)均有不同程度提高，患者自付費(fèi)用占比大大降低，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)總體順應(yīng)改革趨勢，逐步在理順。

調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)值是醫(yī)療改革的重要目標(biāo)，而DRG 付費(fèi)方式改革的實(shí)施應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療改革目標(biāo)相趨同，利用支付方式改革壓縮不合理診療行為，積壓藥品耗材成本支出，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，形成“醫(yī)療-醫(yī)保-醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動，逐步達(dá)到改革目標(biāo)。有學(xué)者也指出，政策層面要以支付方式改革為核心，盡快建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，探索與DRG 付費(fèi)相結(jié)合的薪酬績效改革[15-16]。