堵麗娜

創(chuàng)傷性脛骨骨折在全身骨折中十分常見,可導(dǎo)致患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙等癥狀[1]。脛骨骨折臨床一般采取內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療,手術(shù)治療后需要加強(qiáng)制定,提高骨折固定的穩(wěn)定型,為骨愈合提供良好的環(huán)境。但部分患者仍然發(fā)生骨愈合較慢,功能恢復(fù)不良的情況,部分患者甚至發(fā)生骨不連現(xiàn)象,加重患者的痛苦[2,3]。脛骨骨折術(shù)后康復(fù)質(zhì)量受到多種因素的影響,患者基礎(chǔ)病、手術(shù)方式、治療依從性、康復(fù)訓(xùn)練介入時間等均對脛骨骨折患者的康復(fù)效果產(chǎn)生影響[4]。有研究指出,有效的康復(fù)鍛煉能夠提高骨折術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量,加快患者日常生活能力的恢復(fù)[5]。心理因素作為新的研究點(diǎn),對骨折術(shù)后患者的恢復(fù)也產(chǎn)生一定影響[6]。為進(jìn)一步提高脛骨骨折術(shù)后患者的康復(fù)質(zhì)量,必須更好的掌握脛骨骨折術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響因素,為臨床脛骨骨折術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量的提升提供更多可靠思路,本研究對264例脛骨骨折患者康復(fù)質(zhì)量的影響因素進(jìn)行研究,旨在探討術(shù)后康復(fù)相關(guān)影響因素以及防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采取回顧性分析方式展開研究,回顧性納入本院2018年2月至2021年2月收治的264例脛骨創(chuàng)傷行內(nèi)固定術(shù)患者為研究對象,其中男156例,女108例;年齡24～68歲,平均年齡(48.69±5.37)歲;體重指數(shù)(BMI)18.64～26.57 kg/m2,平均(22.61±0.74)kg/m2;骨折類型:開放性骨折124例,閉合性骨折140例;骨折原因:墜落傷85例,撞擊傷112例,壓迫傷67例。本研究已經(jīng)獲得倫理委員會審查通過,所有患者簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):單側(cè)骨折且非病理性骨折,均經(jīng)CT、X線等檢查確診為脛骨創(chuàng)傷;臨床資料完整;自愿參與本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑;合并骨質(zhì)疏松;合并骨腫瘤;合并下肢深靜脈血栓;處于妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

1.3.1 分組:所有患者骨折內(nèi)固定術(shù)后連續(xù)隨訪6個月,觀察患者的骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。將所有患者按照康復(fù)質(zhì)量評級進(jìn)行分析,分為康復(fù)質(zhì)量優(yōu)、康復(fù)質(zhì)量良、康復(fù)質(zhì)量中及康復(fù)質(zhì)量差組,再分為康復(fù)質(zhì)量優(yōu)良組與康復(fù)質(zhì)量中差組2組。

1.3.2 資料收集:①一般資料:包括年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)病史等;②疾病相關(guān)信息:術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分分級、受傷至手術(shù)時間、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后負(fù)重時間、術(shù)后疼痛(視覺模擬評分法VAS評分,輕度:≤3分,中度4～6分,重度≥7分)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(有、無)、術(shù)后復(fù)位情況(良好、較差)、康復(fù)訓(xùn)練情況、睡眠情況。

1.4 觀察指標(biāo) (1)骨折愈合情況:測量最大塌陷點(diǎn)與關(guān)節(jié)基線的垂直距離評價術(shù)后骨折復(fù)位情況:距離≤1 mm判定為優(yōu),距離>1～2 mm判定為良,距離>2～3 mm判定為滿意,距離>3 mm判定為不滿意。(2)膝關(guān)節(jié)功能:使用膝關(guān)節(jié)功能美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score,HSS)[7]進(jìn)行評價,>85分判定為優(yōu),70～84分判定為良,60～69分判定為中,≤59分判定為差。以優(yōu)、良、中、差判定患者的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。(3)康復(fù)效果評估:術(shù)后對患者康復(fù)效果進(jìn)行評估,評估內(nèi)容包括骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)功能,骨折愈合情況中優(yōu)對應(yīng)康復(fù)質(zhì)量優(yōu),良對應(yīng)康復(fù)質(zhì)量良,滿意對應(yīng)康復(fù)質(zhì)量中,不滿意對應(yīng)康復(fù)質(zhì)量差;膝關(guān)節(jié)功能評分中以優(yōu)、良、中、差分別對應(yīng)康復(fù)質(zhì)量優(yōu)、良、中、差?？祻?fù)質(zhì)量以兩項(xiàng)指標(biāo)評估結(jié)果結(jié)合后判定,例如,骨折愈合情況優(yōu),膝關(guān)節(jié)功能優(yōu),則判定為康復(fù)質(zhì)量優(yōu);骨折愈合情況優(yōu),膝關(guān)節(jié)功能良,則判定為骨折康復(fù)質(zhì)量良。兩項(xiàng)指標(biāo)評級存在差異時,以評級更差的指標(biāo)為主進(jìn)行康復(fù)質(zhì)量的最終判定。

2 結(jié)果

2.1 脛骨創(chuàng)傷患者術(shù)后康復(fù)狀況 264例患者中,198例患者為康復(fù)優(yōu)良,占比75.00%(198/264),66例患者為康復(fù)中差25.00%(66/264)。見表1。

表1 脛骨創(chuàng)傷患者術(shù)后康復(fù)情況表

2.2 影響脛骨創(chuàng)傷患者術(shù)后康復(fù)的單因素分析 康復(fù)良好組與康復(fù)中差組患者在年齡、BMI、受傷至手術(shù)時間、ASA分級、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、高血壓病史、術(shù)后負(fù)重時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)位情況、康復(fù)訓(xùn)練時間、睡眠時間方面存在差異(P< 0.05),年齡≥60歲、超重、受傷至手術(shù)時間>8 h、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度<90°、合并高血壓、術(shù)后負(fù)重時間<7 d、術(shù)后疼痛重、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)位較差、康復(fù)訓(xùn)練時間<40 min/d、睡眠時間<8 h/d的患者康復(fù)中差的比例更高。見表2。

表2 影響脛骨創(chuàng)傷患者術(shù)后康復(fù)的單因素分析 例

2.3 影響脛骨創(chuàng)傷患者術(shù)后康復(fù)的非條件Logistic回歸分析 以脛骨骨折術(shù)后康復(fù)效果(優(yōu)良=1,中差=2)為因變量,將年齡等因素納入Logistic回歸方程分析,結(jié)果顯示年齡、BMI、手術(shù)時間、受傷至手術(shù)時間、ASA分級、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后復(fù)位情況、康復(fù)訓(xùn)練時間、睡眠時間為影響脛骨創(chuàng)傷術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量的獨(dú)立風(fēng)險因素(P<0.05)。見表3、4。

表3 影響脛骨創(chuàng)傷患者術(shù)后康復(fù)的多因素Logistic回歸分析

表4 賦值說明

3 討論

脛骨骨折包括脛骨干骨折與脛骨平臺骨折兩種類型,為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的常見類型[7,8]。內(nèi)固定術(shù)為治療脛骨骨折的常用手段,但術(shù)后如處理不當(dāng)可能造成骨折愈合不良,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量不佳等情況,影響患者的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量,甚至可能造成二次骨折發(fā)生,影響較差[9-12]。因此,積極探索脛骨骨折術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量不佳的相關(guān)因素并給予控制,是臨床提升該類患者術(shù)后康復(fù)效果的必然道路。

3.1 脛骨創(chuàng)傷術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量的影響因素 本研究結(jié)果顯示,年齡、BMI、受傷至手術(shù)時間、ASA分級、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、高血壓病史、術(shù)后負(fù)重時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)位情況、康復(fù)訓(xùn)練時間、睡眠時間項(xiàng)目在康復(fù)優(yōu)良組與康復(fù)中差組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且年齡≥60歲、超重、受傷至手術(shù)時間>8 h、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度<90°、合并高血壓、術(shù)后負(fù)重時間<7 d、術(shù)后疼痛重、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)位較差、康復(fù)訓(xùn)練時間<40 min/d、睡眠時間<8 h/d的患者康復(fù)質(zhì)量中差的比例更高。進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、BMI、手術(shù)時間、受傷至手術(shù)時間、ASA分級、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后復(fù)位情況、康復(fù)訓(xùn)練時間、睡眠時間為影響脛骨創(chuàng)傷術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量的獨(dú)立風(fēng)險因素(P<0.05)。顧葉等[13]的研究發(fā)現(xiàn),年齡、體重指數(shù)、術(shù)前ASA、手術(shù)時間、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后疼痛是影響脛骨平臺伴髁間棘骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立風(fēng)險因素。王月林[14]的研究認(rèn)為,創(chuàng)傷性脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者骨不連的發(fā)生與BMI過高、高血壓、糖尿病史具有相關(guān),為獨(dú)立風(fēng)險因素。黃榆順等[15]的研究發(fā)現(xiàn)受傷至手術(shù)時間>8 h、未能堅持功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥對踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后患者早期康復(fù)效果產(chǎn)生影響,是影響康復(fù)效果的獨(dú)立風(fēng)險因素。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果具有一致性,可佐證本研究所得獨(dú)立風(fēng)險因素對脛骨骨折術(shù)后康復(fù)效果存在影響。(1)年齡:年齡越高,機(jī)體功能越差,細(xì)胞及組織的修復(fù)能力越差,因此術(shù)后康復(fù)質(zhì)量越差。(2)BMI:既往研究結(jié)果顯示,肥胖與術(shù)后患者早期并發(fā)癥與死亡風(fēng)險之間存在相關(guān)性,BMI過高可能對術(shù)后恢復(fù)效果產(chǎn)生負(fù)面影響[16]。(3)手術(shù)時間:手術(shù)時間越長,患者機(jī)體損傷越大,因此術(shù)后恢復(fù)效果相對變差,影響脛骨骨折術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量。(4)ASA分級:ASA分級是判斷患者手術(shù)風(fēng)險的重要指標(biāo),能夠判斷患者對手術(shù)的耐受性,耐受性差的患者麻醉與手術(shù)風(fēng)險增加,因此對脛骨骨折術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量產(chǎn)生影響。(5)術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度:膝關(guān)節(jié)活動度是術(shù)后康復(fù)評價的重要指標(biāo),術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度對脛骨骨折患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量也產(chǎn)生影響。(6)術(shù)后疼痛:疼痛為骨折術(shù)后的常見癥狀,疼痛控制不佳將對患者的康復(fù)鍛煉依從性造成影響,延后康復(fù)鍛煉的實(shí)施時間,從而影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[17,18]。(7)術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后下肢深靜脈血栓、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥會加重患者疼痛癥狀,且影響骨折愈合時間及康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施時間與效果,最終造成康復(fù)質(zhì)量下降。(8)術(shù)后復(fù)位情況:術(shù)后復(fù)位良好的患者骨折愈合情況更好,因此康復(fù)質(zhì)量更高。(9)康復(fù)訓(xùn)練情況:堅持康復(fù)訓(xùn)練能夠幫助患者更好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。(10)睡眠時間:睡眠時間不足會導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮、抑郁、疲乏等情況,且不利于骨折術(shù)后康復(fù),影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

3.2 防治策略 由風(fēng)險因素分析可知,年齡、BMI、手術(shù)時間、受傷至手術(shù)時間、ASA分級、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后復(fù)位情況、康復(fù)訓(xùn)練時間、睡眠時間對脛骨骨折術(shù)后康復(fù)質(zhì)量產(chǎn)生較大影響,年齡、ASA分級、BMI、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度為不可抗拒因素,在干預(yù)中需要給予這部分患者更高頻的病情監(jiān)護(hù)及更有效的出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)。而手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥情況、康復(fù)訓(xùn)練時間、睡眠時間則可進(jìn)行認(rèn)為干預(yù),因此我們需要:(1)探索更高效的手術(shù)方式,提升手術(shù)熟練度,縮短手術(shù)時間;(2)積極采取多方案進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,減輕患者疼痛感,提高患者康復(fù)鍛煉依從性[19];(3)提高護(hù)理質(zhì)量,積極采取方案預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,減少并發(fā)癥對患者康復(fù)質(zhì)量的影響;(4)采取網(wǎng)絡(luò)信息化方案對患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練行為進(jìn)行監(jiān)管,提高患者的院外康復(fù)鍛煉依從性與康復(fù)鍛煉質(zhì)量[20]。(5)積極進(jìn)行生活干預(yù),提高患者生活作息管理能力,塑造科學(xué)、健康的作息時間與生活習(xí)慣。

綜上所述,脛骨創(chuàng)傷術(shù)后患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響因素較多,臨床應(yīng)針對影響因素制定個體化管理措施以促進(jìn)康復(fù)質(zhì)量的提升。