王大勇 卞富成 李 剛 張 龍 李創(chuàng)新 張煜夫 胡程宇

( 大慶油田總醫(yī)院骨脊柱科, 黑龍江 大慶 163001 )

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebralcompression fracture,OVCF) 好發(fā)于老年人,是骨質疏松癥常見的并發(fā)癥之一。 隨著老齡人口的逐漸加劇,OVCF 的發(fā)病率呈上升趨勢,腰背部疼痛常常因為治療不當而殘留,這嚴重的影響患者的生活質量[1]。 即使保守治療(口服鎮(zhèn)痛藥和臥床休息等)能夠緩解患者的急性腰痛,但老年患者長期臥床的并發(fā)癥較多,因此微創(chuàng)手術治療OVCF 是目前最佳治療方案[2-3]。 Galibert[4]等人首次在1984 年使用經(jīng)皮椎體成形術(PVP)治療椎體血管瘤,其治療效果明顯,后該學者應用此技術治療因骨質疏松癥而導致的OVCF。 經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)由經(jīng)皮椎體成形術發(fā)展而來[5],用于重建脊柱的穩(wěn)定性,并取得了較理想的療效[6]。 Jeong[7]等人認為骨水泥在傷椎松質骨中不均勻的彌散可能會增加強化后的椎體再骨折。 但是,He[8]等人在2019 年進行了一項回顧性分析,該研究收集了201 例OVCF 患者,根據(jù)骨水泥的分布情況分為H 形和O 形,結果發(fā)現(xiàn)H 形的骨水泥分布能夠獲得較好臨床效果。 而對于PKP 手術中骨水泥均勻彌散還是團塊狀分布對患者術后療效的影響目前仍沒有達成共識。 本研究采用單側入路的方法,對骨水泥的彌散情況至少隨訪1 年的觀察研究。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院骨科2015 年3 月—2021 年7 月收治的280 例單節(jié)段OVCF 患者,所有患者均接受PKP手術。 將這些患者根據(jù)骨水泥分布形態(tài)分為2 組:彌散組(131 例)和團塊組(149 例)。 為了減少分組的誤差,該研究的280 例患者術后的X 線分別由3名放射科醫(yī)生進行獨立比對,分別從正位片和側位片觀察和測量骨水泥在傷椎內的分布情況及占比情況。 其中彌散組患者傷椎內骨水泥均勻填充且無分離,彌散程度超過50%,團塊組患者傷椎內僅填充1個水泥塊,且骨水泥的彌散程度＜25%。 (1)納入標準:①根據(jù)雙能X 線骨密度測定(DXA)測量患者椎體或者股骨頸診斷為OVCF,骨密度T 值＜-2.5SD;②患者年齡均＞60 歲的單節(jié)段椎體壓縮骨折;③傷椎的高度丟失＜2/3,椎體的后壁保持完整;④通過影像學(X 線、CT 和MRI)均證實椎體的新鮮骨折;⑤所有患者獲得完整的隨訪,并且同意參與本次研究,簽署知情同意書。 (2)排除標準:①患者因高能損傷而導致椎體的壓縮骨折;②爆裂性骨折或伴有壓縮骨折后骨塊突入椎管造成脊髓損傷等癥狀;③椎體損傷時間超過1 周或者伴有陳舊性OVCF 的患者;④伴有脊柱的感染性疾病或者嚴重脊柱畸形;⑤伴有精神或神經(jīng)性疾病的患者。

1.2 手術方式

患者身下墊俯臥位墊,腹部向下懸空于手術床。在C 型臂透視引導下,標記傷椎椎弓根外上象限做為穿刺進針點。 常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾。 0.5%鹽酸利多卡因逐層浸潤麻醉,尖刀切皮約3 mm,通過透視調整穿刺針位置抵到椎弓根的外上象限,側位透視下確定穿刺針的深度,調整穿刺角度,透視見穿刺針由椎弓根外側壁進入,內側壁穿出,經(jīng)過椎體后緣0.5 cm 后,保留工作套管,拔出針芯換用骨鉆繼續(xù)進入,單側入路時為確保骨水泥在傷椎全椎體內有良好的分散效果和有效性,正位透視骨鉆針尖達到或略超過椎體中線,側位透視見骨鉆針尖位于距椎體前緣0.5 cm,見圖1。 拔出骨鉆放入球囊,注入造影劑適當擴張椎體后回抽取出球囊,于骨水泥拔絲期緩慢、低壓、少量、多次推入椎體,觀察患者的生命體征及雙下肢活動情況。 為防止骨水泥滲漏,當骨水泥充分彌散或骨水泥接近椎體外壁時停止注入,此時記錄骨水泥注入量。 拔出工作通道,穿刺點再次碘伏消毒后稍加按壓敷料包扎,術畢,見圖2。

圖1 患者術前及術中穿刺針的位置

圖2 患者術后X 線

1.3 評價指標

使用本院的電子病歷系統(tǒng)分別收集患者年齡、性別、BMI、手術等待時間、手術時間、骨水泥量;通過影像學系統(tǒng)測量手術前后傷椎的高度和Cobb 角,觀察術后患者有無骨水泥滲漏和術后椎體再骨折。 傷椎的高度測量方法:傷椎的上終板與下終板的差值;傷椎的Cobb 角:以傷椎的上終板與下終板分別做一條平行線,然后做分別與他們垂直的線,2 條垂線相交的角為Cobb 角。 VAS 評分是疼痛視覺模擬評分,從0—10 分疼痛逐級增加;ODI 是Oswestry 功能障礙指數(shù),10 個問題總分50 分,根據(jù)各項得分總和占比相應問題的總分得多少來評價患者術后的恢復情況。 所有患者通過門診隨訪或電話隨訪的方法獲得VAS 評分和ODI,分別記錄患者術前、術后1 天、術后3 個月和術后1 年。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理,采用Shapiro-Wilk 檢驗的方法做正態(tài)性檢驗,經(jīng)過檢驗疼痛VAS 評分、ODI 評分及患者的一般情況基本符合正態(tài)分布并且用均數(shù)±標準差(x±s)表示,使用重復測量方差分析比較手術前后各時期VAS 評分、ODI 評分,比較2 組患者骨水泥滲漏和椎體再骨折使用卡方(x2)檢驗的方法。 將P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基本基線特征比較

這項研究納入了280 例患者,所有患者均因單節(jié)段OVCF 接受PKP 治療。 其中男性76 例,女性204 例,平均年齡為73.90 歲。 彌散組患者有131例。 團塊組患者有149 例。 2 組患者在年齡、性別、BMI 比較無統(tǒng)計學差異。 2 組患者在手術等待時間、手術時間、骨水泥量進行比較無統(tǒng)計學差異。 但彌散組患者骨水泥推注量上相對多于團塊組。 見表1。

表1 2 組患者基本基線特征比較(±s)

表1 2 組患者基本基線特征比較(±s)

彌散組(n=131)團塊組(n=149)t/x2P 值年齡(歲)73.50±7.30 74.24±7.40 0.840.40性別(男/女)34/9742/1070.180.68體質量指數(shù)(kg/m2) 22.54±3.17 22.23±3.34 0.790.43手術等待時間(d)3.17±1.423.01±1.24 0.970.33手術時間(min)33.88±9.80 34.32±9.11 0.380.70骨水泥量(mL)4.77±0.794.69±0.81 0.810.42骨水泥滲漏(有/無)20/11131/1181.440.21椎體再骨折(有/無)14/11731/1185.290.02

2.2 2 組患者Cobb 角和椎體高度比較

2 組患者通過術前與術后1 天、術后1 年的影像學資料進行比較,結果發(fā)現(xiàn)手術前后傷椎Cobb 角、手術前后椎體前緣高度和骨水泥滲漏無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。 但是手術前后相比術后患者Cobb 角和椎體高度均得到了改善,具有統(tǒng)計學差異。 本研究結果還發(fā)現(xiàn)術后1 年的Cobb 角較術后1 天有輕度的增加,椎體高度有所降低,但是結果無統(tǒng)計學差異。 彌散組患者的術后椎體再骨折方面明顯少于團塊組具有統(tǒng)計學差異。 彌散組患者中有20 例患者發(fā)生了骨水泥滲漏,14 例患者1 年內發(fā)生椎體再骨折;團塊組患者中有31 例患者發(fā)生了骨水泥滲漏,31 例患者1 年內發(fā)生椎體再骨折。 見表2。

表2 2 組患者Cobb 角和椎體高度比較(±s)

表2 2 組患者Cobb 角和椎體高度比較(±s)

Cobb 角(°)椎體高度(mm)術后1 年術前術后1 天術后1 年術前術后1 天彌散組(n=131)19.67 ±5.5812.84 ±5.1915.67 ±5.0314.86 ±3.0817.58 ±3.8817.39 ±3.08團塊組(n=149)19.11 ±5.4112.24 ±3.6416.09 ±3.6515.14 ±3.3017.19 ±3.3016.84 ±3.30 t 值0.861.130.800.740.911.43 P 值0.390.260.420.460.370.15

2.3 2 組患者VAS 評分及ODI 比較

2 組患者術前的VAS 評分和ODI 與術后相比,均有明顯改善具有統(tǒng)計學差異。 將2 組患者進行比較,結果發(fā)現(xiàn)術前、術后1 天、術后3 個月和術后1 年的VAS 和ODI 無統(tǒng)計學差異,但是彌散組術后1 年的VAS 評分明顯低于團塊組。 見表3。

表3 2 組患者VAS 評分及ODI 比較(±s,分)

表3 2 組患者VAS 評分及ODI 比較(±s,分)

VAS 評分ODI(%)術前術后1 天 術后3 個月 術后1 年術前術后1 天 術后3 個月 術后1 年彌散組(n=131) 6.90 ±0.83 3.07 ±0.79 2.62 ±0.55 1.84 ±0.65 73.85 ±7.81 30.42 ±6.17 19.66 ±5.37 14.01 ±4.02團塊組(n=149) 7.09 ±0.83 3.08 ±0.73 2.64 ±0.57 1.93 ±0.63 73.51 ±7.00 29.90 ±4.70 20.16 ±5.23 14.16 ±3.94 t 值1.880.130.391.210.380.790.780.32 P 值0.060.900.700.230.700.430.460.75

3 討論

隨著人口老齡化的逐漸加劇,椎體壓縮性骨折患者也不斷增加,導致患者急慢性腰痛。 一些學者認為引起這種結果可能的原因有:(1)損傷椎體內的骨小梁發(fā)生了微骨折,刺激神經(jīng)而引起腰背部疼痛[9];(2)骨折的椎體穩(wěn)定性下降,使背部的肌肉和筋膜發(fā)生了損傷[10]。 一些學者認為通過骨水泥的推注能夠有效緩解患者腰背部疼痛[11]。 因此PKP手術成為了治療OVCF 的主要方式之一。 此外,PKP技術通過球囊的擠壓、支撐作用,除了很好的恢復椎體高度外,還可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生[12]。 之前一些學者報道了單側入路行PKP 治療OVCF 患者可以減少手術時間及減少透視次數(shù)等優(yōu)勢[13]。 然而,對于PKP 手術骨水泥的彌散不同程度與術后患者療效的研究相對較少。 因此本研究通過單側入路推注骨水泥,結果發(fā)現(xiàn)保持骨水泥在傷椎內彌散分布能夠使患者獲得滿意的臨床效果。

一些學者認為經(jīng)單側和雙側椎弓根注射骨水泥,術后患者的腰背部疼痛均能有效緩解。 在較早的一些研究中,有學者認為經(jīng)單側入路治療OVCF,其骨水泥在傷椎內不均勻的分布,會增加傷椎單側受力增加而出現(xiàn)脊柱不穩(wěn),易發(fā)生脊柱向對側屈曲,導致強化后的椎體再骨折[14]。 經(jīng)單側入路推注骨水泥容易使骨水泥局限于傷椎的一側,使傷椎內的力學強度不均衡,長期易導致脊柱畸形[15]。 然而另一項生物力學研究表明,無論單側還是雙側穿刺推注骨水泥,均可恢復傷椎的剛度和強度,結果還發(fā)現(xiàn)單側入路并沒有增加側方壓縮的風險[16]。 傳統(tǒng)的手術方式進行PKP 手術,單側入路時其外展角度不夠,很難將穿刺針尖端達到理想的位置,因此傳統(tǒng)的單側入路推注骨水泥的彌散率較低[17]。 隨著手術技術不斷發(fā)展,單側入路調整穿刺針角度,使穿刺針尖端在正位片達到椎體中線,側位片達到椎體前2/3,在此處推注骨水泥能夠達到效益最大化。 行PKP 手術時X 線透視下的最佳進針點為左側椎弓根投影9 點區(qū)域及右側椎弓根投影3 點區(qū)域。 最佳進針角度:腰椎L1—L4 為5°—10°;L5 一般為20°,最多不超過25°;胸椎T6—T12 為5°左右。 在正位透視下,穿刺點選在單側類橢圓形的外上象限,穿刺針的外展角度達到30°—40°之間。 穿刺針的前端距椎體前壁約1cm,防止穿破椎體前緣而導致的骨水泥滲漏等危險。 因此,單側入路通過調整穿刺角度推注骨水泥,骨水泥在傷椎內的彌散效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術方式。 在2019 年Zhong[18]等人也發(fā)現(xiàn)了單側椎弓根入路增加穿刺角度后,能夠達到單側入路雙側彌散的效果,其臨床效果優(yōu)于雙側入路。 并且本研究發(fā)現(xiàn)均勻彌散組患者術后1 年的VAS 評分低于團塊組。 其原因可能如下:(1)單側入路為使骨水泥在傷椎中心彌散,進針點和外展角度均大于同節(jié)段的雙側入路,單側入路具有創(chuàng)傷小、手術時間短等優(yōu)勢;(2)單側入路通過球囊的一次壓縮,將傷椎中心的骨小梁未完全撐開,在推注時骨水泥會隨著未被壓縮的骨小梁和骨折線彌散至全椎體。 本研究發(fā)現(xiàn)單側經(jīng)皮椎弓根入路具有骨水泥滲漏發(fā)生率低、術后相鄰椎體再骨折低的優(yōu)點。 Molloy[19]等人進行了一項研究結果發(fā)現(xiàn),16%的骨水泥體積注入傷椎內可以恢復傷椎強度,推注29%的骨水泥可以恢復傷椎的剛度,因此他們認為傷椎的剛度與強度與骨水泥量有關。 一些學者認為骨水泥的分布情況一定程度上影響著傷椎的剛度與強度。 不均勻分布的骨水泥可導致傷椎承受縱向壓力不均衡,會導致一些并發(fā)癥的發(fā)生[20],其鄰近椎體承受傳導的壓力不同,會加速鄰近椎體的退變甚至發(fā)生鄰近椎體骨折[21]。目前一些研究發(fā)現(xiàn)強化后的椎體應力大于術前,并且隨著推注骨水泥量的不斷增多,傷椎及鄰近椎體承受的應力也隨之增加,因此容易導致鄰近椎體發(fā)生骨折。 一些學者通過研究證實了鄰近椎體骨折與骨水泥量、骨水泥分布、骨水泥滲漏等因素有關[22-23]。 Liebschner[24]等人建立了有限元模型,通過對不同的模型分析發(fā)現(xiàn),當推注骨水泥量較多時,會增加傷椎的強度與硬度,但是骨水泥在傷椎內的分布不均衡時會使應力傳導不均,導致椎體發(fā)生內-外側屈運動而影響骨折的愈合,易發(fā)生椎體在骨折。 另一項有限元分析結果表明,骨水泥呈彌散分布對鄰近椎體的應力分布是相對均衡的,減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。 因此,骨水泥呈團塊狀分布在傷椎內,會增加傷椎內承受的應力不均衡從而導致椎體的再骨折。 而經(jīng)過單側入路增加穿刺外展角度,使穿刺針尖端達到傷椎的前段,通過單次撐開單次推注,能夠更好的讓骨水泥在傷椎內彌散減少椎體再骨折的發(fā)生。 患者術后殘留的腰痛一部分原因可能與骨水泥彌散不充分有關[26]。 由于骨水泥不能與傷椎的骨折線優(yōu)先結合,椎體強度和剛度相對較低,不能提供長期有效的支撐導致術后椎體高度下降[27]。 因此,通過本研究發(fā)現(xiàn)單側入路骨水泥推注能夠增加骨水泥的彌散,保證更大程度上與松質骨的接觸,增加椎體的穩(wěn)定性,減少骨小梁的微動,減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者的生過質量。