錢玉松 李宏鵬 李曉晴 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院采購中心 （北京 100069）

內(nèi)容提要： 目的：為積極響應(yīng)國家“取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成”，提高醫(yī)保資金的使用效率，實現(xiàn)醫(yī)院供給－分拆加工－配送（SPD）醫(yī)用耗材精細化管控，改善醫(yī)用耗材傳統(tǒng)模式的不足，降本增效。方法：引入SPD管理項目后，醫(yī)院將物權(quán)管理與結(jié)算點移至臨床使用，通過強化監(jiān)管，由專業(yè)的團隊完成整個物資的供應(yīng)過程。結(jié)果：在保證物質(zhì)的質(zhì)量及有效供應(yīng)的同時，能真正實現(xiàn)“使用后結(jié)算”，醫(yī)院也能真正達到物資財務(wù)上的“零庫存”狀態(tài)。醫(yī)院相關(guān)部門和人員也就實現(xiàn)了從過程的監(jiān)管者及參與者的雙重角色，轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管者的單一角色，強化了監(jiān)管的職能。結(jié)論：通過搭建SPD精細化管控模式，在提高管理精細程度的同時，也減少醫(yī)院在人力、財力上的投入。

伴隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，醫(yī)用耗材需求量越來越高，醫(yī)用耗材的科學、高效管理也越來越受到重視[1]。公立醫(yī)院耗材品種繁多，耗材管理一直是醫(yī)院管理領(lǐng)域的重點和難點[2]。醫(yī)用耗材是醫(yī)療物資的重要組成部分，是新醫(yī)改“三醫(yī)院聯(lián)動”機制管控的核心要素之一，也是國家強力推行采供“兩票制”及政府要求“配送制”和“陽光采購”的重要管理目標[3]。目前，公立醫(yī)院通常存在耗材采購管理不規(guī)范，耗材成本較高，耗材管理未實現(xiàn)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的融合及耗材信息資源無法在院內(nèi)共享等現(xiàn)象。因此，強化醫(yī)用耗材的規(guī)范使用，健全招用機制，提升醫(yī)療耗材的管理水平是醫(yī)院管理的重點問題之一[4]。近些年，國內(nèi)一些醫(yī)院也在不斷探索嘗試在醫(yī)院藥品耗材管理領(lǐng)域引入供給－分拆加工－配送（Supply-Processing-Distribution，SPD）模式，使該模式在國內(nèi)得到快速的發(fā)展[5-7]。

1.背景

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院創(chuàng)建于1956年，是一家以肝膽疾病和感染性疾病診療為特色的、集教學、研究為一體的、中西醫(yī)并重的具有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)的三級甲等醫(yī)院，是首都醫(yī)科大學第九臨床醫(yī)學院。目前編制床位750張。年診療量達65萬人次，近三年來，每年完成肝移植手術(shù)近200例，位列北京市首位。年開展腫瘤介入手術(shù)近9000例，年診治肝癌患者2.9萬例次，均處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。年耗材支出金額約為1.5億元左右。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)用耗材在品種、功能、用途等方面均有大幅提升，醫(yī)用耗材在很大程度上提高了臨床診療水平，臨床科室對醫(yī)用耗材需求急劇增加。與此同時，傳統(tǒng)的管理模式導致了醫(yī)用耗材在醫(yī)院物流環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)中存在資源浪費問題，影響醫(yī)院的運行狀態(tài)，使醫(yī)療事故的風險增加，醫(yī)療費用成本增加。因此，合理有效的物流管理對于醫(yī)院的管理和發(fā)展顯得尤為重要。醫(yī)用耗材及診斷試劑管理過程引入“零庫存”“使用后結(jié)算”等先進的管理技術(shù)，以供應(yīng)鏈管理的思想完善物資管理的全過程，并引進SPD物聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享和集成。

2.SPD管理模式落地

2.1 SPD模式架構(gòu)

除了作為醫(yī)院信息管理基礎(chǔ)的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）之外，一般還擁有一套與之對接的醫(yī)院物流管理系統(tǒng)，將醫(yī)院醫(yī)用物資的院內(nèi)物流工作放在一個專業(yè)的物流管理平臺上運營，由專業(yè)的物流服務(wù)商提供整體的醫(yī)院物資物流運營管理配套服務(wù)。通過信息系統(tǒng)的標準化建設(shè)和院內(nèi)物流流程再造，以及射頻感應(yīng)、條碼識別技術(shù)的應(yīng)用，使物流作業(yè)規(guī)范簡化、對管理人員素質(zhì)要求降低的同時，能夠提高作業(yè)效率，降低差錯，醫(yī)院通過實施SPD智慧供應(yīng)鏈項目后，借助信息化系統(tǒng)與智能設(shè)備的有效支持，實現(xiàn)科室耗材“零”庫存、精細化管理及耗材流轉(zhuǎn)記錄全流程追溯的閉環(huán)管理，很好地解決醫(yī)院耗材流程不易監(jiān)管質(zhì)量難以追溯等問題，與之配套的管理方式被稱為SPD模式[8]。SPD模式是一種以院內(nèi)采購部門、醫(yī)工部門為主導、以物流信息技術(shù)手段為工具，通過合理使用社會資源，對全院的醫(yī)用物資在院內(nèi)的供應(yīng)、加工、配送等院內(nèi)物流的一種集中管理方法。

2.2 SPD項目搭建過程

2.2.1 前期調(diào)研。了解到采、供、用、管各端存在的問題，主流程與職責分工不精細，信息化程度低，存在信息孤島問題，成本核算和績效考核沒有直接的數(shù)據(jù)作為依據(jù)；無法定位損耗的、績效不到位的具體原因。

2.2.2 軟硬件構(gòu)建。平臺總體架構(gòu)分為基礎(chǔ)設(shè)施層、平臺應(yīng)用層和數(shù)據(jù)服務(wù)層。其中，平臺應(yīng)用層由MCP供應(yīng)商管理云平臺、SPD院內(nèi)物流管理系統(tǒng)和微信管理系統(tǒng)組成。

2.2.3 實施方案。①項目組織架構(gòu)：成立第三方項目運營團隊，配置12名駐場服務(wù)人員，覆蓋全院高低值管理；②庫房改造：對院內(nèi)實地充分調(diào)研后，對現(xiàn)有庫房場地進行了整體6S管理[整理（Seiri）、整頓（Seiton）、清掃（Seiso）、清潔（Seiketsu）、素養(yǎng)（Shitsuke）、安全（Security）6個項目，因均以“S”開頭，簡稱6S]，按三色五區(qū)分區(qū)域、倉位管理、通道管理，實現(xiàn)快速精準驗收上架、揀選出庫，不同貨品類別不同分區(qū)的管理；③商品字典庫建設(shè)：現(xiàn)階段醫(yī)用耗材的使用越來越廣泛，種類繁多，新品種也在不斷地增加，管理的難度越來越大，通過系統(tǒng)建立商品字典庫，規(guī)范分類、名稱、統(tǒng)一商品編碼；④SPD軟硬件調(diào)試：根據(jù)SPD軟件運行環(huán)境已配置滿足要求的服務(wù)器與雙擊熱備軟件，同時已完成了MySQL數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，程序包的安裝，智能硬件調(diào)試，并成功啟動運行；⑤培訓落地：按照項目整理進度安排，完成所有科室培訓使用；走訪科室主動提供服務(wù)，幫科室解決問題，提高管理質(zhì)量。

3.項目推進過程的問題與實施依據(jù)

高值耗材的質(zhì)量風險點主要集中在全程可追溯，同時高值耗材在常用的醫(yī)療耗材中占比較大，約占醫(yī)院總成本的2/3，在整個醫(yī)療過程中與藥品的費用不分伯仲，特別是手術(shù)室、導管室是使用高值耗材最大的部門，也是醫(yī)院耗材管理的痛點和難點[9]。

3.1 SPD使用前

臨床科室設(shè)置高值耗材貨架，備貨量半個月～1個月，申領(lǐng)周期每周2次，科室請領(lǐng)耗材清單會先由護士在EXCEL登記，由護士長在系統(tǒng)下請領(lǐng)單。重復工作量，整個流程缺少電子審批流程系統(tǒng)缺乏通用名，做單時間長。且?guī)旆亢牟谋P點耗時長，需配置專人管理。管理護士長大部分時間需要耗費在耗材的領(lǐng)用、消耗、清點、盤庫、記賬上，因為高值占比高，責任大，擔心出錯，精神壓力也大。高值代管耗材系統(tǒng)可設(shè)置一品一碼，15d效期預(yù)警，高值耗材術(shù)后掃碼記賬。

3.2 SPD使用后

3.2.1 入庫驗收賦碼。高值耗材在耗材管理流程的驗收環(huán)節(jié)，運營人員可對質(zhì)量合格的高值耗材進行單品綁定射頻識別芯片操作，作為耗材管理供應(yīng)鏈中唯一身份識別，實現(xiàn)一物一碼的耗材全流程管理，并提供“單品追溯”功能，追溯并展示高值耗材從驗收到消耗記賬的全流程信息，實現(xiàn)進、銷、存、用、管全流程可溯管理。追溯深度貫通院外生產(chǎn)、流通，院內(nèi)一級庫、二級庫、臨床、患者及術(shù)式（見圖1）。

圖1 .手術(shù)室工作站流程

3.2.2 智能耗材柜。SPD智慧供應(yīng)鏈啟用智能柜可實現(xiàn)高值耗材全過程追溯管理[10]。高值耗材存放的智能耗材柜（見圖2）分布在手術(shù)室、介入導管室、胃鏡室、外周中心靜脈導管室和重癥監(jiān)護室，這5個科室高值耗材占全院耗材用量96%，核心場景全部智能化。通過人臉識別或指紋識別或刷卡識別或賬密登陸的開門方式，從智能耗材柜直接取用耗材，智能耗材柜通過射頻識別技術(shù)，實現(xiàn)自動感應(yīng)，操作記錄和數(shù)據(jù)自動生成并關(guān)聯(lián)。醫(yī)護人員只管取用（見圖3），申領(lǐng)、盤點、結(jié)算、記賬等繁雜工作由平臺智能處理，減輕醫(yī)護人員工作量同時實現(xiàn)高值零庫存，通過掃碼計費（見圖4）超常預(yù)警環(huán)節(jié)的監(jiān)管，達到高值雙向追溯。通過智能耗材車計費同步醫(yī)囑核銷，精準計費，并實現(xiàn)臨床使用科室成本核算。

圖2 .高值智能柜

圖3 .醫(yī)護人員術(shù)前領(lǐng)用耗材

圖4 .術(shù)后感應(yīng)清臺

3.2.3 智慧大屏。SPD系統(tǒng)配備了中心庫大屏和分析大屏兩種智慧大屏，實現(xiàn)全程數(shù)據(jù)化、可視化管理。

中心庫大屏（見圖5）：云端對接院外供應(yīng)商，配送信息顯示、關(guān)聯(lián)科室耗材使用信息、作業(yè)信息等實時更新，對庫房作業(yè)事項進行可視化指引，提高中心庫人員的工作效率，杜絕出錯風險，保證耗材的供應(yīng)及安全。

圖5 .智能大屏全流程監(jiān)管

3.2.4 分析大屏。結(jié)合申領(lǐng)、出庫、使用等系列科室耗材運營數(shù)據(jù)，實現(xiàn)可視化的效益分析展示，支持決策。洞悉院級醫(yī)材管控數(shù)據(jù)、掌控科室級使用及異常數(shù)據(jù)、監(jiān)控物料級用量趨勢及波動、術(shù)式醫(yī)生及患者深度分析，做醫(yī)院管理者的管理工具，為按病種付費下醫(yī)院控費、控耗提供決策支撐。智能大屏全流程監(jiān)管見圖6。

圖6 .智能大屏全流程監(jiān)管

對比結(jié)果：SPD系統(tǒng)對于高值耗材實現(xiàn)全程可追溯。

4.低值醫(yī)用耗材

低值醫(yī)用耗材管理，種類多、庫存量大，批號效期監(jiān)管不完善，管理流程不不完善，從而無法有效提供合理損耗和耗占比的參考依據(jù)。

4.1 SPD使用前

常備低值耗材由中心庫根據(jù)在庫備貨量，提交采購訂單；收費低值耗材各科室統(tǒng)一向中心庫提交領(lǐng)用需求，匯總采購訂單；目前低值耗材管理到二級庫申領(lǐng)，二級庫未精細化管理，未實現(xiàn)進銷存閉環(huán)。管理輕量化，無法精益管理，采購計劃與真實需求耦合度和關(guān)聯(lián)性低，無法給予財務(wù)和績效支撐，信息化和智能化程度低，難以精益管理使用端。

4.2 SPD使用后

通過既往數(shù)據(jù)分析，設(shè)置中心庫水位線，系統(tǒng)自動生成采購計劃，由二級庫科室提交申請單。同時，月底統(tǒng)一盤點二級庫科室?guī)齑?，匯總盤點數(shù)據(jù)，依托SPD精細化管理平臺，提取管理和使用維度數(shù)據(jù)實現(xiàn)可視化動態(tài)業(yè)務(wù)報表，包含《二級庫損耗率報表》《二級庫周轉(zhuǎn)率表》等。并根據(jù)分析結(jié)果提供二級科室低值耗材使用改進報告，為低值耗材損耗管理提供數(shù)據(jù)依據(jù)，針對手術(shù)室、介入室、胃鏡室等低值收費耗材用量大的科室，手術(shù)室三級庫管理，提供智能耗材車，配置射頻識別感應(yīng)面板與醫(yī)囑術(shù)式套包選擇列表、成本科室關(guān)聯(lián)功能，便于巡回護士在耗材車上及時計費的同時將每個收費耗材成本科室正確關(guān)聯(lián)，并與HIS系統(tǒng)聯(lián)動，將耗材掃碼消耗與終端患者使用信息關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)低值收費耗材精準消耗。

5.SPD模式在本院應(yīng)用的創(chuàng)新性

5.1 全場景智能化

全場景智能化見圖7。

圖7 .全場景智能化

中心庫配套智能復核臺、智能揀選看板、中央監(jiān)控大屏：驗收、賦碼、入庫、揀選、出庫全流程作業(yè)屏，指引與點擊式操作，作業(yè)準確高效。

手術(shù)室、介入室：智能貨柜對術(shù)前備貨、術(shù)中取用，自動盤點、缺貨通知、補貨指引；智能耗材車對計費消耗確認、手術(shù)清臺。實現(xiàn)存取、清臺、記賬全流程閉環(huán)管理，智能化操作。

5.2 互聯(lián)互通建設(shè)

SPD系統(tǒng)結(jié)合智能硬件與院內(nèi)HIS、實驗室信息管理系統(tǒng)的對接，院外MCP供應(yīng)鏈管理平臺、企業(yè)資源計劃平臺對接，全面實現(xiàn)物資全程追溯、信息閉環(huán)管理，精準計算出項目實際成本占比，為醫(yī)院合理降耗提供有力依據(jù)，見圖8。

圖8 .數(shù)據(jù)對接場景圖

6.PD模式落地后的管理成效

6.1 SPD系統(tǒng)實行后項目成效

SPD系統(tǒng)實行以后，從院內(nèi)采購端、供應(yīng)端、使用端、管理端取得了顯著的成效，見表1。

表1 .SPD系統(tǒng)實行后項目成效

6.2 耗材控量管控

通過SPD系統(tǒng)生成的數(shù)據(jù)分析，可以對院內(nèi)重點耗材進行控量管理。例如泌尿外科耗材，通過領(lǐng)用限量管控，由管控前每月平均領(lǐng)用量為153個，管控后，平均每月領(lǐng)用量為46個，有效做好了成本管控。具體數(shù)據(jù)見圖9。

圖9 .耗材控量管控數(shù)據(jù)（元）

6.3 預(yù)算管理

預(yù)算具有規(guī)劃、控制、引導醫(yī)院的經(jīng)營活動有序進行，以最經(jīng)濟有效的方式實現(xiàn)預(yù)定目標的功能。預(yù)算也是業(yè)績考核的重要依據(jù)，通過預(yù)算與實際比對，對院內(nèi)運營效率和業(yè)績進行考核，建立明確的標準。將日常耗材預(yù)算分解到月、周、重要時段分解到日，見圖10、圖11，已達到科學合理管控。

圖10 .科室累計預(yù)算管控（元）

圖11 .科室耗材使用量占比監(jiān)控

7.持續(xù)改進計劃

與院內(nèi)電子病歷完成對接。隨著醫(yī)改環(huán)境變化，按病種付費支付制度的推進，進一步要求了按病種付費基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準確性、完整性，數(shù)據(jù)治理規(guī)范有待進一步完善；SPD系統(tǒng)與院內(nèi)HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)入組病例成本管控；響應(yīng)“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制；有效控制費用的過快增長，明顯縮短住院時間，充分發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務(wù)定價、內(nèi)部成本管控和績效分配中的積極作用，不斷提升公立醫(yī)院成本精細化管理水平[11]。