包春秀,姜永紅,周冬雪

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

肺炎是兒童中常見(jiàn)的感染性疾病,是5歲以下兒童死亡的首要原因[1]。據(jù)我國(guó)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),兒童內(nèi)科疾病中肺炎占總住院人數(shù)的28.6%～59.7%,世界衛(wèi)生組織(WHO)將兒童肺炎列為全球最重要的兒科疾病之一[2]。目前西醫(yī)治療小兒肺炎以抗感染及對(duì)癥治療為主。抗生素的發(fā)現(xiàn)是人類歷史上的一個(gè)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)折點(diǎn),但令人遺憾的是,使用抗生素的同時(shí),還伴有耐藥菌株的快速出現(xiàn)[3]。WHO估計(jì)在全世界每年因抗生素耐藥造成死亡的有70萬(wàn)人,其中有超過(guò)50 000名新生兒因?qū)σ痪€抗生素耐藥的微生物而死于敗血癥[4],這對(duì)人類醫(yī)療及健康造成了巨大的挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥是具有悠久歷史和獨(dú)特理論及技術(shù)方法的醫(yī)藥學(xué)體系,中醫(yī)外治法被稱為綠色安全、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、療效可靠的治療方法,在臨床應(yīng)用可縮短療程,減少并發(fā)癥的發(fā)生。中藥敷胸治療在本院兒科已開(kāi)展10余年,本研究探討了黃芥敷胸膏輔助治療小兒肺炎的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)獲得性肺炎的診斷符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):①起病急驟,有發(fā)熱、咳嗽及咽部痰聲、喘憋等癥狀,年長(zhǎng)兒可有胸痛。②呼吸增快,嚴(yán)重者呼氣時(shí)有呻吟聲、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、口周或甲床發(fā)紺。③肺部體征早期不明顯或僅有呼吸音變粗或稍減低,以后可以聽(tīng)到固定的中細(xì)濕啰音,如病灶融合,可聞及管狀呼吸音。④X射線檢查見(jiàn)肺紋理增多、紊亂,肺部透亮度降低或增強(qiáng),可見(jiàn)小片狀、斑片狀陰影,也可出現(xiàn)不均勻的大片狀陰影,嚴(yán)重者可伴胸腔積液等。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查:細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)較高,中性粒百分比增多;病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?細(xì)菌感染時(shí)C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。⑥病原學(xué)檢查:細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離和鑒定,鏡下見(jiàn)典型的菌體形態(tài)、排列、染色性質(zhì)。⑦血清學(xué)檢查:肺炎支原體IgM抗體≥1∶160,肺炎衣原體特異性IgG效價(jià)≥1∶512。

1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 痰熱閉肺證的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]擬定:高熱不退,咳嗽,氣急鼻扇,痰黃黏稠,面赤口渴,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肺炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡6～14歲,男女不限;③由受試者家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū),并能夠配合者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他肺部疾病者。②伴有嚴(yán)重的肝、腎疾病,心血管疾病,內(nèi)分泌疾病,血液系統(tǒng)疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。③伴有局部皮損、皮膚病或其他感染性疾病者。④對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者。⑤近3個(gè)月內(nèi)參加或正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。⑥根據(jù)研究者判斷,存在容易造成脫落的因素者。⑦診斷為新型冠狀病毒肺炎或有新冠肺炎史者;1個(gè)月內(nèi)有武漢或其他病例報(bào)告社區(qū)或國(guó)家的旅行或接觸史者;與新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性的感染者有接觸史;處于居家隔離期者。

1.5剔除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)過(guò)程中受試患兒依從性差,未按規(guī)定采集標(biāo)本者;②資料不全者。

1.6脫落標(biāo)準(zhǔn)及處理 ①經(jīng)知情同意、并篩選合格進(jìn)入隨機(jī)化試驗(yàn)的受試者,因故未完成本方案所規(guī)定的療程及觀察周期視為脫落。②當(dāng)受試者脫落后,研究者應(yīng)采取登門、預(yù)約訪視、電話、信件等方式,盡可能與受試者聯(lián)系,詢問(wèn)理由,記錄最后一次服藥時(shí)間、完成所能完成的評(píng)估項(xiàng)目。③因過(guò)敏或其他不良反應(yīng)、治療無(wú)效而退出試驗(yàn)者,研究者應(yīng)根據(jù)受試者實(shí)際情況,采取相應(yīng)的治療措施。④脫落病例均妥善保存有關(guān)試驗(yàn)資料,既作留檔,也是進(jìn)行全分析集統(tǒng)計(jì)所需。脫落患者無(wú)需另補(bǔ)。

1.7終止標(biāo)準(zhǔn) ①病程中病情加重,如進(jìn)展為重型肺炎、出現(xiàn)心力衰竭、肝臟損傷等,或試驗(yàn)中出現(xiàn)了變態(tài)反應(yīng)或其他影響試驗(yàn)觀察的病證,根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止臨床試驗(yàn)者,作無(wú)效病例處理。②臨床試驗(yàn)方案實(shí)施中發(fā)生了重要偏差,如依從性太差等,難以評(píng)價(jià)藥物效應(yīng)者。③患兒或患兒家長(zhǎng)在臨床試驗(yàn)過(guò)程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn),向主管醫(yī)生提出退出臨床試驗(yàn)的要求者。

1.8研究對(duì)象 本研究的受試者為2020年5月—2022年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科收治的痰熱閉肺型肺炎患兒,所有患兒及患兒家屬均知情并同意參與本次研究,并簽署知情同意書(shū)。本研究方案經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(YW005011)。本研究根據(jù)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)樣本量計(jì)算公式n1=n2=取α=0.05水平,β=1-0.9=0.1,μα=1.96,μβ=1.282,考慮10%退出率,參考雷新鋒在“評(píng)價(jià)內(nèi)外合治法治療小兒肺炎的臨床療效”研究中,P1=84.6%,P2=96.9%,根據(jù)公式得出n1=n2=48.2,則本研究最終樣本量為100例,每組各50例。借助SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)組,分為觀察組和對(duì)照組,每組50例。

1.9治療方法

1.9.1對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。①細(xì)菌性肺炎予頭孢曲松針(羅氏芬,上海羅氏制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10983036)20～80 mg/(kg·d),用5%葡萄糖按照1 g/L的標(biāo)準(zhǔn)稀釋后靜脈滴注,療程5～7 d。肺炎支原體肺炎予阿奇霉素針(希舒美,輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20140073)10 mg/(kg·d),用5%葡萄糖按照1 g/L的標(biāo)準(zhǔn)稀釋后靜脈滴注,療程5～7 d。

1.9.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,予黃芥敷胸膏(大黃、白芥子、桑白皮、葶藶子以1∶1∶1∶1比例混合,加工成粉末,并以凡士林調(diào)成膏狀)敷于啰音密集處或胸片實(shí)變影處,用膠布固定,20 min/次,1次/d,連續(xù)治療7 d。敷胸操作時(shí)囑患兒取俯臥位或坐位,充分暴露敷胸部位,注意保暖,清潔皮膚并觀察局部皮膚狀況,敷藥面積一般為8 cm×8 cm,敷藥后注意觀察局部情況,以皮膚潮紅為度。治療結(jié)束后輕輕揭下敷料,以鹽水棉球或紗布擦拭皮膚上的藥跡。敷胸過(guò)敏處理預(yù)案:若見(jiàn)皮膚瘙癢紅腫,可以鹽溫水清洗紅腫處;若皮膚見(jiàn)起泡破潰應(yīng)提前除去藥物,并以復(fù)方紫草油涂擦。

1.10觀察指標(biāo)

1.10.1臨床療效 根據(jù)文獻(xiàn)[5]中相關(guān)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。臨床治愈:咳嗽、咳痰及肺部體征消失,或偶有咳嗽,體溫恢復(fù)正常,其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn),主癥積分下降≥95%;顯效:咳嗽、咳痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn),體溫恢復(fù)正常,其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn),70%≤主癥積分下降<95%;有效:咳嗽、咳痰及肺部體征好轉(zhuǎn),其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn),30%≤主癥積分下降<70%;無(wú)效:咳嗽、咳痰及肺部體征無(wú)明顯變化或加重,其他臨床癥狀無(wú)改善或加重,主癥積分下降<30%。

1.10.2中醫(yī)主癥、次癥積分 根據(jù)《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》[7]相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組患兒治療前后發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、喘息、肺部啰音癥狀(主癥),以及精神、面色、胸悶、汗出、口渴、咽紅、睡眠、飲食、大小便癥狀(次癥)進(jìn)行評(píng)分,按照嚴(yán)重程度分別積為0分、2分、4分、6分。

1.10.3主癥起效時(shí)間評(píng)分 根據(jù)《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》[7],以患兒主癥起效時(shí)間長(zhǎng)短評(píng)分,即主癥≤3 d恢復(fù)正常為0分、主癥4+～5 d恢復(fù)正常為2分、主癥6+～7 d恢復(fù)正常為4分、主癥>7 d仍未正常為6分。

1.10.4安全性指標(biāo) 分別于治療前后檢測(cè)患兒的血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能,觀察記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組試驗(yàn)完成情況及基線資料比較 試驗(yàn)期間沒(méi)有脫落或剔除病例。觀察組男22例,女28例;年齡(9.9±2.2)歲。對(duì)照組男23例,女27例;年齡(10.0±2.4)歲。2組患兒性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

2.22組臨床療效比較 治療7 d,觀察組總有效率為100%,對(duì)照組總有效率為92%,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P=0.028<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組肺炎患兒治療7 d后臨床療效比較

2.32組主要癥狀評(píng)分及總積分比較 2組治療后發(fā)熱、痰鳴、咳嗽、喘息及肺部啰音評(píng)分及總積分均較治療前明顯降低(P均<0.05),治療后觀察組咳嗽、痰鳴、肺部啰音評(píng)分及總積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肺炎患兒治療前后主要評(píng)分及總積分比較分)

2.42組次要癥狀評(píng)分及總積分比較 2組治療后精神、面色、胸悶、出汗、口渴、咽紅、睡眠、飲食、大小便評(píng)分及總積分均較治療前明顯降低(P均<0.05),治療后觀察組出汗、睡眠、飲食、大小便評(píng)分及總積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組肺炎患兒治療前后次要癥狀得分及積分比較

2.52組主癥起效時(shí)間評(píng)分比較 觀察組發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、喘息及肺部啰音等主癥起效時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組肺炎患兒主癥起效時(shí)間評(píng)分比較分)

2.62組安全性比較 2組患兒治療過(guò)程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

小兒肺炎是指各種病原體引起的兒童急性肺實(shí)質(zhì)感染,常見(jiàn)的病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等?；純撼Ｒ?jiàn)的臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、呼吸急促及肺部固定濕啰音為主。目前臨床主要根據(jù)不同的病原體感染進(jìn)行抗感染治療,但至今未明確其最佳治療管理方案[8]。近幾年來(lái)因抗生素使用不當(dāng),導(dǎo)致兒童腸道菌群紊亂、耐藥性增加、免疫力下降等情況時(shí)有發(fā)生[9-10]。中醫(yī)認(rèn)為小兒肺臟嬌嫩,易感外邪,邪犯肺衛(wèi),則肺失宣降,又因小兒脾常不足,脾虛生痰,痰阻氣道,使肺氣郁閉在內(nèi),郁而化熱,痰熱互結(jié),壅阻肺絡(luò),正邪相爭(zhēng)于衛(wèi)外,熱邪郁灼于肺內(nèi),則臨床可見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、氣喘等癥狀,當(dāng)屬中醫(yī)“肺炎喘嗽病”,治療應(yīng)清熱宣肺、豁痰平喘[11]。

中醫(yī)外治法是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一大特色療法,具有簡(jiǎn)便易用、不良反應(yīng)少、依從性好等優(yōu)勢(shì)。清代名醫(yī)吳尚先的《理論駢文·略言》指出:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥,所異者法耳。醫(yī)理藥性無(wú)二,而法則神奇變換。”他認(rèn)為人體雖臟腑在內(nèi),但毛竅在外,遍布于全身的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)使之相互聯(lián)系,藥性能通過(guò)肌膚、孔竅等處深入腠理,由經(jīng)絡(luò)直達(dá)臟腑,從而發(fā)揮治療作用,故曰“由毫孔入之內(nèi),亦取其氣之相中而矣”,“病先從皮毛入,藥即可由此進(jìn)”[12]。現(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí),通過(guò)敷貼藥物對(duì)人體表面某一部位的刺激作用,會(huì)使局部皮膚上的各種神經(jīng)末梢進(jìn)入活躍狀態(tài),通過(guò)信息反饋的原理,促進(jìn)人體神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)和免疫功能,提高組織的功能活性[13-14]。中藥敷胸治療在我院兒科已開(kāi)展10余年,臨床主要應(yīng)用于肺部感染,實(shí)變啰音久不吸收的患兒,可有效縮短病程,減少抗生素的使用[15]。本課題組在前期臨床有效的基礎(chǔ)上,對(duì)現(xiàn)有的敷貼膏進(jìn)行藥物改良,對(duì)原方大黃粉進(jìn)行調(diào)整,并新命名為黃芥敷胸膏,以大黃、白芥子、桑白皮、葶藶子研成粉末,同等比例調(diào)制而成,用于肺炎喘嗽病痰熱閉肺證的輔助治療。方中大黃味苦性寒,外用可清熱瀉火,活血化瘀以通肺絡(luò)?！端幮越狻吩?“性沉而不浮,用走而不守,奪土郁而無(wú)壅滯,定禍亂而致太平,名曰將軍。又主癰腫及目疾痢疾暴發(fā),血瘀火閉,推陳致新?！爆F(xiàn)代研究表明,大黃對(duì)多種細(xì)菌有不同程度的抑制作用,具有活血化瘀通絡(luò)、改善肺循環(huán)、促進(jìn)肺組織炎性分泌物吸收的作用[16]。白芥子辛溫,具有化痰逐飲、散結(jié)消腫的功效,皮膚滲透力強(qiáng)。朱丹溪云:“痰在脅下及皮里膜外,非白芥子莫能達(dá)?！卑捉孀优c大黃合用,為溫清并用法,是徐氏兒科流派思想的靈活體現(xiàn)?，F(xiàn)代研究證明,白芥子可通過(guò)使支氣管分泌物增加后濃痰變稀,起到祛痰的作用[17]。此外,白芥子還能通過(guò)干擾或破壞皮膚角質(zhì)層的有序結(jié)構(gòu),增強(qiáng)皮膚對(duì)藥物的通透性。桑白皮性寒味甘,具有瀉肺平喘、行水消腫作用?！侗窘?jīng)逢原》云:“桑根白皮,瀉肺氣之有余,止嗽而能利水,肺中有水氣,及肺火有余者宜之。”現(xiàn)代研究證明,桑白皮具有抗炎、止咳平喘、抗病毒、抗氧化、抗過(guò)敏、免疫調(diào)節(jié)等藥理學(xué)作用[18]。葶藶子辛、苦,大寒,能下氣行水、祛痰定喘?！侗静菟急驿洝吩?“大黃泄血閉而下熱,葶藶泄氣閉而逐水?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》指出:“葶藶滑潤(rùn)而香,專瀉肺氣,肺為水源,故能瀉肺,即能瀉水,凡積聚寒熱,從水氣來(lái)者,此藥主之?！爆F(xiàn)代研究證實(shí),葶藶子具有改善心血管功能、止咳、祛痰、平喘、利尿、改善急性肺損傷和代謝紊亂等作用[19]。四藥相伍,于局部外用,宣透郁閉之肺氣,清泄肺胃之熱濁,清溫并用,以通為透,共奏清熱解毒、瀉肺平喘、滌痰通絡(luò)、利水消腫之效,從而能明顯減輕肺炎臨床癥狀,消除肺部啰音,促進(jìn)炎癥吸收。

目前在臨床上小兒肺炎以中西醫(yī)結(jié)合的綜合性治療多見(jiàn),亦有加用敷貼療法輔助治療,其臨床療效較為滿意[20-22]。本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床療效,主癥、次癥的恢復(fù)及主癥起效時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明大黃、白芥子、桑白皮、葶藶子四藥合用,可提高宣肺平喘、化痰通絡(luò)之效,治療痰熱閉肺型小兒肺炎臨床療效顯著,可改善患兒臨床癥狀,促進(jìn)肺部啰音吸收,有效縮短療程,能提高小兒肺炎的綜合診療水平,且無(wú)明顯不良反應(yīng),患兒易于接受,可推廣運(yùn)用于臨床。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。