盧 斌 宋衛(wèi)國(guó) 彭 璘 劉明珠 溫建仁

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

隨著中國(guó)居民生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的改善，糖尿病及糖尿病前期的人群不斷擴(kuò)大，糖尿病已然成為21世紀(jì)最重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見(jiàn)的一種慢性微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎病最主要的病因[2]。我國(guó)糖尿病患者的增加也可能對(duì)慢性腎臟病的譜系產(chǎn)生一定的影響。有研究[3]表明，有30%～40%的糖尿病患者會(huì)進(jìn)展為DN，DN患者的死亡率較腎臟未受累者明顯增加。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DN的發(fā)病機(jī)制研究及治療效果尚且不理想，中醫(yī)藥在DN的治療上有顯著優(yōu)勢(shì)，通過(guò)四診合參，辨證論治，可有效延緩DN發(fā)展為終末期腎病。當(dāng)代醫(yī)家普遍認(rèn)為DN與“瘀”的關(guān)系密不可分，現(xiàn)筆者以中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》中“血不利于水”的理論為基礎(chǔ)，探討其在DN中的臨床應(yīng)用，以期為中醫(yī)藥論治DN提供新思路。

1 “血不利則為水”的內(nèi)涵

“血不利則為水”出自《金匱要略》，其明確指出“血不利”為水腫的病機(jī)之一。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，“血不利”指機(jī)體存在單個(gè)或多個(gè)影響血液正常運(yùn)行的因素，包括血液成分、血液流量流速、血管條件等其他相關(guān)因素[4]。此處的“水”為“病水”，泛指“痰、飲、水、濕”等病理代謝產(chǎn)物。故“血不利則為水”意為血液不能在體內(nèi)正常運(yùn)行，從而導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生各種以液體為主要表現(xiàn)形式的病理產(chǎn)物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“中焦受氣，取汁變化為赤，是謂血。”[5]。生理上，中醫(yī)認(rèn)為“水”與“血”本是同源，二者均來(lái)自于水谷精微之氣，都具有滋潤(rùn)濡養(yǎng)的作用，可相互轉(zhuǎn)化、資生，共同維系著體內(nèi)正常的水液代謝平衡，即“津血同源”。病理上，二者互為病理產(chǎn)物和致病因素，一方面瘀血阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，從而影響津液的正常輸布代謝，形成“病水”；另一方面津能載氣，津液輸布運(yùn)行受到阻礙時(shí)，引起氣機(jī)阻滯，氣無(wú)力推動(dòng)血液正常運(yùn)行，從而形成瘀血。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，“血不利”主要通過(guò)影響靜脈回流、淋巴回流、毛細(xì)血管通透性等引起水腫。誠(chéng)如隋代巢元方所言：“經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也”，“若挾有水氣，則水血相搏”[6]。陳自明有言：“血不通，復(fù)化為水……四肢浮腫，致小便不通?！盵7]《婦科玉尺》曰：“血不通而化水者，實(shí)是氣壅不能化血，遂變?yōu)樗病！盵8]唐容川在《血證論》中提到“瘀血化水亦發(fā)水腫”，“血積既久亦能化為痰水”，“血得氣之變蒸亦化而為水”，“瘀血流注亦發(fā)腫脹者乃血變成水之證”[9]。更是直指“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”[9]。縱觀歷代醫(yī)家，均有類(lèi)似于“血不利”而導(dǎo)致“病水”的論述，此理論不但具有深厚的歷史淵源，更是在兩千多年的歷史長(zhǎng)河中不斷得到應(yīng)用與創(chuàng)新。由“病血”所致的“病水”，欲使“病水”消，當(dāng)使“病血”通，基于此理論，可為我們拓寬治療“病水”的思路。

2 DN的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 西醫(yī)學(xué)對(duì)DN的認(rèn)識(shí) DN的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，西醫(yī)學(xué)尚未完全闡述清楚，目前多項(xiàng)研究[10-12]表明其可能與腎小球血流動(dòng)力學(xué)的改變、RAAS系統(tǒng)的過(guò)度活躍、氧化應(yīng)激、糖脂代謝紊亂、遺傳和表觀遺傳失調(diào)、炎癥、足細(xì)胞自噬、線粒體功能障礙等有關(guān)。DN的經(jīng)典西醫(yī)治療主要是：生活方式干預(yù)，嚴(yán)格控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，控制尿蛋白等其他相關(guān)處理。然而，嚴(yán)格控制血壓和血糖并不能阻止DN進(jìn)展到終末期腎病[13]或者降低DN的相關(guān)死亡率[14]。近年來(lái)DN的治療也有了一定突破，一些新型降糖藥物被證明有直接的腎臟保護(hù)作用，在臨床試驗(yàn)中取得顯著效果，如：SGLT-2抑制劑[15]、GLP-1受體激動(dòng)劑[16]和DPP-4抑制劑[17]。有研究[18]表明，腎素拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、內(nèi)皮素1受體拮抗劑和維生素D受體激動(dòng)劑可降低DN患者的尿蛋白水平，并可能具有一定的腎臟保護(hù)作用，但缺乏一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在目前DN的標(biāo)準(zhǔn)治療方案中，嚴(yán)格控制血壓及血糖以及相應(yīng)RAAS阻滯劑的運(yùn)用有一定局限性，只能延緩其進(jìn)展速度，無(wú)法阻止或者逆轉(zhuǎn)疾病，故對(duì)DN發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)迫在眉睫，明確其發(fā)病機(jī)制是研發(fā)新藥的重要方向。總體而言，西醫(yī)學(xué)對(duì)于DN發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)及治療效果任重而道遠(yuǎn)。

2.2 中醫(yī)對(duì)DN的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)并沒(méi)有關(guān)于DN的單獨(dú)論述，目前一般按照不同的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“消渴”“水腫”“關(guān)格”“腎消”“下消”等范疇。據(jù)文獻(xiàn)[19]研究表明，其中“下消”“腎消”與DN的吻合度最高。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“下消”的病機(jī)主要為：先天不足，飲食不當(dāng)，勞逸過(guò)度，七情失調(diào)等[20]。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷進(jìn)步，當(dāng)代醫(yī)家在傳承中醫(yī)的同時(shí)，不斷創(chuàng)新，形成了一系列相關(guān)學(xué)術(shù)思想，不同醫(yī)家對(duì)DN的病機(jī)及治療提出了不同見(jiàn)解，豐富了中醫(yī)藥對(duì)DN的認(rèn)識(shí)。國(guó)醫(yī)大師皮持衡教授認(rèn)為DN的病機(jī)主要是以脾腎虧虛、腎虛燥熱為本，瘀血、水濕、濁毒為標(biāo)，病性為本虛標(biāo)實(shí)。其中腎虛燥熱，瘀血內(nèi)停是DN的基本病機(jī)，貫通始終[21]。仝教授[22]認(rèn)為DN的核心病機(jī)為虛、瘀、濁，并提出益氣活血降濁為其主要治療法則。趙宗江教授[23-24]首次提出了糖尿病腎病“腎痿”學(xué)說(shuō)，治療上以扶正祛邪、健脾為基礎(chǔ)，加上化瘀通絡(luò)、泄?jié)窠舛尽７豆诮芙淌赱25]根據(jù)中醫(yī)原創(chuàng)理論“動(dòng)-定序貫范氏八法”，臨床上根據(jù)DN不同時(shí)期的病情和病機(jī)進(jìn)行相應(yīng)的組合化裁，施以序貫式治療，效果顯著。陳洪宇教授[26]認(rèn)為把握肝腎兩者的關(guān)系是研究DN的關(guān)鍵，以顧護(hù)肝腎陰液為根本大法，以活血化瘀法貫穿始終。李建民教授[27]根據(jù)絡(luò)病學(xué)說(shuō)提出了DN“腎絡(luò)瘀痹”理論，并根據(jù)“腎絡(luò)瘀痹”理論研制出投入臨床應(yīng)用且療效顯著的通絡(luò)保腎復(fù)方。楊辰華教授[28]提出運(yùn)用“腎絡(luò)-玄府”論治DN，以“開(kāi)玄通絡(luò)”為基本治則，為中醫(yī)治療DN提供了新思路?？v觀現(xiàn)代中醫(yī)各家對(duì)DN的認(rèn)識(shí)，可謂百家爭(zhēng)鳴，尚未形成統(tǒng)一的理論認(rèn)識(shí)，但幾乎所有醫(yī)家對(duì)DN的認(rèn)識(shí)都離不開(kāi)“瘀”，由此可見(jiàn)“瘀”或是DN發(fā)生發(fā)展的重要因素，針對(duì)DN的治療，應(yīng)該重視“活血化瘀”，并貫穿全程。

3 “血不利則為水”論治糖尿病腎病的臨床應(yīng)用

DN患者經(jīng)常伴隨不同程度的水腫，且部分患者表現(xiàn)為難治性水腫，個(gè)別病情非常嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)陰囊、胸腹腔、心包腔、全身皮下組織的大量積液[29]，諸多DN患者因?yàn)樗[嚴(yán)重而提前進(jìn)入血液透析?！把焕麆t為水”最早是仲景論述與婦人月經(jīng)相關(guān)之水腫，后世之醫(yī)家遵古而不泥古，將此理論應(yīng)用于其他“血”與“水”存在內(nèi)在聯(lián)系的疾病，“血不利則為水”可作為活血利水法治療相關(guān)疾病的理論基礎(chǔ)[30-31]。DN患者的水腫常與血瘀密切相關(guān)，其發(fā)生發(fā)展與“血”和“水”的關(guān)系也密不可分，故臨床實(shí)踐中以“血不利則為水”為中醫(yī)理論基礎(chǔ)，確立活血利水法治療DN是有理有據(jù)的。

腎虛為DN的基礎(chǔ)，張大寧教授[32]認(rèn)為虛是DN的始動(dòng)因素，病機(jī)為腎氣虧虛，開(kāi)闔失職，固攝失權(quán)，蛋白質(zhì)隨著尿液流出，進(jìn)而損傷腎臟。氣虛無(wú)力推動(dòng)血液正常運(yùn)行又加重血瘀，氣虛與血瘀之間形成惡性循環(huán)，共同加速了腎小球病變，因此在治療中加入化瘀、補(bǔ)氣的中藥是必要的。有學(xué)者通過(guò)收集255篇中醫(yī)藥有效治療DN的文章[33]，分析中醫(yī)藥治療DN的用藥規(guī)律，得出應(yīng)用最多為活血化瘀藥，其次是補(bǔ)氣藥。由此可見(jiàn)活血化瘀、補(bǔ)氣扶正為治療DN的基本大法。三七、丹參、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、益母草等[33-35]是治療DN常用的活血藥物。以地龍為代表的蟲(chóng)類(lèi)藥物也常應(yīng)用于DN的治療，此類(lèi)藥物通過(guò)膠囊的形式可較好地規(guī)避氣味重這一問(wèn)題，臨床上可使用相關(guān)中成藥或中藥提取物制品替代，例如：蚓激酶膠囊[36]、大黃蟄蟲(chóng)膠囊[37]、復(fù)方地龍膠囊[38-40]。“氣為血之帥”，氣有生血、行血、攝血的作用，在活血化瘀藥的基礎(chǔ)上加入補(bǔ)氣藥，有利于血液的正常運(yùn)行，二者相得益彰，共同提高療效。補(bǔ)氣扶正常重用黃芪，一者補(bǔ)益肺脾腎三臟之氣；二者黃芪可利水消腫；三者黃芪亦可改善血瘀。藥理學(xué)研究[41]也表明，黃芪具有保護(hù)腎臟，減少蛋白尿的作用。因“血不利”所致的DN性水腫，以“血不利”為本，水腫為標(biāo)，臨床診治中應(yīng)該把握“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，在水腫嚴(yán)重時(shí)應(yīng)當(dāng)加大利水消腫藥的使用。常規(guī)應(yīng)用西藥利尿劑易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥等不良反應(yīng)。中藥在利水消腫方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，常用中藥有：茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、大腹皮等。根據(jù)“血不利則為水”理論，活血、補(bǔ)氣、利水并施，根據(jù)疾病不同階段，各有側(cè)重，諸藥合用從而達(dá)到消腫、延緩DN進(jìn)展的目的。

3 小結(jié)

DN的發(fā)生發(fā)展與“血不利”密切相關(guān)，其“血不利”的原因可能與受高血糖影響的血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。當(dāng)代中醫(yī)應(yīng)善于利用西醫(yī)學(xué)的輔助檢查，使其為中醫(yī)所用，納入四診合參的范疇，PT系列、血管彩超、血常規(guī)、血糖、血脂等可作為證明DN患者“血不利”的臨床證據(jù)資料?！把焕必灤〥N始終，在DN的診療過(guò)程中，重視“血不利”這一病變關(guān)鍵，基于活血利水法遣方用藥，同時(shí)又不拘泥于活血利水法，臨床根據(jù)具體情況，在此基礎(chǔ)上通過(guò)四診合參、辨證論治加入相應(yīng)藥物，如此方能較好地從“血不利則為水”出發(fā)論治DN，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢(shì)。