梁建慧 田旭東 馬吾生 雒 佳 張競云

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

功能性胃腸病 (functional gastrointestinal disor- ders，F(xiàn)GIDs)是以胃腸功能障礙為主、但缺乏器質(zhì)及病理改變的一類疾病的總稱，早飽、噯氣、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉/便秘等癥狀為其主要臨床表現(xiàn)，主要以胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)，功能性消化不良 (func- tional dyspepsia，F(xiàn)D)，腸易激綜合征 (irritable bowel syndrome，IBS)最為常見[1]。其機制目前尚未明確，還處于研究階段，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)其與胃腸運動功能障礙，腦-腸軸調(diào)控失調(diào)、精神心理因素、內(nèi)臟高敏感及腸道菌群失調(diào)等機制密切相關(guān)，西醫(yī)治療以抑酸、促胃腸動力等為主，但缺乏特異性，療效欠佳，中醫(yī)治療該病具有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)無功能性胃腸病的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、對應古代醫(yī)籍將其歸屬于中醫(yī)的“胃痞病”“胃脘痛”“腹痛”“嘔吐”“吐酸病”“泄瀉”“便秘”等范疇[2]。

1 肝主疏泄，源遠流長

“疏泄”一詞始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·五常政大論》論曰：“發(fā)生之紀，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮?！贝颂庪m未直言肝主疏泄，但其源頭卻起于此[3]。后世醫(yī)家對此話的闡釋各有特色，雖表述不同，但大多都認為此話意指肝木疏泄促進脾土升降運化。而后關(guān)于“肝主疏泄”的論述見之甚少，直至金元時期，朱震亨才將疏泄功能歸屬至肝，并與腎之閉藏聯(lián)系在一起，兩者既對立又統(tǒng)一，在其所著《格致余論》中曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！盵4]但此時肝主疏泄只是局限于對生殖之精的調(diào)控作用。至明清時期，肝主疏泄理論進一步發(fā)展，明喻昌認為“疏泄”屬肝自身生理特性，提出“肝主謀慮，性喜疏泄”。清代醫(yī)家陳夢雷在此后提出“肝主疏泄，故曰散”，不再以肝與其他臟腑的關(guān)聯(lián)來論述肝主疏泄，明確了肝主疏泄為肝獨有的生理功能。中西醫(yī)匯通時期，受西方醫(yī)學影響，肝主疏泄功能豐延至膽汁分泌和排泄。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中論曰：“且因肝熱而波及于膽，致膽汁因熱妄行，隨肝氣之疏泄而下純青色之水。”[5]說明膽汁的排泌受肝主疏泄功能的影響。上世紀80年代中期后，將肝主疏泄作為肝核心生理功能的看法漸趨一致，并將其載入在第三版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材中。至此，肝主疏泄的理論才完整形成。

2 肝主疏泄，內(nèi)涵豐蘊

《說文解字》對“疏”“泄”解釋為“疏，通也”，具有疏通之義?！靶埂睘椤八币?，本意指泄水，后其意被延伸為發(fā)泄、發(fā)散[6]。中醫(yī)里將“疏”“泄”兩字合為一詞，意指具有疏通、發(fā)泄的作用，此作用的主體為肝?！案沃魇栊埂痹跉v史長河源遠流長的過程中，其內(nèi)涵也在不斷被各代醫(yī)家豐富充實，并逐漸系統(tǒng)化、理論化?？偨Y(jié)各代醫(yī)家對肝主疏泄內(nèi)涵的理解，不外乎暢達氣機、暢和中州氣機升降，暢通血和津液的輸運，歡暢情志、疏泌膽汁，調(diào)控排精排卵行經(jīng)，而其中最基礎(chǔ)、最根本的是暢達氣機。

2.1 暢達氣機 肝疏泄如常，人體氣血平和、調(diào)暢，五臟六腑功能運行如常，故不為病。正如《讀醫(yī)隨筆·周學?！匪疲骸肮史才K腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化鼓舞之，始能條暢而不病?！盵7]近代以來，肝主疏泄的內(nèi)涵延伸至對氣機的疏泄，《醫(yī)學衷中參西錄》原文這樣表述：“肝屬木，木之條上達，木之根下達。為肝氣能上達，故能助心氣之宣通……為肝氣能下達，故能助腎氣之疏泄。”[5]肝木應春季，具風之主升、主動、主散特點，氣機生中寓降，以升為主，暢達全身氣機，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行暢通無阻、升降出入運動協(xié)調(diào)平衡。

2.2 暢和中州氣機升降 《素問·五常政大論》論曰：“發(fā)生之紀，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮。”此處論述肝脾之間的生理聯(lián)系，即肝木疏泄可促進脾土升降運化，正所謂“土得木而達”[8]。肝氣條達舒暢，胃納脾運，脾升胃降，升降相因，納運相得，飲食水谷方能消化吸收、轉(zhuǎn)運輸布，唐容川在《血證論》中也有相同的描述，曰：“蓋肝木之氣，主于疏泄脾土，而少陽春生之氣，又寄在胃中，以升清降濁，為榮衛(wèi)之轉(zhuǎn)樞?！盵9]42

2.3 歡暢情志 《素問·靈蘭秘典論》篇曰：“心者，君主之官也，神明出焉……肝者，將軍之官，謀慮出焉。”[10]人的情志活動，由心神所主，氣血充盛濡養(yǎng)心神，故心情歡暢，肝主封藏血液，體陰而用陽，肝氣調(diào)暢，氣血調(diào)和，情志則暢，心情開朗、心境平和，誠如《靈樞·平人谷絕》曰：“血脈和利，精神乃居?！盵11]

2.4 疏泌膽汁 《東醫(yī)寶鑒》曰：“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精?！盵12]膽汁也為“精汁”，由肝之精氣匯聚而來。肝氣的疏泄為膽汁的正常排泌創(chuàng)造了條件，肝氣疏泄，其氣暢達，膽汁化生正常，排泌暢通無阻。蓋如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中論曰：“且因肝熱而波及于膽，致膽汁因熱妄行，隨肝氣之疏泄而下純青色之水?！盵5]486

2.5 暢通血、津液的輸運 唐容川在《血證論·臟腑病機論》中曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！盵9]11表述了肝主疏泄可以促進血、津液的輸布轉(zhuǎn)運，肝木條達和暢，“氣為血之帥”，氣行統(tǒng)帥血行，則人體血、津液輸運如序進行。清代醫(yī)家張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》首提“肝主疏泄水液”[13]，認為肝能疏通水液和血的運行。

2.6 調(diào)控排精、排卵行經(jīng) 男子排精皆與肝氣疏泄密切相關(guān)。如朱丹溪“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”[4]之說，指出肝之疏泄，腎之閉藏，一開一合，相互協(xié)調(diào)，共同調(diào)控男子精液的藏泄。另外，女子月經(jīng)的定時來潮，按時排卵，也同樣需依靠腎氣閉藏、肝氣疏泄的機能，但對于女子生殖而言，后者尤為重要，故有“女子以肝為先天”的說法。

3 肝主疏泄與功能性胃腸疾病的病理聯(lián)系

3.1 疏泄失司，氣滯致病 肝主疏泄，推動全身氣之升降出入運動，而“氣”在傳統(tǒng)中醫(yī)的認知中，既是物質(zhì)，又是功能，推動調(diào)控著臟腑的機能，F(xiàn)GIDs是以胃腸功能障礙為主，而無器質(zhì)性改變的一組疾病，與傳統(tǒng)中醫(yī)中“氣”功能失常具有一致性，然肝主疏泄為調(diào)控全身氣機正常運行的主要動力，正如《雜病源流犀燭·肝病源流》中曰“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化。”[14]肝臟疏泄功能失司，胃腸氣機運行不暢成滯而致病，而氣滯屬無形之實邪，不同于熱毒、瘀血、結(jié)石、外傷等有形實邪致病，產(chǎn)生器質(zhì)性改變，這與FGIDs為功能性疾病相契合，氣滯日久可以生熱化火變?yōu)榛饻?；氣滯運化水液失司，變?yōu)闈駵?；濕聚成痰，變?yōu)樘禍15]，此時病機逐漸復雜化，滋生一系列兼夾癥狀，必然就為診治增加了難度，這與FGIDs病程長、復雜性、反復性的特點具有一致性，基于此，肝主疏泄病理變化與功能性胃腸疾病的發(fā)病具有一定的相關(guān)性。

3.2 疏泄失職，情志異常 肝疏泄如常，通過促進氣血暢達運行而調(diào)暢人正常的情志活動，從而維持全身臟腑機能活動運行如常。此處所說情志即西醫(yī)學中人的精神心理狀態(tài)。肝為七情內(nèi)傷易傷之所，反過來情志異常又會影響肝氣的疏泄，造成肝氣郁結(jié)或亢逆，久則導致七情內(nèi)傷疾病，《醫(yī)碥·郁》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！盵16]朱丹溪在《格致余論》中創(chuàng)立“六郁”學說，認為氣郁位居“六郁”之首。此類論述均與現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生與患者的精神、心理因素密切相關(guān)相契合。有學者[17]研究顯示腦腸相互關(guān)系的改變，很大程度上影響胃腸功能的調(diào)節(jié)以及情緒的調(diào)控，導致FGIDs的發(fā)生。在治療該病過程中，患者過度焦慮、煩躁又會加重病情，陳鋒文等[18]研究發(fā)現(xiàn)FGIDs患者的精神心理因素會導致FGIDs的病程延長、嚴重程度增加、反復發(fā)作的頻率增多，劉若吟等[19]研究發(fā)現(xiàn)功能性胃腸疾病患者及共病患者不同程度伴有抑郁、焦慮等心理癥狀。據(jù)此，可以推斷肝氣郁結(jié)與FGIDs有高度的相關(guān)性。

4 從肝主疏泄視角解讀功能性胃腸病的病機

4.1 肝主疏泄與功能性消化不良 功能性消化不良根據(jù)其癥狀，歸屬于中醫(yī)學中“痞滿”范疇。痞滿是指自覺胸腹痞塞脹滿，但觸其無形，按壓時柔弱無痛，張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》描述其為“滿而不痛者，此為痞”[20]，歷代醫(yī)家總結(jié)其病機為中焦氣機不利，脾胃升降失職。肝主司疏泄、調(diào)暢全身氣機，調(diào)節(jié)脾胃升降，肝疏泄機能失常，氣機郁滯不通，脾胃運化升降失職，發(fā)為痞滿，如《景岳全書·痞滿》中所說：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！盵21]280痞滿其本在脾，與肝密切相關(guān)，脾氣為原動力，肝主疏泄，調(diào)暢氣機為其最重要助力，土得木才能達，正如《雜病源流犀燭·腫脹源流》中記載道：“痞滿，脾病也。本由脾氣虛，及氣郁不能運行，心下痞塞滿?！盵14]72綜上，肝主疏泄在功能性消化不良的發(fā)病過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

4.2 肝主疏泄與腹瀉型腸易激綜合征 腹瀉型腸易激綜合征根據(jù)其癥狀，當屬于中醫(yī)“泄瀉”的范疇，主要病機不外乎于脾之運化功能失司。肝主疏泄，氣機舒暢，方能使脾主升清、運化功能發(fā)揮如常，正如《血證論·臟腑病機論》中所說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”[9]11在《類證治裁》中同樣也記載道：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆……為飧泄……皆肝氣橫決也。”憂思惱怒致使肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣機升降失調(diào)，脾運不利，影響大腸的傳導和魄門的啟閉，則生飱泄[22]。張景岳曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者……此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！盵21]284土虛木乘，上逆犯脾，出現(xiàn)腸鳴腹瀉，肝郁氣滯，木失條暢，不通則痛，肝實脾虛，肝木克土，故作痛瀉。因此，泄瀉的發(fā)生與肝主疏泄密切相關(guān)。

4.3 肝主疏泄與便秘型腸易激綜合征 便秘型IBS根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“便秘”“腹痛”“郁病”等范疇。便秘的基本病機大腸傳導失司，而大腸傳導功能的正常發(fā)揮需依靠肝主疏泄，唐容川曰：“肝內(nèi)膈膜下走血室，前連膀胱，后連大腸。厥陰肝脈，又外繞行肛門，大腸傳導全賴肝疏泄之力，……大腸病如……秘結(jié)……等癥，皆宜平肝和血潤腸以助其疏泄也。”[23]以肝與大腸的生理聯(lián)系說明了肝失疏泄同便秘的關(guān)系，同樣在《董氏奇穴》也有關(guān)于肝與大腸關(guān)系的記載，論曰：“肝與大腸相通，由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相同。”[24]《醫(yī)學入門·五臟穿鑿論》中又曰：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝?！盵25]進一步佐證了肝與大腸在生理病理上密切相關(guān)。綜上，肝氣條達，疏泄功能正常，六腑通降有序，大腸方能傳化糟粕。

4.4 肝主疏泄與胃食管反流胃食管反流 根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)“吞酸”“嘈雜”的范疇，吞酸、嘈雜乃胃氣上逆動膈，氣逆上沖而作，此過程的發(fā)生與肝密切相關(guān)，如《臨證備要·吞酸》所云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼，多因于肝氣犯胃?！盵26]肝失疏泄，肝胃失和，胃氣上逆動膈引發(fā)嘈雜。《壽世保元·吞酸》中云：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！盵27]均佐證了此病與肝密切相關(guān)，肝司疏泄，主升發(fā)，調(diào)達全身氣機，使五臟六腑經(jīng)絡(luò)之氣通暢運行，胃氣通降；肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，濁氣上逆，發(fā)為吞酸、嘈雜。因此，可以說明肝失疏泄為吞酸、嘈雜發(fā)生的重要病機。

5 肝疏泄功能失職與功能性胃腸疾病的癥狀相關(guān)性

胃腸對食物的消化、吸收主要依靠消化液、胃腸運動、腸道菌群等作用，陳芝蕓等[28]研究發(fā)現(xiàn)，肝郁證大鼠血及結(jié)腸組織中胃腸激素，其中包括生長抑素 (SS)、神經(jīng)肽Y (NPY)、血管活性腸肽 (VIP)有不同變化，這些胃腸激素在血漿中含量明顯降低，而在結(jié)腸組織其含量明顯增高，由此也就說明了肝主疏泄、調(diào)暢情志功能可以調(diào)節(jié)胃腸激素的合成與釋放，而胃腸激素又是胃腸運動調(diào)節(jié)機制中的重要因素，肝主疏泄可以調(diào)節(jié)胃腸運動。有研究[29]認為，肝郁脾虛病理機制與腦-腸軸學說和腦腸互動理論具有高度相似性，腦腸互動的變化又可引起胃腸動力的失調(diào)。據(jù)此，肝失疏泄必然會引起胃腸運動功能減退，進而影響胃腸的消化能力，出現(xiàn)早飽、噯氣、反酸、腹脹、便秘等癥狀，在中醫(yī)學中，肝氣郁結(jié)的患者除情緒方面的改變，還常伴有消化不良的表現(xiàn)，或脅肋、脘腹脹滿不適，或腸鳴腹瀉，又或出現(xiàn)噯氣吞酸，食欲不振，吞酸嘈雜不適等癥狀[30]，均與現(xiàn)代醫(yī)學FGIDS的臨床表現(xiàn)特點具有一致性。

6 小結(jié)與討論

綜上所述，無論是在病理聯(lián)系、中醫(yī)病機還是癥狀相關(guān)方面，從肝主疏泄功能失職的角度均可以解釋功能性胃腸疾病的發(fā)病，基于此，也就為日后診治FGIDs中運用疏肝理氣的同時注重化郁滯提供了依據(jù)，并以此來擴寬FGIDs的治療思路，引導我們用病證結(jié)合的方法去診療此類功能性疾病，提高臨床療效。但是目前對肝主疏泄和胃腸功能疾病之間聯(lián)系的機制及物質(zhì)基礎(chǔ)的研究較少，需待我們進一步去挖掘研究。