童劍萍　鄧坤康　黃勇全

【摘要】? 目的? ? 探討基于傾向性評分匹配法分析不同入路在腰椎間盤突出癥（LDH）患者椎間孔鏡治療中的應(yīng)用效果。方法? ? 回顧性分析2019年8月—2021年8月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的86例LDH患者的臨床資料，采用1∶1最鄰近匹配法進行傾向性評分匹配，將選擇椎間孔鏡經(jīng)椎間孔入路的43例患者設(shè)為對照組，將選擇椎間孔鏡經(jīng)椎板間隙入路的43例患者設(shè)為觀察組。比較2組手術(shù)情況、手術(shù)效果、疼痛、恐懼評分及功能障礙情況，監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 2組手術(shù)、住院時間及術(shù)中出血量相比，無明顯差異（P>0.05）；觀察組下床活動時間較對照組長，術(shù)中C形臂透視次數(shù)較對照組少，有明顯差異（P<0.05）；2組手術(shù)優(yōu)良率相比，無明顯差異（P>0.05）；觀察組FAVS、術(shù)后VAS評分較對照組低，有明顯差異（P<0.05）；2組并發(fā)癥發(fā)生率相比，無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? ? 經(jīng)椎間孔入路與經(jīng)椎板間隙入路開展椎間孔鏡手術(shù)治療LDH均可取得理想效果，有助于降低術(shù)后ODI評分；但經(jīng)椎板間隙入路能減少患者術(shù)前恐懼情緒滋生，且術(shù)后疼痛更輕，椎間孔入路能縮短下床時間，臨床需依據(jù)患者具體情況選擇。

【關(guān)鍵詞】? 腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；不同手術(shù)入路；疼痛程度；并發(fā)癥

中圖分類號：R681? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）10-0030-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.010

腰椎間盤突出癥（LDH）較為常見，好發(fā)于坐位工作或長期彎腰勞動群體，可引起腰痛、坐骨神經(jīng)痛等一系列癥狀，降低生活質(zhì)量[1-2]。臨床常規(guī)治療LDH多以藥物等保守治療為主，可減輕疼痛等癥狀，改善腰椎功能。但常規(guī)保守治療僅適用于初次發(fā)作或癥狀較輕的LDH患者，對于病情嚴重或經(jīng)保守治療無效者仍需開展手術(shù)治療，以迅速解除神經(jīng)根壓迫，緩解臨床癥狀。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)為當(dāng)前脊柱外科常用微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，借助椎間孔鏡視野可準確定位損傷部位，精確摘除突出或變性髓核組織，以改善LDH患者病情[3-4]。但該術(shù)式入路較多，常用的有經(jīng)椎間孔入路及經(jīng)椎板間隙入路兩種方式，關(guān)于何種入路方式在椎間孔鏡手術(shù)中的療效更佳、創(chuàng)傷更小尚缺乏定論[5]。本研究基于傾向性評分匹配法分析了不同入路在LDH患者椎間孔鏡治療中的臨床價值，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析86例萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2019年8月—2021年8月收治的LDH患者的臨床資料，采用1∶1最鄰近匹配法進行傾向性評分匹配，將選擇椎間孔鏡經(jīng)椎間孔入路的43例患者設(shè)為對照組，將選擇椎間孔鏡經(jīng)椎板間隙入路的43例患者設(shè)為觀察組。對照組男27例，女16例；年齡38～65歲，平均年齡（51.34±5.28）歲；突出類型：16例中央型，25例旁中央型，2極外側(cè)型；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.58±1.46）kg/m2；突出部位：10例L3～4，19例L4～5，14例L5～S1；病程6個月～3年，平均（1.85±0.26）年。觀察組男29例，女14例；年齡37～66歲，平均年齡（51.38±5.32）歲；突出類型：17例中央型，24例旁中央型，2極外側(cè)型；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.62±1.51）kg/m2；突出部位：8例L3～4，20例L4～5，15例L5～S1；病程6個月～3年，平均（1.88±0.29）年。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 入選標準? ? 納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[6]中LDH診斷標準，經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診；病程>1個月；臨床資料完整；首次行手術(shù)治療。排除標準：有腰椎手術(shù)史；合并腰椎骨折及腰椎不穩(wěn)等；伴有惡性腫瘤；妊娠或哺乳期女性；肝腎功能不全；伴有急性心血管事件。

1.3? ? 方法? ? 2組均完善術(shù)前相關(guān)檢查。對照組經(jīng)椎間孔入路開展手術(shù)：俯臥于自制可透視弓形墊，以1%利多卡因局部麻醉，借助C臂機透視定位手術(shù)節(jié)段，標記好皮膚進針點；正、側(cè)位C臂機透視下，標記平行于目標椎間隙的橫線及關(guān)節(jié)突后緣，之后依據(jù)患者個人體形、髂嵴高低等情況選取適宜旁開距離。儀器選用德國SPINENDOS椎間孔鏡，通過L4～5節(jié)段旁開13 cm左右，L5～S1節(jié)段旁開14 cm左右；將18G穿刺針自患側(cè)椎間孔穿刺進入椎間盤，之后注入碘海醇及亞甲藍混合液，比例按3∶1，椎間盤造影，并將0.8 mm直徑鈍頭導(dǎo)針置入，使用1～5 mm直徑的擴張器沿導(dǎo)針逐步擴張軟組織，將狹窄椎間孔擴大成形。之后借助椎間孔鏡視野直視下觀察髓核組織及周圍情況，先取出椎管內(nèi)脂肪組織，并消融電極止血，將各種膜性組織仔細剝離后，暴露染色后突出、脫出的髓核組織，以髓核鉗抓取摘除，并反復(fù)進行探查，以免遺漏，最后逐步退出器械，縫合切口。觀察組經(jīng)椎板間隙入路開展手術(shù)：全麻后，取俯臥屈髖屈膝位，先以C臂機透視進行椎間盤突出側(cè)椎間隙定位，使用18G穿刺針穿刺至椎板間黃韌帶表面，導(dǎo)絲插入后，將鈍性擴張器沿導(dǎo)絲置入，并置入6.9 mm直徑的外工作鞘，開口方向朝黃韌帶。之后置入SPINENDOS椎間孔鏡，借助內(nèi)鏡視野觀察內(nèi)部情況，切除黃韌帶，外工作鞘旋轉(zhuǎn)進入椎管，明確神經(jīng)根位置，向內(nèi)推開神經(jīng)根，持續(xù)調(diào)整內(nèi)窺鏡視角，使用髓核鉗將突出、脫出的髓核組織完整去除，之后探查無誤后，逐步將器械退出，并縫合切口。2組術(shù)后均常規(guī)抗感染處理，并指導(dǎo)直腿抬高等康復(fù)訓(xùn)練。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）手術(shù)情況：比較2組手術(shù)、下床活動、住院時間，術(shù)中C臂機透視次數(shù)，術(shù)中出血量。（2）手術(shù)效果：以改良MacNab標準評定手術(shù)效果，優(yōu)：術(shù)后腰痛等癥狀消失，工作及生活恢復(fù)正常；良：術(shù)后腰痛等癥狀減輕，活動輕微受限，不影響正常工作及生活；可：術(shù)后腰痛等癥狀有所減輕，活動受限，且對工作及生活存在影響；差：術(shù)后無明顯變化，甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）疼痛評分：術(shù)前、術(shù)后7 d，采用視覺模擬評分法（VAS）評價2組疼痛情況，0～10分，得分越高則疼痛越重。（4）恐懼評分：于術(shù)前1 h采用恐懼視覺模擬評分（FAVS）評估患者對手術(shù)的恐懼情緒，總分10分，得分越高則越恐懼。（5）功能障礙情況：術(shù)前及術(shù)后3個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價功能障礙情況，總分50分，得分越高則功能障礙越嚴重。（6）并發(fā)癥：比較2組脊柱后方組織損傷、肢體麻木、硬膜撕裂等發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 手術(shù)情況? ? 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間相比，無明顯差異（P>0.05）；觀察組下床活動時間較對照組長，術(shù)中C臂機透視次數(shù)較對照組少，有明顯差異（P<0.05），見表1。

2.2? ? 手術(shù)效果? ? 2組手術(shù)優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 疼痛、恐懼評分及功能障礙情況? ? 2組術(shù)前VAS評分、ODI評分相比，無明顯差異（P>0.05）；觀察組FAVS評分、術(shù)后VAS評分較對照組低，有明顯差異（P<0.05），2組術(shù)后ODI評分差異不明顯（P>0.05），見表3。

2.4? ? 并發(fā)癥? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率相比，無明顯差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

LDH發(fā)病機制復(fù)雜，椎間盤組織在年齡不斷增長下會發(fā)生退行性變化，減少纖維環(huán)及髓核內(nèi)水量，促使髓核失去彈性，加之長期勞損積累等多種因素影響，可造成椎間盤破裂，纖維環(huán)、髓核等突出壓迫神經(jīng)根，進而誘發(fā)腰痛等癥狀[7-8]。LDH早期以保守治療為主，能減輕臨床癥狀，恢復(fù)腰椎正常功能，但部分患者病情較為嚴重，經(jīng)保守治療無效，需通過手術(shù)治療以阻止病情進展。

既往手術(shù)治療LDH多為開放性手術(shù)，療效雖備受臨床肯定，但對機體造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，并發(fā)癥風(fēng)險高，且易引起腰椎節(jié)段不穩(wěn)定，不利于術(shù)后機體康復(fù)。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式，借助內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在狹小空間內(nèi)進行操作，可精準摘除髓核組織，迅速緩解神經(jīng)根部位壓力，且不會對脊柱結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性造成影響。但隨著手術(shù)器械的不斷改良及技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)入路方式也不斷更新，進一步擴大了椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)證。經(jīng)椎間孔入路及經(jīng)椎板間隙入路均為當(dāng)前常用的兩種入路方式。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及手術(shù)效果相比無明顯差異（P>0.05）；觀察組下床活動時間長于對照組，術(shù)中C臂機透視次數(shù)少于對照組（P<0.05）；觀察組FAVS評分、術(shù)后VAS評分均較對照組低（P<0.05）；2組并發(fā)癥相比無明顯差異（P>0.05）。表明兩種入路方式在椎間孔鏡治療LDH中效果相當(dāng)，但經(jīng)椎板間隙入路利于減輕患者術(shù)前恐懼感，降低術(shù)后VAS評分。分析原因為，經(jīng)椎間孔入路為標準入路方式，在內(nèi)鏡視野下進行操作，能精準完成髓核摘除，解除神經(jīng)根受壓，從而改善病情。但該入路方式受骨性椎間孔大小影響較大，可一定程度上限制手術(shù)操作，對于較遠髓核組織摘取難度大，尤其對于下位LDH患者，會受髂嵴影響增加手術(shù)失敗風(fēng)險，且術(shù)中需多次透視，患者接受射線量大[9-10]。而經(jīng)椎板間隙入路不會出現(xiàn)髂嵴阻礙情況，即使椎板間隙較小，也可酌情擴大椎板間隙，增加手術(shù)操作空間，便于手術(shù)器械垂直于軀干，從而減輕術(shù)中操作對脊椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的影響，確保術(shù)后脊柱穩(wěn)定[11]。同時，椎板間隙入路術(shù)前定位相對簡單，能減少透視次數(shù)，更適用于髂嵴較高、橫突肥大等解剖異常者。但經(jīng)椎板間隙入路需全麻下進行，一定程度上延長患者下床活動時間。

綜上所述，椎間孔鏡經(jīng)椎間或經(jīng)椎板間隙入路治療LDH均可取得理想療效，能降低ODI評分，加快腰椎功能恢復(fù)；但經(jīng)椎板間隙入路能減輕患者術(shù)前恐懼及術(shù)后疼痛，經(jīng)椎間孔入路能縮短下床時間，各有優(yōu)勢，臨床需依據(jù)患者病情選擇。

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（收稿日期：2023-01-01）