龐晶 韓鳳梅 李杰 李全城 王鵬

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎等骨科疾病的常見術(shù)式,但是查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,患者關(guān)節(jié)脫位率較高,已達(dá)到5%左右[1],關(guān)節(jié)脫位不僅降低了手術(shù)實(shí)施效果,影響患者生活質(zhì)量,還增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力,有學(xué)者研究指出,關(guān)節(jié)脫位大多與手術(shù)入路有關(guān)[2]。目前臨床大多使用后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù),此入路方式具有適應(yīng)范圍廣、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),但是會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)后方肌肉及軟組織造成一定的損傷,這是造成關(guān)節(jié)脫位的一個(gè)重要因素[3-5]。直接前入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開始受到越來越多的關(guān)注,該入路方式對(duì)肌肉及血管不構(gòu)成損傷,并且可以保留后關(guān)節(jié)囊的完整性[6],使髖關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定,Yue等[7]通過研究指出相對(duì)于常規(guī)入路方式,微創(chuàng)術(shù)具有快速康復(fù)性。但是侵入性的手術(shù)操作會(huì)給患者帶來疼痛反應(yīng),并且會(huì)有并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),所以在圍手術(shù)期實(shí)施護(hù)理干預(yù)來提升手術(shù)治療效果,改善患者生活質(zhì)量是很有必要的。本文于對(duì)52例行直接前入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)照研究,對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行深入觀察,匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年9月至2018年9月我院收治的52例行直接前入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者列入研究資料,采用Excel隨機(jī)函數(shù)將患者進(jìn)行分組,對(duì)照組和研究組,每組26例。對(duì)照組中男18例,女8例;年齡53～74歲,平均年齡(64.2±2.1)歲;患病類型:類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎6例,股骨頭壞死11例,股骨頸骨折4例,退行性骨關(guān)節(jié)炎5例;研究組中男16例,女10例;年齡55～75歲,平均年齡(65.3±2.4)歲;患病類型:類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎8例,股骨頭壞死10例,股骨頸骨折5例,退行性骨關(guān)節(jié)炎3例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后開始實(shí)施。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者無既往病史,初次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療; (2)無意識(shí)障礙,可與護(hù)理人員溝通交流;(3)簽署知情同意書;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其他部位骨關(guān)節(jié)炎等炎性病變者;(2)骨質(zhì)疏松患者;(3)意識(shí)不正常,存在言語溝通障礙;(4)重度肥胖者(體重指數(shù)≥30 kg/m2)。

1.3 方法 護(hù)理人員對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù),如術(shù)前健康宣教、術(shù)后用藥指導(dǎo)等,對(duì)研究組患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理:①術(shù)前評(píng)估,患者入院后護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解其病情進(jìn)展情況,家庭狀況、患者的受教育情況,對(duì)其髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行初步評(píng)估,便于為后續(xù)治療及康復(fù)護(hù)理提供參考;②心理指導(dǎo),向患者耐心解釋直接前入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)以及預(yù)后情況,打消患者顧慮,對(duì)于患者術(shù)前出現(xiàn)的緊張等心理,指導(dǎo)其采用正念冥想法將注意力集中于當(dāng)下,緩解心理壓力;③術(shù)前準(zhǔn)備,由于微創(chuàng)手術(shù)本身具有易康復(fù)的特點(diǎn),術(shù)前準(zhǔn)備引入快速康復(fù)外科理念,指導(dǎo)患者進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查后,在術(shù)前對(duì)其進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,術(shù)前無須進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,4 h禁食,2 h禁飲,并指導(dǎo)患者進(jìn)行在床上大小便訓(xùn)練。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理:護(hù)理人員提前進(jìn)入手術(shù)室調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度,使患者能感覺舒適,在患者推入手術(shù)室后主動(dòng)與其交談,緩解其緊張情緒,與麻醉醫(yī)師做好護(hù)理配合對(duì)患者進(jìn)行麻醉,手術(shù)實(shí)施后做好患者病情的監(jiān)測(cè),配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行緊急情況的處理,保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理:①疼痛護(hù)理,采用音樂放松療法分散患者注意力或者在病床前的多媒體設(shè)備播放患者感興趣的戲曲節(jié)目來緩解其疼痛感,還可以應(yīng)用耳穴埋豆法或針灸法來降低患者的疼痛反應(yīng),對(duì)于部分疼痛劇烈患者遵醫(yī)囑給予止痛藥物;②病情監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥護(hù)理,做好患者切口的監(jiān)測(cè)查看是否出現(xiàn)滲液滲血,防止感染;觀察患者肢端感覺的變化,若出現(xiàn)感覺障礙則考慮是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷,及時(shí)上報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理;指導(dǎo)患者在術(shù)后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的活動(dòng),患肢抬高15°～30°促進(jìn)靜脈血回流,對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行按摩,防止出現(xiàn)靜脈血栓及肺栓塞,此外可給予患者注射低分子肝素做好靜脈血栓的預(yù)防;護(hù)理人員指導(dǎo)患者采用“三點(diǎn)式”抬臀法來預(yù)防壓瘡;③康復(fù)訓(xùn)練,根據(jù)患者手術(shù)情況為其制定針對(duì)性的訓(xùn)練方案,在患者麻醉清醒后指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),并練習(xí)肱四頭肌及腓腸肌的收縮;術(shù)后1 d,指導(dǎo)患者在病床進(jìn)行坐起練習(xí),及抬腿訓(xùn)練,視其康復(fù)情況增加訓(xùn)練次數(shù)及抬高角度,術(shù)后2～4 d指導(dǎo)患者進(jìn)行床邊站立練習(xí),開始可使用雙拐輔助,逐步過渡至使用雙拐行走,在術(shù)后5～10 d指導(dǎo)患者練習(xí)雙拐負(fù)重行走,嘗試下蹲、上下樓等動(dòng)作。術(shù)后1月進(jìn)行獨(dú)立行走的練習(xí),逐步過渡至負(fù)重行走,進(jìn)行肌肉耐力訓(xùn)練。

1.3.4 出院指導(dǎo):患者出院時(shí)添加微信,便于護(hù)理人員了解其康復(fù)進(jìn)度,進(jìn)行隨訪,對(duì)患者及家屬日常遇到的問題進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)髖關(guān)節(jié)功能,在患者入院時(shí)及隨訪3個(gè)月后,采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表[8]進(jìn)行測(cè)評(píng),該量表分為疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)四個(gè)領(lǐng)域,共計(jì)15個(gè)條目,總分值為100,髖關(guān)節(jié)功能與得分呈正相關(guān)。(2)并發(fā)癥情況,包括深靜脈血栓、肺栓塞、褥瘡、感染等。(3)疼痛程度,采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)在患者術(shù)后6 h、24 h、48 h進(jìn)行測(cè)評(píng),使用10 cm的標(biāo)尺對(duì)疼痛程度進(jìn)行表示,0表示無疼痛,10表示難以忍受的劇烈疼痛,長(zhǎng)度對(duì)應(yīng)所得分?jǐn)?shù),0分表示無痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛,疼痛程度與得分呈正相關(guān)。(4)睡眠質(zhì)量,采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[9]對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng),該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙七個(gè)方面的內(nèi)容,每方面分值0～3分,PSQI總分為0～21分,睡眠質(zhì)量與得分成負(fù)相關(guān)。(5)生活質(zhì)量,采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short form health survey,SF-36)[10]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng),該量表包括生理功能、社會(huì)功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、精神健康、總體健康、活力八個(gè)維度的內(nèi)容,共計(jì)36個(gè)條目,每個(gè)維度總分為100分,生活質(zhì)量與得分呈正相關(guān),該量表廣泛應(yīng)用于老年人群體,具有較好的信效度。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能 入院時(shí),2組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分各方面均無明顯差異(P>0.05),隨訪3個(gè)月后,研究組患者疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)4個(gè)方面的得分均高于對(duì)照組患者,其Harris總分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 n=26,分,

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 實(shí)施護(hù)理干預(yù)后,研究組患者未發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞和褥瘡,發(fā)生感染1例(3.85%);對(duì)照組發(fā)生深靜脈血栓2例(7.69%),肺栓塞1例(3.85%),褥瘡1例(3.85%),感染2例(7.69%)。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率,明顯低于對(duì)照組患者(χ2=4.13,P=0.04)。

2.3 疼痛程度 研究組患者在術(shù)后6 h、24 h、48 h的疼痛評(píng)分分別為(5.78±2.06)分、(4.04±1.33)分、(2.33±1.06)分;對(duì)照組患者在術(shù)后6 h、24 h、48 h的疼痛評(píng)分分別為(7.05±2.13)分、(5.43±1.52)分、(3.74±1.27)分;研究組患者在3個(gè)時(shí)間段的評(píng)分均低于對(duì)照組患者,疼痛程度小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.19,3.51,4.35;P=0.03,0.01,0.01)。

2.4 睡眠質(zhì)量 實(shí)施護(hù)理干預(yù)后,研究組患者PSQI評(píng)分睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙各方面得分均低于對(duì)照組患者,其PSQI總分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者PSQI評(píng)分的比較 n=26,分,

2.5 生活質(zhì)量 護(hù)理干預(yù)后,研究組患者SF-36中8個(gè)維度的評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較 n=26,分,

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的實(shí)施可以明顯改善患者的關(guān)節(jié)功能,恢復(fù)其行走能力,根據(jù)患者病情特點(diǎn)常采用不同的入路方式,后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換是最常見的一種,該術(shù)式會(huì)切斷髖關(guān)節(jié)外旋肌群,易造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥[11-13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,直接前入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)憑借術(shù)后關(guān)節(jié)不易脫位,恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛應(yīng)用[14]。但是由于患者自身原因其對(duì)手術(shù)耐受力不同,術(shù)前易出現(xiàn)不良情緒,術(shù)后疼痛感會(huì)影響其康復(fù)進(jìn)度,降低睡眠質(zhì)量及生活品質(zhì)[15,16],所以有必要對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)通過對(duì)患者實(shí)施術(shù)前評(píng)估,了解其病情特點(diǎn)及術(shù)前的髖關(guān)節(jié)功能,通過進(jìn)行心理疏導(dǎo)及各項(xiàng)術(shù)前措施,使患者能以良好的心態(tài)及身體條件來接受手術(shù)治療;實(shí)施術(shù)中護(hù)理做好護(hù)理配合有利于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的順利實(shí)施;在術(shù)后對(duì)患者做好病情監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥護(hù)理可以降低其深靜脈血栓、感染、壓瘡等的發(fā)生率;采用音樂療法、中醫(yī)耳穴埋豆法及針灸療法對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理則減輕其疼痛反應(yīng),促進(jìn)其睡眠,使患者術(shù)后保持較好的精神狀態(tài);進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉使患者能盡快康復(fù),提升其生活質(zhì)量。

本研究中,給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理干預(yù),給予研究組患者圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù),入院時(shí),2組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分各方面均無明顯差異,隨訪3個(gè)月后,研究組患者疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)4個(gè)方面的得分均高于對(duì)照組患者,其Harris總分高于對(duì)照組;護(hù)理干預(yù)后研究組患者的深靜脈血栓、肺栓塞、褥瘡、感染的例數(shù)均少于對(duì)照組,其并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%,明顯低于對(duì)照組患者的23.08%;研究組組患者在術(shù)后6 h、24 h、48 h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組患者,疼痛程度小于對(duì)照組;睡眠質(zhì)量方面的比較中,護(hù)理干預(yù)后研究組患者PSQ各方面得分均低于對(duì)照組患者,其PSQI總分低于對(duì)照組;生活質(zhì)量各方面的評(píng)分中,研究組患者均高于對(duì)照組,可見圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)的實(shí)施具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,對(duì)直接前入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)可以明顯提升患者髖關(guān)節(jié)功能,降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及疼痛程度,提升患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量,優(yōu)勢(shì)顯著,值得在臨床大力推廣使用。