張 鳳,魏希樂,白金金,姬 珍,梁 偉

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710032)

脛腓骨骨折是骨傷科常見的骨折類型,多由沖撞、壓砸等暴力傷害所致,大多伴有軟組織嚴重損傷,患者表現(xiàn)出劇烈疼痛、肢體腫脹、肢體功能受限等,嚴重影響患者日常工作和生活[1-2]。手術(shù)是臨床治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折的主要方法,其中外固定支架術(shù)是常用術(shù)式,但骨折術(shù)后愈合受多種因素影響,有些患者骨折愈合速度較慢,會并發(fā)感染、關(guān)節(jié)功能障礙等[3-4],目前西醫(yī)干預措施有限。近年來伴隨中醫(yī)藥辨證施治理論的不斷深入,中醫(yī)藥被逐漸應用到骨傷科的輔助治療中,并被證實能夠緩解術(shù)后肢體腫痛,促進骨愈合,減少術(shù)后并發(fā)癥,在骨傷科患者術(shù)后的康復中取得了顯著療效[5-8]。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗,觀察了復元骨愈湯輔助外固定支架術(shù)治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折的療效,并從炎癥角度探討了中藥的可能作用機制,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 脛腓骨骨折參考《骨科常用診斷分類方法和功能評定標準》[9],有明確的外傷史,肢體局部疼痛腫脹,肢體活動受限,有骨擦音;X射線檢查提示有骨折線。臨床參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]辨證屬于氣滯血瘀證:主癥為骨折,腫脹,疼痛,瘀斑;次癥為便秘,尿赤,口渴;舌質(zhì)紅,舌上有瘀斑,舌苔黃,脈弦緊或浮數(shù)?；颊吣挲g20～70歲;病程≤48 h,夠接受外固定支架術(shù)治療;生命體征穩(wěn)定;患者均簽署本試驗知情同意書。

1.2排除標準 陳舊性骨折者;粉碎骨折、病理骨折者;合并全身感染性疾病者;合并腎、肝、心等嚴重臟器功能障礙者;合并惡性腫瘤、凝血功能障礙者;精神病患者;妊娠期患者。

1.3一般資料 參照上述標準選擇2020年12月—2021年12月空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者90例進行研究,治療干預過程遵守《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。按照隨機數(shù)字表法將患者分為2組:觀察組45例,男31例,女14例;年齡22～69(41.8±3.8)歲;病程3～40(11.2±2.2)h;骨折原因:車禍傷26例,壓砸傷10例,高空跌落傷9例。對照組45例,男33例,女12例;年齡21～69(41.7±3.7)歲;病程3～42(11.5±2.3)h;骨折原因:車禍傷28例,壓砸傷9例,高空跌落傷8例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.4治療方法 2組均在連續(xù)性硬膜外麻醉下行清創(chuàng)術(shù),清除污染物、失活組織及異物,CT臂監(jiān)視下復位,然后使用外固定支架固定,同時處理斷裂的血管,修復受損肌腱和肌肉組織,生理鹽水沖洗后關(guān)閉創(chuàng)面。對照組術(shù)后常規(guī)使用抗生素預防感染,口服阿法骨化醇(重慶藥友制藥有限責任公司,國藥準字H10950135,規(guī)格:0.25 μg),每次0.25 μg,每日2次,連續(xù)服用8周。觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合復元骨愈湯治療,處方:黃芪、骨碎補各20 g,川牛膝、當歸、續(xù)斷、杜仲、土鱉蟲、紅花各15 g,桑枝、桃仁各12 g,甘草6 g。每日1劑,水煎,早晚飯后半小時服用,連續(xù)服用8周。

1.5觀察指標 ①比較2組患者腫脹消失時間、疼痛消失時間、瘀斑消失時間及骨折愈合時間。②采集2組患者治療前及治療4周后晨起空腹外周靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎性因子白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。③采用 X 射線骨痂評分法對2組患者治療前及治療8周后骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣及斷端邊緣進行評分。骨折端明顯,無骨痂生長為0 分;骨折端明顯,可見骨痂生長為1 分;骨折端變得模糊,骨痂密度呈現(xiàn)絮狀為2分;骨折端仍可見,但骨痂密度接近深斷端為3 分;骨折端邊緣基本消失,骨痂密度與骨折端基本一致為4分。④治療8周后參照《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標準》[11]評估臨床療效。顯效:骨折對位理想,有連續(xù)性骨痂形成,斷端無壓痛及沖擊痛,膝踝關(guān)節(jié)活動稍受限;有效:骨折對位尚可,行走時斷端有輕微疼痛,膝踝關(guān)節(jié)活動輕度受限;無效:骨折對位較差,行走時斷端疼痛明顯,不能負重,膝踝關(guān)節(jié)活動明顯受限。顯效+ 有效= 總有效。⑤統(tǒng)計2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床癥狀消失時間比較 觀察組腫脹消失時間、疼痛消失時間、瘀斑消失時間及骨折愈合時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者臨床癥狀消失時間比較

2.22組炎性因子指標比較 2組治療4周后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯降低(P均<0.05),且觀察組治療后均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者治療前后炎性因子指標比較

2.32組骨痂影像學評分比較 2組治療8周后骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣及斷端邊緣評分均明顯升高(P<0.05),且觀察組各項評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者治療前后骨痂影像學評分比較分)

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.52組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生骨折移位1例,延遲愈合2例,關(guān)節(jié)功能障礙1例,并發(fā)癥總發(fā)生率為8.9%(4/45);對照組術(shù)后發(fā)生感染2例,骨折移位2例,延遲愈合4例,關(guān)節(jié)功能障礙3例,并發(fā)癥總發(fā)生率為24.4%(11/45)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

脛腓骨是骨骼中最重要的承重長骨之一,若受到?jīng)_撞、壓砸等外部暴力損害時,極易發(fā)生粉碎性、開放性骨折,導致脛腓骨縮短、腫痛、畸形等,甚至會引起脛腓骨重疊和成角移位等[12]。骨折愈合過程是一項非常復雜的生物修復過程,臨床應做到盡快恢復其生理解剖位置,減少并發(fā)癥發(fā)生。目前臨床針對創(chuàng)傷性脛腓骨骨折的治療以外科處理為主,其中外固定支架術(shù)能夠迅速處理創(chuàng)面,并可根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)固定的剛度,有助于骨折愈合。但手術(shù)治療過程同時也是一個創(chuàng)傷過程,對機體會造成二次傷害,激活患者體內(nèi)炎癥反應,加重肢體腫痛,加上脛腓骨表面覆蓋的軟組織較少,術(shù)后發(fā)生肢體腫脹疼痛的風險較高,不利于骨折愈合[13-14]。TNF-α是一種由巨噬細胞分泌釋放的促炎性因子,參與免疫細胞活性調(diào)節(jié),刺激誘導炎癥反應。研究顯示,骨折發(fā)生后24 h,TNF-α水平達到高峰,且該因子能夠調(diào)控成骨細胞和破骨細胞在成熟過程中參與的眾多轉(zhuǎn)錄因子,形成一種成骨抑制而破骨加強的局面[15-16]。IL-6主要源自血管內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞及成纖維細胞,創(chuàng)傷引起的應激反應會導致其大量釋放,因此臨床常將該炎性因子作為反映手術(shù)應激反應程度的重要標志物[17]。hs-CRP是一類由肝臟合成釋放的急性時相蛋白,在機體組織創(chuàng)傷急性期可見明顯升高,與炎癥反應密切相關(guān)。

創(chuàng)傷性脛腓骨骨折歸屬中醫(yī)“骨斷筋傷”范疇,氣滯血瘀,脈絡堵塞是本病的主要病機,手術(shù)治療又進一步加重氣血損耗,導致斷骨難以續(xù)生。關(guān)于本病的治療,中醫(yī)典籍中多有記載,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出“疏其血氣,令其調(diào)達”。《玉機檄義》中記載:“先逐瘀血,通經(jīng)絡……使氣血流通,則可復完也?！笨梢妼?chuàng)傷性脛腓骨骨折的治療應以活血化瘀、強健筋骨及續(xù)筋接骨為主要法則。復元骨愈湯中黃芪、杜仲共為君藥,黃芪益氣固表、補氣養(yǎng)血,杜仲滋肝補腎、強筋健骨。骨碎補、川牛膝、當歸、續(xù)斷、桃仁共為臣藥,骨碎補活血化瘀、強筋壯骨,當歸活血養(yǎng)血,續(xù)斷補肝腎、強筋骨,桃仁活血化瘀、鎮(zhèn)痛消炎。土鱉蟲、紅花、桑枝共為佐藥,土鱉蟲活血化瘀、續(xù)筋接骨,紅花祛瘀止痛、活血通經(jīng),桑枝通利關(guān)節(jié)、除痹止痛;甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合而成方,共奏活血化瘀、強筋健骨、除痹止痛之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明,黃芪有效成分具有抗炎和增強機體免疫力作用[18];骨碎補具有抗炎作用,可促進骨折愈合[19];當歸具有促進外周血液循環(huán)、抗炎、抑菌作用[20];續(xù)斷有效成分能夠促進骨性骨痂生成,同時對新生骨痂有再塑形作用,還能抑制炎性因子活化或刺激破骨細胞,從而有助于促進骨折愈合[21];桃仁可抑制血小板凝聚,抗凝血[22];桑枝具有顯著的抑菌和抗炎活性[23];杜仲有效成分具有抗炎和預防骨質(zhì)疏松作用[24]。

本研究中觀察組患者腫脹消失時間、疼痛消失時間、瘀斑消失時間及骨折愈合時間均較對照組短,各項骨痂影像學評分及臨床總有效率較對照組高,IL-6、TNF-α、hs-CRP水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。提示復元骨愈湯可能通過減輕創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者術(shù)后炎癥反應,快速緩解患者臨床癥狀,促進骨折愈合,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。