闞月 葫蘆島市第二人民醫(yī)院心內科 （遼寧 葫蘆島 125000）

內容提要： 目的：分析遠程實時動態(tài)心電傳輸系統(tǒng)的應用對急性ST段抬高心肌梗死患者門-球時間的影響。方法：選取2017年6月～2018年6月就診于葫蘆島市第二人民醫(yī)院胸痛中心的153例診斷為急性ST段抬高心肌梗死的患者為研究對象，采用單中心、回顧性、非隨機、病例對照的研究方法進行研究。分為院前遠程傳輸心電圖組75例（A組），將患者院前心電圖情況利用12導聯遠實時動態(tài)心電傳輸系統(tǒng)傳送至胸痛中心控制臺；無院前心電圖組56例（B組）；通過電話、微信傳輸組22例（C組），主要對比三組患者的門-球時間。結果：對A、B、C三組門-球時間分別進行比較，院前遠程心電傳輸組較無心電傳輸組門-球時間差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；較電話、微信傳輸組差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。結論：遠程心電傳輸系統(tǒng)在急性ST段抬高心肌梗死患者的救治過程中可有效縮短門-球時間，提高救治成功率。

急性ST 段抬高心肌梗死（ST Segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）通常是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊病變的基礎上發(fā)生的冠狀動脈血供急劇減少或導致冠狀動脈血管持續(xù)、完全阻塞。由于急性心血管事件具有起病急、進展快、病死率高等特點，目前公認急性STEMI最佳的治療方式為及時開通阻塞的血管，恢復心臟的血液供應，挽救瀕死的心肌，防止心肌梗死面積的擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理心梗后的各種并發(fā)癥，改善遠期預后[1]。經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是目前最有效的開通相關血管方法，采取有效措施使急性STEMI患者盡快實現心肌再灌注治療對降低其致殘、致死率具有重要的臨床意義[2]。國際標準化的門-球時間是90min以內[3]。但目前我國絕大多數醫(yī)院尚達不到上述要求[4]。如何讓臨床?？漆t(yī)生在最短的時間內獲得患者的心電圖等相關檢查情況，對確保其盡早參與診斷、決策病情以及縮短患者院前救治時間至關重要。隨著我國胸痛中心在全國各省市范圍內的陸續(xù)建立，院前遠程實時動態(tài)心電傳輸心電圖在諸多醫(yī)院均得到了廣泛的應用，并取得了較好的臨床效果，逐步被各地胸痛中心加以引進及推廣。

為了實現門-球時間的達標，整合資源、規(guī)范流程為至關重要的環(huán)節(jié)。本院在國家級標準版胸痛中心的建設中，積極吸取一線城市多家胸痛中心示范單位的寶貴經驗，不斷改進救治流程，引進翰偉遠程心電傳輸系統(tǒng)，于本市率先實現了院前急救與院內救治的無縫銜接?，F調取2017年6月～2018年6月的153例行急診介入治療的急性STEMI患者臨床資料實施統(tǒng)計分析，現將結果總結如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中所有對象均于2017年6月～2018年6月在葫蘆島市第二人民醫(yī)院胸痛中心就診，153例入選本次研究的急性STEMI患者，按照院前遠程傳輸心電圖的使用情況進行分組，共分為A、B、C三組，其中，院前遠程傳輸心電圖組75例（A組），將患者院前心電圖情況利用12導聯遠實時動態(tài)心電傳輸系統(tǒng)傳送至胸痛中心控制臺；無院前心電圖組56例（B組）；通過電話、微信等方式傳輸組22例（C組）。主要對比三組患者的門-球時間。

納入標準：①表現出不少于30min的持續(xù)性胸痛、胸悶等癥狀；②院前在120救護車中、網絡醫(yī)院等場景使用的12導聯遠程實動態(tài)心電傳輸系統(tǒng)、常規(guī)的12導聯心電圖等相關檢查，提示心電圖相鄰2個以上導聯的ST段表現為持續(xù)性抬高；③根據患者具體的發(fā)病時間、臨床癥狀等相關資料判斷其符合直接PCI的指證。排除標準：①因具有消化道出血、腦出血等急診PCI的禁忌證，需要擇期手術者；②最終未能接受直接PCI治療者；③急診僅造影者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備

遠程實時動態(tài)心電傳輸系統(tǒng)：動態(tài)心電監(jiān)護儀（石家莊翰偉醫(yī)療設備有限公司），配有云平臺（處理心電監(jiān)測數據）、顯示終端（用于遠程監(jiān)護）、后臺存儲（用于保存心電數據）。工作原理：心電釆集設備與便攜式小型心電圖機的作用相似，并具有體積小、操作簡便、反應靈敏等特點，急救醫(yī)護人員采集所得12導聯心電圖信號以及患者的心率、血壓、血氧飽和度等信息，并將其一并傳輸到本院胸痛中心控制臺，本院胸痛中心值班醫(yī)生、心血管專家能夠利用電腦/手機等設備實現在線實時監(jiān)測，同時能夠實現回顧分析、下載打印相關資料等功能。同時，心血管?？漆t(yī)生可隨時掌握120急救轉運過程中患者的心電及生命體征的動態(tài)變化，遠程指導院前急救醫(yī)生及時識別并處理相關的病情變化，時刻保障患者的轉運安全。

1.2.2 方案

采用回顧性、單中心、非隨機、對照研究模式，通過逐一查閱本院在中國胸痛中心總部云平臺數據庫中按照統(tǒng)一標準填報的患者真實的病例資料，根據患者入院時的情況分為A、B、C三組：院前遠程心電圖傳輸組（A組）、無心電傳輸組（B組）、微信或電話傳輸組（C組）。

153例入選的患者均經由急性STEMI診療流程（葫蘆島市第二人民醫(yī)院胸痛中心制訂）進行如下操作：①院前遠程傳輸心電圖組（A組）：患者發(fā)病后由患者本人/他人撥打急救電話（120），或經基層醫(yī)院首診醫(yī)生呼叫120轉診，由葫蘆島市急救中心統(tǒng)一派出救護車至轉診信息中心的指定地點，本院胸痛中心在市120每臺急救車上均常規(guī)投放遠程心電傳輸設備，及急性心梗救治“一包藥”（拜阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg），可免費給予有適應證的急性心梗患者口服，并制定急性胸痛患者院前救治時間登記表，由120急救醫(yī)生及時填寫。急救醫(yī)生將患者心電圖利用12導聯心電圖遠程實時傳輸系統(tǒng)傳送到本院監(jiān)控平臺，胸痛中心總控大屏幕發(fā)出報警信號，值班的心血管?？漆t(yī)生第一時間查看監(jiān)控大屏幕心電圖，一經確診為急性STEMI后，值班醫(yī)生立即一鍵啟動導管室，并同時直接電話指揮120急救醫(yī)生開展緊急救治以及直接PCI術前的相關準備工作，指導院前向患者及其家屬交代急診手術事宜，若家屬同意接受直接PCI治療，則救護車到達醫(yī)院后通過院內胸痛中心的急救綠色通道，避免掛號交費排隊等待，實行繞行急診室、CCU病房路線直達介入導管室行直接PCI治療。②無院前心電圖組（B組）：患者多自行來院、直接于本院急診科就診，急診醫(yī)生接診患者后，首先評估患者的一般狀態(tài)及生命體征，并于10min內完成第1份心電圖的采集和診斷，立即撥打電話請心內科值班醫(yī)生會診，會診醫(yī)生在10min內到達急診室，一經確診患者為急性STEMI，心內科醫(yī)生現場立即向患方交代手術事項，打印手術簽字單，并同時指導急診科醫(yī)生給予患者術前服藥，完成術前相關準備工作，患者或家屬簽署知情同意書后立即啟動導管室，患者在醫(yī)護人員護送下進入導管室手術。③電話、微信傳輸組的胸痛患者（C組），多為外地患者轉送至本院者。心內科醫(yī)生普遍只接收到一份普通心電圖，部分患者及家屬描述不清具體發(fā)病情況及相關理化檢查結果，并且醫(yī)生無法了解心電圖動態(tài)變化及患者相關生命體征，影響對啟動導管室時間的判斷。

本院胸痛中心導管室24h為急性胸痛患者開通急診綠色通道（流程見圖1）。

圖1 .STEMI 患者轉診和接收流程的快速通道示意圖

1.3 觀察指標與判定標準

門-球時間：即患者進入醫(yī)院（大門）至介入醫(yī)生對病變血管擴張（球囊）、血栓抽吸（導管）使血流恢復間隔時間。參照國際標準，門-球時間低于90min為達標。

1.4 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數據，計數資料表示形式為n、%、計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗行組間比較，結果顯示P＜0.05則差異存在統(tǒng)計學意義。

表1 .ABC三組的門-球時間比較(±s,min)

表1 .ABC三組的門-球時間比較(±s,min)

注：與A組相比，aP＜0.05，有統(tǒng)計學差異

項目A B C門-球時間68.12±50.67 126.38±154.92a 62.23±37.46

2.結果

通過對本院在中國胸痛中心總部云平臺上報病例數據的統(tǒng)計，對ABC三組的門-球時間分別進行比較。院前遠程心電傳輸組（A組）較無心電傳輸組（B組）門-球時間差異有統(tǒng)計學意義，較電話、微信傳輸組（C組）差異無統(tǒng)計學意義。

3.討論

近年來，在心血管領域盡管我國的介入技術取得了迅速發(fā)展，各級醫(yī)療機構紛紛大力培養(yǎng)介入醫(yī)生，不斷挑戰(zhàn)復雜冠脈病變。但總體來看，整體的急性心肌梗死的救治流程仍存在較大的改善空間，分析主要的原因均存在一個共同的難題，即院前的急救體系與院內的救治缺乏有效的銜接。2013年美國ACC/AHA在關于STEMI指南中已明確將首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間下降為90min內[5]；我國最新相關資料顯示，STEMI患者的門-球時間仍在112min左右，同國際的標準相比，仍需進一步縮短救治時間，讓患者得到最優(yōu)化的救治，對于患者術后心功能的恢復以及生活質量均有重大的臨床意義[6]。另一方面，我國目前大部分省市的醫(yī)療機構之間存在醫(yī)療資源分配不均的現象，無論從人員、設備、技術、流程管理等方面看，不同級別的醫(yī)院之間，均存在較大的差距。由于急性心肌梗死的發(fā)病特點所致，大多數急性心肌梗死患者的首次醫(yī)療接觸往往發(fā)生基層醫(yī)院，所以基層醫(yī)院的診治水平以及資源共享直接影響患者的救治流程，影響患者的遠期預后及生存質量，所以必須建立區(qū)域內可實現信息共享的技術平臺，整合資源，建立區(qū)域協(xié)同救治網絡，使專業(yè)的救治團隊能夠第一時間參與到急性心?；颊叩脑呵熬戎萎斨腥?，才能有效地縮短救治時間。

本院于2017年4月引進遠程心電傳輸系統(tǒng)，于2017年8月正式啟動國家標準版胸痛中心的認證，為了讓全市乃至葫蘆島市周邊地區(qū)更多的急性胸痛患者得到最專業(yè)的救治，本院率先與葫蘆島市急救中心簽署急性胸痛患者聯合救治協(xié)議，并同時與全市30余家基層醫(yī)院及諸多鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立心血管?？漆t(yī)聯體。通過不斷地完善流程，提高技術水平，大大地縮短急性心?；颊叩拈T-球時間，目前本院平均門-球水平達60min。通過對2017年6月～2018年6月就診于葫蘆島市第二人民醫(yī)院胸痛中心的153例STEMI患者資料分析的結果可知，在對醫(yī)院STEMI患者診治流程進行優(yōu)化的基礎上，相較于未應用院前傳輸心電圖組而言，利用遠程實時心電傳輸系統(tǒng)實現院前心電圖傳送有效縮短了門-球時間，相比電話、微信傳輸心電圖組，未體現明顯差異。由于在本次研究統(tǒng)計的時間窗內，入選的病例數較少，無法具體對比預后情況，目前仍繼續(xù)隨訪中，將進一步統(tǒng)計分析不同傳輸心電圖方式對STEMI患者心力衰竭發(fā)生率、術后MACE事件（心絞痛復發(fā)、非致死性心梗、再次血運重建、死亡）的影響，這也是下一步本科室繼續(xù)努力和提高的方向。

門-球時間縮短的主要原因，是因為院前傳輸12導聯心電圖的患者在到達可行PCI手術的醫(yī)院之前，心內科值班醫(yī)生及心血管專家已了解患者心電圖的動態(tài)變化，及時一鍵啟動導管室，導管室全員就位，手術儀器備用狀態(tài)等待患者到達，同時由于院前急救人已向患者家屬進行簡要的術前交代，患者及家屬已對疾病的救治有了相關了解，患者入院后減少了手術簽字時的猶豫時間，入院后實施繞行急診科和CCU監(jiān)護病房，患者被直接送入導管室接受PCI治療。對于STEMI患者而言，在整個急救過程中的一分一秒，就意味著心肌、意味著生命，再灌注時間直接關系到患者的預后，影響著患者的生存質量，12導聯心電圖遠程實時傳輸系統(tǒng)，能結合院外心臟監(jiān)測情況、院前急救，因此一旦發(fā)現異常即可盡快實現準確診治。實現了院前急救與院內救治的無縫銜接，開通綠色通道，縮短整體救治時間，改善預后，減低經濟負擔，遠程心電傳輸系統(tǒng)對于STEMI的救治過程中具有較高的臨床應用價值。