高培剛　張晨陽

【摘要】? 目的? ? 觀察外固定架固定治療肱骨投彈骨折的臨床療效。方法? ? 回顧性分析2016年8月—2018年8月采用外固定架固定治療的27例肱骨投彈骨折患者的臨床治療情況。結(jié)果? ? 本組均獲得隨訪10～18個月，平均（14.81 ±2.51）個月。骨折均愈合，愈合時間3～5個月，平均（4.81±0.72）個月。上肢各關(guān)節(jié)活動范圍均無明顯受限，功能正常。隨訪期內(nèi)未發(fā)生外固定釘松動、斷裂、彎曲及骨折移位。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)26例、良1例，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)24例、良3例，優(yōu)良率100%。結(jié)論? ? 外固定架固定治療肱骨投彈骨折可有效提高固定的穩(wěn)定性，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者可早期進行功能鍛煉，骨折愈合好，避免二次住院手術(shù)取內(nèi)固定及減少患者費用，效果較好。

【關(guān)鍵詞】? 肱骨；投彈骨折；外固定架；臨床療效

External fixator in treatment of humeral throwing fractures

Gao Peigang，Zhang Chenyang. The Air Force Hospital of Central Theater Command，Datong，Shanxi? ?037006

【Abstract】? Objective? ? To observe the clinical effect of using external fixator in the treatment of humeral throwing fractures. Methods? ? A retrospective analysis of 27 cases of humeral throwing fractures treated with external fixation from August 2016 to August 2018. Results? ? This group was followed up for 10 to 18 months，with an average of 14 months.All fractures healed，and the healing time was 3 to 5 months，with an average of 4 months.The range of motion of each joint of the upper limbs was not significantly restricted，and the function was normal.During the follow-up period，there was no loosening，crack，bending of the external fixation nail，or fracture displacement.According to the Neer and Mayo elbow function scores，24 cases were excellent and 3 cases were good，with an excellent and good rate of 100%.Conclusion? ? External fixation for the treatment of humeral bombardment fractures can effectively improve the stability of fixation，with less surgical trauma and fewer complications. Patients can perform functional exercises early，avoiding secondary hospitalization operations and reduce patient costs，and the fracture healing effect is better.

【Key Words】? Humerus；Throwing fracture；External fixator；Clinical effect

中圖分類號：R683.41? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）10-0020-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.007

肱骨干骨折在臨床上較為常見，約占所有骨折的3%，多為創(chuàng)傷引起?，F(xiàn)如今投彈訓(xùn)練仍是我軍新兵訓(xùn)練的基礎(chǔ)項目之一，新兵參訓(xùn)期投彈所致的肱骨骨折仍不少見，在部隊的發(fā)生率為1.65‰[1]，約占軍事訓(xùn)練傷的3.1%[2]。本研究采用外固定架固定治療肱骨投彈骨折27例效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對象為解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院2016年8月—2018年8月收治的27例肱骨骨折患者，均為男性，年齡17～22歲，平均年齡（19.29±1.65）歲。所有患者均為入伍時間1個月至半年不等的新兵，均為投彈所致的肱骨中、下段螺旋形新鮮骨折，右側(cè)25例，左側(cè)2例，均不伴橈神經(jīng)損傷癥狀。受傷至手術(shù)時間8～72 h，平均（27.26±19.24）h。

1.2? ? 手術(shù)方法? ? 所有患者均采用臂叢麻醉，麻醉成功后取仰臥位，患肢外展，肘關(guān)節(jié)適度屈曲，先在“C”臂機透視下手法大體整復(fù)骨折處，并在透視下定位骨折遠、近端及外固定釘大體入釘點，助手維持整復(fù)后的位置，術(shù)者于骨折遠、近端各打入1枚5.0 mm外固定釘，通過上、下外固定釘桿作為控制桿，再次透視下結(jié)合牽引手法精細復(fù)位骨折。透視見骨折復(fù)位合適后（必要時用克氏針暫固定），放置外固定架縱桿暫行固定，順縱桿于骨折遠、近端避開重要血管及神經(jīng)再各打入1～2枚5.0 mm外固釘牢固固定。對于難以閉合復(fù)位的骨折，必要時可于骨折中部縱形切開皮膚約3～4 cm，鈍性分離避開橈神經(jīng)、血管，逐層到達骨面，通過手指探入骨折處協(xié)助復(fù)位。復(fù)位合適后可另加1枚外固定釘或皮質(zhì)骨螺釘通過骨折線以加強固定，外固定釘以超過對側(cè)皮質(zhì)2～3個螺紋為宜，固定合適后傷口內(nèi)放置引流條，分層縫合切口，酒精紗布包扎傷口及各外固定釘釘眼。

1.3? ? 術(shù)后處理? ? 術(shù)后給予前臂吊帶固定患肢，釘?shù)捞幍稳?5%酒精常規(guī)換藥，保持清潔。術(shù)后7 d、1個月、3個月及6個月各復(fù)查患肢肱骨正側(cè)位X線片，逐步指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉。術(shù)后即可行手部握拳活動及上肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，7 d后肩關(guān)節(jié)行鐘擺樣活動，1個月后漸行肘關(guān)節(jié)被動活動，2個月后漸進性行肩、肘關(guān)節(jié)主動活動，力量逐漸加強。術(shù)后4～6周可酌情去除前臂吊帶固定，漸行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，直至完全康復(fù)。

1.4? ? 療效評定標準? ? 采用Neer[3]肩關(guān)節(jié)功能評分評價肩關(guān)節(jié)功能，總分為100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差。采用Mayo[4]肘關(guān)節(jié)功能評分評價肘關(guān)節(jié)功能，總分為100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，≤60分為差。分別于術(shù)后7 d、1個月、3個月、及6個月各復(fù)查患肢肱骨正側(cè)位X線片，了解骨折愈合情況。

2? ? 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪10～18個月，平均（14.81±2.51）個月。骨折均愈合，愈合時間3～ 5個月，平均（4.18±0.72）個月，有2例共7處發(fā)生釘?shù)栏腥荆o予換藥后痊愈。無關(guān)節(jié)活動受限、畸形愈合及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，關(guān)節(jié)活動功能較好。無橈神經(jīng)損傷、外固定釘松動及骨折移位等表現(xiàn)。確定骨折愈合后于門診取出外固定釘，釘眼換藥包扎，無需二次往院。拆除外固定架后，Neer肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)26例、良1例，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)24例、良3例，優(yōu)良率均為100%。

典型病例1：患者，男，21歲，投彈致右肱骨中、下段螺旋形骨折，術(shù)前攝片見圖1，術(shù)后攝片見圖2。

典型病例2：患者，男，19歲，投彈致右肱骨中、下段螺旋形骨折，術(shù)前攝片見圖3，術(shù)后攝片見圖4。

3? ? 討論

3.1? ? 肱骨的解剖及投彈骨折特點? ? 肱骨干是指自胸大肌止點處至遠端肱骨髁上，近端肱骨干橫斷面呈圓周形，遠端在前、后徑上呈狹窄狀，并稍向前傾。肱骨干的血供由肱動脈分支提供，肱骨干的滋養(yǎng)動脈從內(nèi)側(cè)中段遠端進入肱骨向上、下端分布[5]。所以中段以下發(fā)生骨折常因營養(yǎng)動脈破壞而影響骨折愈合。投擲訓(xùn)練所致的肱骨骨折均發(fā)生在肱骨中、下段，是因上臂肌肉突發(fā)高強度急速收縮，造成各肌肉收縮不協(xié)調(diào)所致，為扭曲力和拉張力共同作用的結(jié)果。其典型的特征是肱骨中、下段長螺旋形不穩(wěn)定骨折，骨折近側(cè)段內(nèi)旋移位，而遠側(cè)段外旋移位，造成斷端間的旋轉(zhuǎn)分離。X線常表現(xiàn)為肱骨中、下段長螺旋形骨折，因上臂肌肉的牽拉作用，骨折呈縱向長螺旋狀短縮畸形，成角不明顯，骨折線由外上后方斜向內(nèi)下前方。由于骨折時骨外膜僅發(fā)生縱形撕裂和掀起，未完全橫斷，故對骨折端的側(cè)方移位仍有束縛作用，故骨折端側(cè)方移位不大。

3.2? ? 肱骨投彈骨折的病因? ? 投彈訓(xùn)練是一項暴發(fā)性的高速度的全身協(xié)調(diào)運動，其運動主要發(fā)生在肩、肘關(guān)節(jié)，但需上肢、下肢及軀干各關(guān)節(jié)和肌肉的協(xié)同配合。投彈所致的肱骨骨折可發(fā)生在士兵投彈訓(xùn)練或標槍、鐵餅、鏈球等投擲運動類項目中。Bottentut和Manne于1905年首次報道了投擲導(dǎo)致的肱骨螺旋形骨折，并于1906年詳細闡述357例肱骨投擲骨折病例，認為肌肉暴力是造成骨折的主要原因[6]。Branch[7]等于1992年研究了30例因投擲運動發(fā)生的肱骨骨折病例，發(fā)現(xiàn)有75%的患者骨折發(fā)生之前存在肌肉疼痛的情況，并提出肌肉疲勞是投擲骨折發(fā)生的重要原因。Herzmark[8]認為投擲過程中三角肌和肱肌二者形成了不平衡的拮抗作用是導(dǎo)致骨折的主要原因。對于投彈骨折發(fā)生原因雖有不同解釋，但綜合分析不外乎投彈時各肌群的收縮運動不協(xié)調(diào)所致，在突發(fā)暴力時肱骨近段產(chǎn)生內(nèi)旋力矩是主要原因。在投彈初始過程中，上臂外展、外旋肌群逐漸處于減速期，當投擲加速用力時上臂內(nèi)收、內(nèi)旋肌群肉突然加速強力收縮，暴發(fā)力過猛過快，由于二者肌肉收縮不協(xié)調(diào)或肌肉的收縮不同步，在肱骨近段產(chǎn)生一巨大的內(nèi)旋力矩和內(nèi)旋加速度，而前臂由于慣性作用產(chǎn)生縱向拉張力與近側(cè)肱骨內(nèi)旋運動作用力相反，即在肱骨中、下段產(chǎn)生一巨大的扭轉(zhuǎn)力矩。此扭轉(zhuǎn)力矩結(jié)合前臂的縱向拉張力，二者共同作用于肱骨中、下段，當力量大于骨質(zhì)強度時最終導(dǎo)致肱骨中、下段螺旋形骨折。

3.3? ? 肱骨投彈骨折的治療? ? 對于肱骨的投彈骨折治療方法無外乎保守治療及手術(shù)治療。肱骨的縱向長螺旋形骨折，可以用手法復(fù)位達到滿意效果，但通過非手術(shù)方法維持復(fù)位比較困難，弊大于利。1933年Caldwell采用懸垂石膏治療肱骨骨折，其適應(yīng)證為有大移位的螺旋形或斜形肱骨干骨折，利用重力的牽引持續(xù)作用來達到復(fù)位效果，因此患者多需取立位或半坐位，直至骨折愈合。此方法雖簡單、方便，但缺點為固定時間過長且關(guān)節(jié)活動受限，需反復(fù)復(fù)查X線，以防止骨折端分離移位造成延遲愈合。此外還有利用支具及小夾板固定，由于其通過肌肉的夾板作用來固定骨折，因跨關(guān)節(jié)固定較難維持復(fù)位，不僅容易移位，還有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限，肌肉萎縮等并發(fā)癥。手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是目前臨床采用較多的固定方法。因此類骨折位于肱骨中、下段呈螺旋形，骨折范圍大，手術(shù)切開時對軟組織及骨膜損傷較大，出血多，且極易損傷從橈神經(jīng)溝內(nèi)穿外側(cè)肌間隔進入肱肌與肱橈肌間隙內(nèi)的橈神經(jīng)，且肱骨于中下段解剖形態(tài)逐漸從圓形向三角狀過渡，并稍向前傾，對于鋼板的塑形貼敷較為困難。當骨折愈合后二次取內(nèi)固定時常因瘢痕組織粘連、解剖關(guān)系不清有再次損傷橈神經(jīng)的風險，且二次取鋼板的手術(shù)創(chuàng)傷也增加了患者痛苦，加重醫(yī)療費負擔。據(jù)報道，前外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定的橈神經(jīng)損傷率為16.8%[9]。另一種固定方式為髓內(nèi)釘固定，髓內(nèi)釘固定為中央型固定，不同于鋼板的偏心固定，其固定方式更接近骨的力學(xué)軸，所以髓內(nèi)釘比鋼板承受更小的彎曲應(yīng)力，不易發(fā)生疲勞折斷；髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)接觸是一種應(yīng)力分享式固定，其產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋大大小于鋼板螺釘固定，且?guī)фi髓內(nèi)釘可抗短縮及旋轉(zhuǎn)。因此對于一般肱骨干骨折、粉碎性骨折，多節(jié)段骨折效果較好，但對于投彈所致的中、下段長螺旋形骨折，其抗扭轉(zhuǎn)性能略差。投彈骨折多為中、下段螺旋形骨折，因其骨折遠端靠近干骺端，肱骨靠近遠端時其前后徑上逐漸變窄并向前傾，對髓內(nèi)釘及遠端鎖釘?shù)姆胖糜幸欢ɡщy。遠端鎖釘把持力下降，易發(fā)生鎖釘斷裂及骨折端松動。髓內(nèi)釘打入時易損傷肩袖，且打入髓內(nèi)釘后易出現(xiàn)撞擊綜合征、肩外展受限、軟組織損傷及肩關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，重者可引起肩關(guān)節(jié)功能障礙。近年來逆行髓內(nèi)釘技術(shù)已運用于臨床，因其有效避免肩袖損傷且并發(fā)癥少，取得了較好的效果。謝肇等[10]運用逆行髓內(nèi)釘技術(shù)治療14例肱骨干骨折，治療效果良好，骨折愈合率100%。但逆行髓內(nèi)釘技術(shù)尚未在基層醫(yī)院廣泛開展，且新技術(shù)運用于臨床時間較短，缺乏大樣本數(shù)據(jù)研究支持。

外固定架固定治療肱骨干骨折也是近年來較常用的一種方法，其最早適用于廣泛軟組織損傷的開放骨折，合并燒傷以及感染性不愈合的骨折。近年來隨著器械的更新及手術(shù)技巧的提高，其在四肢骨折中適用范圍越來越廣。將其用于治療肱骨投彈骨折具有如下特點：（1）手術(shù)不切口或小切口切開復(fù)位，軟組織損傷小、不剝離骨膜；（2）固定方式多樣、操作簡單、固定牢固、副損傷及并發(fā)癥較少；（3）可早期行功能鍛煉，骨折愈合后門診拆除外固定架，避免二次手術(shù)及損傷。外固定架對肱骨干骨折可以起到有效固定并且具備彈性固定的特點，彈性固定使骨折端存在微動，不大于2 mm的微動有利于骨折愈合[11]。應(yīng)用肱骨外固定架時要注意以下幾點：（1）要熟悉掌握橈神經(jīng)的解剖關(guān)系，若置釘或切口在橈神經(jīng)走行區(qū)附近時，一定要小心分離并保護，防止橈神經(jīng)損傷。（2）打入外固定釘時需用小圓手術(shù)刀片先切開皮膚及深筋膜0.5 mm，用止血鉗鈍性分離肌肉組織至骨面，在止血鉗保護下放入套筒，電鉆在套筒內(nèi)低速鉆過雙側(cè)骨皮質(zhì)，擰入外固定釘后再去除套筒，外固定釘以超過對側(cè)皮質(zhì)2～3個螺紋為宜。（3）要先打入距離骨折線最近的2枚外固定釘，這2枚外固定釘入釘點應(yīng)盡量靠近骨折端，以提高骨折端的把持力和穩(wěn)定性，同時也方便作為控制桿復(fù)位骨折端。骨折端兩側(cè)最遠端的外固定釘入釘點應(yīng)盡量遠離骨折線，通過加長外固定縱桿，以承載更大的扭轉(zhuǎn)力。其余外固定釘以有利于牢固固定為原則，避開重要神經(jīng)血管，合理固定。（4）外固定架固定合適后釘眼處要給予縫合，75%酒精紗布包扎，換藥時仍需用酒精紗布包扎釘眼。拆線出院后，釘眼處不必包扎，可每天滴入75%酒精，2次/d，2～3滴/次，對防止釘?shù)栏腥拘Ч^好。

本組27例患者中，大部分患者給予不切開在閉合下復(fù)位并行外固定；極少數(shù)閉合復(fù)位差者，于骨折中部切開約3～4 cm，切開深筋膜，鈍性分離肌肉至骨面，不剝離骨膜，通過手指探入骨折處協(xié)助復(fù)位。復(fù)位合適后可加1～2枚外固定釘或3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘通過骨折線以加強固定。垂直于骨折線或骨折長軸固定可同時消除彎應(yīng)力及扭應(yīng)力，我們不全要求后加的外固定釘與原外架在同一平面上。因入釘點方向不同，在組合外固架時根據(jù)有利于復(fù)位，牢固固定并避開神經(jīng)血管的原則靈活掌握組合方式，避免了外固定架單邊固定其軸向抗彎曲及抗扭轉(zhuǎn)力差的缺點。有效提高了固定的穩(wěn)定性，便于患者早期功能鍛煉，防止骨不連、關(guān)節(jié)僵硬及上肢功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4? ? 肱骨投彈骨折的預(yù)防? ? 投彈訓(xùn)練是一項暴發(fā)性高速度運動，必須按照正確的動作要領(lǐng)，其運動主要集中在肩、肘關(guān)節(jié)處，但需下肢、腰胯部、上肢協(xié)調(diào)發(fā)力將彈投出，不能僅靠蠻力投彈，否則會引起上肢疼痛、腫脹甚至骨折，要保持身體各關(guān)節(jié)靈活性、協(xié)調(diào)性。加強上、下肢爆發(fā)力訓(xùn)練及身體核心部位專項力量訓(xùn)練，因人施訓(xùn)，科學(xué)施訓(xùn)，同時要增強官兵健康意識和自我防護能力，加強教育引導(dǎo)。此外，訓(xùn)練中要做到：（1）加強培訓(xùn)，掌握正確的投擲動作要領(lǐng)，消除精神緊張和肌肉疲勞；（2）充分熱身，防止肢體僵硬、關(guān)節(jié)不靈活；（3）科學(xué)施訓(xùn)，訓(xùn)練方法要得當，杜絕突擊訓(xùn)練或訓(xùn)練時間過長；（4）部分新兵入伍前缺乏體力勞動及身體鍛煉，身體素質(zhì)較差，對這部分人員要加強局部肌肉力量、耐力、控制性訓(xùn)練，待身體各項素質(zhì)提高后再加強投彈訓(xùn)練。要注意循序漸進，注意訓(xùn)練后的放松活動和休息，防止肌肉疲勞。

綜上所述，應(yīng)用外固定架固定治療肱骨投彈骨折可有效提高固定的穩(wěn)定性，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者可早期進行功能鍛煉，骨折愈合好，避免二次住院手術(shù)，減少醫(yī)療費用，值得推廣。

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（收稿日期：2023-01-13）