□ 熊尚華 XIONG Shang-hua 黃玉清 HUANG Yu-qing 周宸棋 ZHOU Chen-qi 葛邦彪 GE Bang-biao

2019年11月，國家醫(yī)療保障局率先在河北、吉林、上海、福建等地開展醫(yī)保電子憑證和移動支付工作，其他省份也陸續(xù)啟動了醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用[1]。2020年12月，浙江省醫(yī)療保障局《關(guān)于加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型的意見》中指出，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化建設(shè)，推進(jìn)電子憑證、電子病歷、電子票據(jù)應(yīng)用，為參保人提供更具幸福感、獲得感和安全感的數(shù)字化、智能化服務(wù)[2]。2021年11月，金華市提出打造“全民安心醫(yī)保城市，助力共同富裕先行示范”，將醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用作為公共服務(wù)體系的重要組成部分[3]。

隨著國家、省、市醫(yī)療保障部門對醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用，截至2022年6月，全國約40 萬家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、40萬家定點藥店開通電子憑證結(jié)算服務(wù)，全渠道授權(quán)用戶達(dá)12 億人，適齡參保人員的激活率接近飽和，已具備全面推廣使用的條件[4]。在此背景下，已有學(xué)者基于醫(yī)保電子憑證在醫(yī)保結(jié)算、慢病續(xù)方、電子處方流轉(zhuǎn)等方面做了探索性研究。周芮等[5]設(shè)計了一種基于醫(yī)保電子憑證的醫(yī)?；颊呔€上、線下醫(yī)保脫卡支付模式，實現(xiàn)了線上、線下醫(yī)保脫卡支付。張柯[6]等設(shè)計了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保移動支付系統(tǒng)，建立實現(xiàn)查詢患者醫(yī)保參保地、密碼驗證、醫(yī)保預(yù)結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算、退費等功能。李杰等[7]設(shè)計了醫(yī)保慢病患者線上續(xù)方的互聯(lián)網(wǎng)模式，實現(xiàn)了慢病續(xù)方的一體化診療服務(wù)。邱聲等[8]設(shè)計了在醫(yī)?！半p通道”政策要求下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方的流轉(zhuǎn)模式。然而，隨著國家醫(yī)保局加強(qiáng)了對醫(yī)保電子憑證就醫(yī)全流程和醫(yī)保移動支付對接的考核要求，醫(yī)保電子憑證應(yīng)用的廣度和深度還有待于深入研究。

基于以上研究基礎(chǔ)，本研究將從4 個方面進(jìn)行拓展性研究：(1)優(yōu)化院內(nèi)建檔流程，實現(xiàn)以醫(yī)保電子憑證為核心的醫(yī)保身份認(rèn)證管理；(2)基于醫(yī)保電子憑證平臺和移動支付中心，實現(xiàn)線上線下一體化的醫(yī)保移動支付；(3)重構(gòu)就醫(yī)服務(wù)流程，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證在醫(yī)院就醫(yī)全流程；(4)依托醫(yī)保電子憑證和醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、藥店之間的數(shù)據(jù)共享和電子處方流轉(zhuǎn)。

基于醫(yī)保電子憑證的多場景應(yīng)用

醫(yī)保電子憑證是全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的重要組成部分，集合了多種醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力的數(shù)字化應(yīng)用?；卺t(yī)保電子憑證的醫(yī)保身份認(rèn)證、醫(yī)保移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)的功能應(yīng)用，為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合服務(wù)的創(chuàng)新模式提供應(yīng)用支撐。

1.醫(yī)保身份認(rèn)證。醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一簽發(fā)，是基于醫(yī)?；A(chǔ)信息庫為全體參保人員生成的醫(yī)保身份識別電子介質(zhì)[9]。與實體卡片相比，具有安全性更加可靠、激活方式便捷、醫(yī)保業(yè)務(wù)場景豐富等優(yōu)點[10]。本研究從應(yīng)用場景出發(fā)，醫(yī)保電子憑證可替代實體介質(zhì)功能如表1 所示。

表1 醫(yī)保電子憑證替代實體介質(zhì)功能表

醫(yī)?；颊叩结t(yī)院首次就診時，需要讀取患者醫(yī)保身份與患者在院內(nèi)信息系統(tǒng)中的患者主索引ID 進(jìn)行關(guān)聯(lián)，用以結(jié)算時標(biāo)識患者的醫(yī)保身份，后續(xù)診療費用結(jié)算時才能夠享受醫(yī)保待遇。因此，當(dāng)患者在自助終端、窗口和互聯(lián)網(wǎng)渠道通過醫(yī)保電子憑證掛號就診時，調(diào)用醫(yī)保電子憑證二維碼解碼接口并發(fā)起醫(yī)保交易獲取參保人員信息，根據(jù)需要補充患者信息后進(jìn)行患者主索引ID 和參保人信息的綁定，可關(guān)聯(lián)到各個渠道的個人數(shù)據(jù)、就醫(yī)信息和醫(yī)保結(jié)算信息。

2.醫(yī)保移動支付。目前，醫(yī)院端支持患者刷醫(yī)保電子憑證，在參保地醫(yī)院、異地就診醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等診療服務(wù)過程中發(fā)生的醫(yī)療費用的結(jié)算。醫(yī)保移動支付主體由三部分構(gòu)成：(1)移動支付中心，是醫(yī)保移動支付能力輸出的唯一出口，采用國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，向第三方渠道、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支撐和服務(wù)能力；(2)醫(yī)保電子憑證中臺，提供醫(yī)保電子憑證的激活、授權(quán)、認(rèn)證、密碼管理等功能以及二維碼的生成、解析、校驗等服務(wù)；(3)醫(yī)保核心系統(tǒng)，完成醫(yī)保預(yù)結(jié)算、結(jié)算、撤銷結(jié)算等醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。

由醫(yī)生從應(yīng)用端開具的處方上傳到移動支付中心計算預(yù)結(jié)算金額，在用戶授權(quán)使用醫(yī)保線上支付的服務(wù)后，移動支付中心將醫(yī)保和自費的預(yù)結(jié)算金額提供給醫(yī)院結(jié)算界面并將繳費界面展示給患者。患者確認(rèn)支付后，支付寶先結(jié)算自費金額，結(jié)算成功后將結(jié)算結(jié)果通知給移動支付中心，移動支付中心調(diào)用醫(yī)保核心系統(tǒng)結(jié)算醫(yī)保金額，患者確認(rèn)付款后展示支付結(jié)果。見圖1。

圖1 醫(yī)保移動支付流程

3.就醫(yī)全流程。新一代信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，有效地改善了“三長一短”現(xiàn)象，但目前多數(shù)改進(jìn)措施往往只是片段式的優(yōu)化，仍然存在院內(nèi)院外信息斷檔、醫(yī)保服務(wù)斷點、線上線下服務(wù)斷層等問題[11]。通過信息流程重構(gòu)，在醫(yī)院應(yīng)用端實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證預(yù)約掛號、簽到候診、診療檢查、診間結(jié)算、藥房取藥、報告查詢、入院登記、床邊結(jié)算等全流程應(yīng)用。此外，利用醫(yī)保電子憑證用戶鑒權(quán)令牌(Token)的校驗特性和醫(yī)保移動支付，優(yōu)化門診診間結(jié)算和住院床邊結(jié)算流程：(1)患者在簽到候診時刷醫(yī)保電子憑證碼，通過保存緩存Token，利用同一Token 可校驗10 次、2 小時內(nèi)有效的特性，醫(yī)生在診間就診結(jié)束后直接讀取緩存Token 發(fā)起門診掛號、門診結(jié)算等一系列醫(yī)保交易，實現(xiàn)一次就診只需掃碼一次；(2)通過醫(yī)保移動支付實現(xiàn)護(hù)士床邊結(jié)算，方便患者結(jié)算和提高醫(yī)保結(jié)算效率。見圖2。

圖2 優(yōu)化后的結(jié)算流程

4.電子處方流轉(zhuǎn)。通過醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺連接醫(yī)院、醫(yī)保、藥店，將醫(yī)保電子憑證作為患者的唯一身份，構(gòu)筑面向患者的線上線下一體化的就醫(yī)購藥服務(wù)。

患者就診時刷醫(yī)保電子憑證，由醫(yī)生在應(yīng)用端開具外配藥處方，患者可以自行選擇“雙通道”定點零售藥店，經(jīng)合理用藥系統(tǒng)審核后上傳醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺，經(jīng)由平臺審核通過后，返回審核結(jié)果，若審核通過，外配處方保存成功；若審核不通過，則提示說明原因?；颊邚恼憷镛k“浙里醫(yī)保”專區(qū)，通過醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)身份核驗與授權(quán)后查詢電子處方信息，前往藥店憑醫(yī)保電子憑證購買“雙通道”藥品，享受與就診醫(yī)院同等的醫(yī)保報銷待遇。見圖3。

圖3 電子處方流轉(zhuǎn)流程

應(yīng)用成效

1.提高了醫(yī)療服務(wù)效率。醫(yī)保電子憑證的功能應(yīng)用，從3 個方面提高了醫(yī)療服務(wù)效率：(1)實施以醫(yī)保電子憑證為醫(yī)保身份認(rèn)證載體后，實名制就醫(yī)率從96.5%提升至98.6%；(2)截至2022年8月，金華市醫(yī)保電子憑證結(jié)算率49.47%，居浙江省第一，而我院作為金華市最大的綜合性醫(yī)院，結(jié)算率高于全市平均水平1.79%[12]；(3)有效提升了患者支付效率和支付體驗，其中，門診患者每人次就診平均節(jié)省3.8 分鐘左右。

2.方便了患者就醫(yī)購藥。2022年7月至2022年12月，醫(yī)院共開具外配處方13919 人次，包括普通門診大病保障用藥開具2357 人次、門診特殊病種開具7499 人次、住院期間開具4063 人次。按照金華醫(yī)療保障報銷政策，門診特殊病種和住院期間外配處方報銷待遇參照醫(yī)院直接結(jié)算待遇。從圖4 來看，處方數(shù)呈逐月緩慢遞增趨勢，每月穩(wěn)定在2500 人次以上。從處方成功率來看，已成功核銷11905 人次，撤銷處方730人次，超時作廢處方1284 人次。處方結(jié)算成功率呈逐月上升趨勢，超時作廢率逐漸降低。如圖5 所示。在此基礎(chǔ)之上，通過探索藥品“網(wǎng)訂店送”的醫(yī)保結(jié)算模式[13]，極大地方便了患者就醫(yī)購藥。

圖4 處方流轉(zhuǎn)按結(jié)算類型趨勢

圖5 處方流轉(zhuǎn)成功率/超時率趨勢

總結(jié)與思考

醫(yī)保電子憑證在醫(yī)院中的推廣應(yīng)用是國家醫(yī)保局推進(jìn)全國醫(yī)保信息平臺建設(shè)的重要組成部分。醫(yī)院從2020年12月開始，分2 個階段實施醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用：(1)從改造硬件基礎(chǔ)實施、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、強(qiáng)化常態(tài)化宣傳推廣、制定專項保障制度4 個方面提高醫(yī)保電子憑證激活率、使用率和結(jié)算率[12]；(2)醫(yī)院逐步拓展醫(yī)保電子憑證在醫(yī)療場景中的應(yīng)用，分別上線了基于醫(yī)保電子憑證的移動支付和電子處方流轉(zhuǎn)，構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合服務(wù)的創(chuàng)新模式，也適應(yīng)了醫(yī)保局對于醫(yī)院醫(yī)保政策的落地要求。

在總結(jié)醫(yī)保電子憑證在醫(yī)院中推廣應(yīng)用的基礎(chǔ)上，接下來，醫(yī)院將從4 個方面推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在醫(yī)院中應(yīng)用的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：(1)針對特殊人群的激活及使用問題，通過接入醫(yī)保認(rèn)證的醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，授權(quán)參保人通過刷臉進(jìn)行醫(yī)保身份認(rèn)證，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證使用人群全覆蓋[14]；(2)整合醫(yī)保移動支付和第三方信用授權(quán)的信用支付，實現(xiàn)患者的無感支付；(3)針對醫(yī)保電子憑證功能應(yīng)用中多業(yè)務(wù)系統(tǒng)協(xié)同運行和相互調(diào)用，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理和同步機(jī)制，保證各種診療、財務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、一致性和完整性；(4)強(qiáng)化醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)信息、對接數(shù)據(jù)、患者交易數(shù)據(jù)等安全問題，建立醫(yī)保外聯(lián)業(yè)務(wù)中臺，提供身份鑒別、訪問控制、流量控制、安全審計、入侵防范、可信驗證等手段，確保系統(tǒng)安全、穩(wěn)定、高效及可持續(xù)，保障醫(yī)?；菝穹?wù)安全應(yīng)用[15]。