杜津　趙麗　肖國蓉

【摘要】目的探討導(dǎo)航護士在加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）心臟病患者圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用價值。方法選取2019年1月至2021年9月入住廣元市第一人民醫(yī)院的150例心臟手術(shù)患者作為研究對象，按入院順序分為對照組和研究組各75例。對照組由責(zé)任護士常規(guī)落實ERAS護理方案，研究組由導(dǎo)航護士負責(zé)協(xié)調(diào)、督促和監(jiān)控相關(guān)科室正確實施ERAS方案。比較兩組患者ICU住院時間、關(guān)鍵措施執(zhí)行率、術(shù)后疼痛、肺部感染發(fā)生率、排便情況和健康教育知識知曉率、護理滿意度。結(jié)果兩組患者均無肺部感染發(fā)生，ICU住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組相比，研究組便秘發(fā)生率和術(shù)后疼痛程度更低，關(guān)鍵措施執(zhí)行率、健康教育知識知曉率、護理滿意度更高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.001）。結(jié)論導(dǎo)航護士有更多的時間和精力專注于心臟圍手術(shù)期患者的診療護理過程，保證ERAS措施執(zhí)行的準確性、連續(xù)性，及時反饋和進行效果評價，使患者、家屬更好地配合治療護理，有利于防止護理并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】導(dǎo)航護士；加速康復(fù)外科；心臟圍手術(shù)期管理

中圖分類號：R473.6文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.007

Value of navigation nurse in perioperative management of patients

with heart disease in enhanced recovery after surgery

DU Jina， ZHAO Lia， XIAO Guorongb

（a. Nursing Department， b. Department of Critical Care Medicine， the First

People's Hospital of Guangyuan， Guangyuan 628017， Sichuan， China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the value of navigation nurse in perioperative management of patients with heart disease in enhanced recovery after surgery（ERAS）. Methods150 patients with cardiac surgery admitted to the First People's Hospital of Guangyuan from January 2019 to September 2021 were selected and divided into control group and experimental group according to admission order， with 75 cases in each group. In the control group， responsible nurses were responsible for the routine implementation of ERAS nursing program， and in the experimental group， navigation nurses were responsible for coordinating， supervising， and monitoring relevant departments to implement ERAS plan accurately. And then， the length of ICU hospitalization， implementation rate of key measures， postoperative pain， incidence of pulmonary infection， defecation， awareness rate of health education knowledge， and nursing satisfaction were compared between the two groups. ResultsThere was no pulmonary infection in both groups， and there was no statistically significant difference in the length of ICU hospitalization （P＞0.05）. Compared with the control group， the incidence of constipation and postoperative pain in the experimental group were lower， and implementation rate of key measures， awareness rate of health education knowledge， and nursing satisfaction were higher， and differences were statistically significant （P＜0.05 or 0.001）. ConclusionNavigation nurses have more time and energy to focus on the diagnosis， treatment and nursing process of patients during the perioperative period of heart surgery， ensuring the accuracy and continuity of the implementation of ERAS measures， timely feedback and effect evaluation， so that patients and their families can better cooperate with treatment and nursing， which is conducive to preventing nursing complications and promoting patient recovery.

【Key words】navigation nurse; enhanced recovery after surgery （ERAS）; perioperative management of heart

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，從而達到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間及促進康復(fù)的目的［1-2］。目前，ERAS已經(jīng)成為一種全球性的外科質(zhì)量改進倡議，其具體實施依賴于多學(xué)科團隊對圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)干預(yù)［3］。歐洲ERAS協(xié)會首次發(fā)布的《心臟手術(shù)圍術(shù)期管理指南》對心臟病患者圍手術(shù)期干預(yù)措施做出了詳細推薦［4］。但由于ERAS在臨床的實施存在諸多阻礙因素，加之心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高、治療護理問題更加復(fù)雜等特點，導(dǎo)致ERAS推進緩慢［5-7］。有研究報道，導(dǎo)航護士（navigation nurse）對推動ERAS措施的落實，促進多學(xué)科團隊成員間的協(xié)作和溝通，改善患者的臨床結(jié)局，提高護理服務(wù)質(zhì)量等方面可起積極的作用［8］。為此，我院在加速心臟康復(fù)外科中開展導(dǎo)航護士管理模式，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2019年1月至2021年9月廣元市第一人民醫(yī)院收治的150例擇期開胸行心臟手術(shù)的患者為研究對象，按入院順序分為對照組和研究組各75例。男66例，女84例，年齡5～71歲。其中，房間隔缺損23例，室間隔缺損7例，風(fēng)濕性心臟病108例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）7例，其他先天畸形5例。兩組患者的性別、年齡、疾病種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2納入與排除標準納入標準：在體外循環(huán)下行心臟外科手術(shù)；患者意識清楚，對治療積極配合，對研究的依從性高；根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）分級［9］評估為心功能Ⅲ級以下；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：年齡5歲以下或80歲以上；合并心內(nèi)外多種畸形；嚴重胃腸功能障礙患者。

1.3方法由門診、手術(shù)室、心臟外科病房、ICU、營養(yǎng)和康復(fù)科人員組成ERAS團隊，并建立微信群，ERAS方案通過團隊醫(yī)護人員共同討論制訂。對照組主要通過微信群進行各專業(yè)科室醫(yī)護人員之間的溝通，責(zé)任護士負責(zé)落實患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后ERAS各項護理措施。研究組設(shè)立1名導(dǎo)航護士負責(zé)管理ERAS團隊微信群，及時整理微信群信息并傳遞到各相關(guān)科室，督促醫(yī)護人員準確實施ERAS方案，及時評價治療護理效果，并收集和反饋醫(yī)護人員、患者、家屬意見，定期組織討論，達到多學(xué)科無縫銜接。具體實施如下：（1）導(dǎo)航護士篩選條件。根據(jù)文獻［8］回顧，并經(jīng)過ERAS團隊成員討論制訂導(dǎo)航護士篩選條件為：全日制本科畢業(yè)；主管護師以上職稱；在心臟外科病房從事臨床護理工作5年以上；經(jīng)過省級以上醫(yī)院進修培訓(xùn)；有較強的專業(yè)知識和溝通協(xié)調(diào)能力。（2）導(dǎo)航護士工作范疇。①通過團隊微信群及時發(fā)布患者信息，組織制訂和動態(tài)調(diào)整診療護理方案。②個性化健康教育內(nèi)容修訂完善，通過床旁智能平臺分階段推送。③將ERAS關(guān)鍵措施內(nèi)容設(shè)置在專科護理記錄單中，督促責(zé)任護士、主管醫(yī)生執(zhí)行，并進行效果反饋，包括a.全程健康教育：術(shù)前戒煙戒酒、呼吸功能鍛煉、床上排便訓(xùn)練、心理護理和術(shù)后咳痰、康復(fù)方法指導(dǎo)；b.營養(yǎng)管理：入院營養(yǎng)和胃腸功能評估、術(shù)前禁食禁飲時間及術(shù)后24小時飲食計劃執(zhí)行；c.早期活動：術(shù)后24小時后氣管插管拔管評估，踝泵運動及床上、床旁、下床活動方案的實施；d.疼痛管理：超前鎮(zhèn)痛理念教育、疼痛評估和多模式鎮(zhèn)痛方案實施；e.容量管理：每日出入量評估；f.術(shù)中和術(shù)后保溫措施。④學(xué)科之間溝通聯(lián)絡(luò)，組織病例討論、會診，協(xié)調(diào)處理突發(fā)事件。⑤定期組織醫(yī)護人員進行ERAS相關(guān)知識培訓(xùn)，并對患者及家屬宣教，提高ERAS措施依從性。⑥延續(xù)護理和滿意度調(diào)查，持續(xù)質(zhì)量改進。

1.4評價指標比較兩組患者住ICU時間、排便、術(shù)后疼痛及肺部感染發(fā)生情況、ERAS關(guān)鍵措施執(zhí)行率和健康教育知識知曉率、護理滿意度。術(shù)后疼痛情況根據(jù)使用鎮(zhèn)痛方案后，采用數(shù)字評分量表（numerical rating scale，NRS）結(jié)合面部表情進行評分（0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。ERAS關(guān)鍵措施執(zhí)行情況根據(jù)?？谱o理記錄單進行檢查統(tǒng)計，包括健康教育、營養(yǎng)管理、早期活動、疼痛管理、出入量管理、保溫6個方面，措施執(zhí)行率計算方式為每項措施執(zhí)行人數(shù)（全部執(zhí)行且執(zhí)行準確）/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%。健康教育知識知曉情況分為術(shù)前、術(shù)后和出院3個方面，共10項，每項從1～10計分，得分越高，掌握度越好。90～100分為好，80～89分為較好，70～79分為一般，69分及以下為差。護理滿意度調(diào)查表由ERAS團隊共同設(shè)計，包括病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、護理質(zhì)量和服務(wù)主動性4個維度共22個條目，每個條目分滿意（3分）、較滿意（2分）、不滿意（1分）3個等級，22個條目得分之和為總分?？偡址秶鸀?2～66分，總分≥55分為滿意，44～54分為較滿意，＜44分為不滿意；滿意度計算方式為（組內(nèi)滿意人數(shù)+組內(nèi)較滿意人數(shù)）/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（ｘ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ²檢驗，其中等級資料組間比較采用秩和檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期情況比較兩組患者均無肺部感染和重度疼痛發(fā)生，住ICU時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間排便情況和術(shù)后疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2兩組患者ERAS關(guān)鍵措施執(zhí)行率比較研究組營養(yǎng)管理和早期活動執(zhí)行率為96.00%，全程健康教育、疼痛管理、出入量管理及保溫措施執(zhí)行率為100.00%，均高于對照組。兩組患者關(guān)鍵措施執(zhí)行率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.001）。見表3。

2.3兩組患者健康教育知識知曉率、護理滿意度比較研究組滿意度為100.00%，對照組滿意度為94.67%，其中“較滿意”為8.00%，“不滿意”為5.33%。兩組患者健康教育知識知曉率、滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05或0.001）。見表4。

3討論

近年來，ERAS理念已廣泛應(yīng)用于臨床外科多個專業(yè)領(lǐng)域。ERAS的推廣不只是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的顛覆，更是對護理人員提出了更高的要求。如何在患者圍手術(shù)期管理中實現(xiàn)各學(xué)科之間的有效互動，利用有效資源快速地制訂合作診療策略以及合作效果的反饋、改進，解決患者個性化問題，是目前醫(yī)療界面臨的共同難題［10］。導(dǎo)航護士由國外興起，是指為患者全程醫(yī)療服務(wù)提供導(dǎo)航指導(dǎo)作用，包括監(jiān)控治療措施，做好醫(yī)患之間、部門之間的溝通，為患者提供優(yōu)質(zhì)、及時的醫(yī)療服務(wù)［11］。

3.1導(dǎo)航護士有利于心臟病患者圍手術(shù)期ERAS管理方案及時、準確的實施本研究將ERAS理念融入心臟病患者圍手術(shù)期管理，兩組患者住ICU時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，醫(yī)護人員對重大并發(fā)癥的預(yù)防都很重視，兩組患者均未發(fā)生肺部感染，進一步證實了加速康復(fù)外科的臨床效果［12］。然而，ERAS的實施常常受到各專業(yè)的碎片化醫(yī)療和傳統(tǒng)觀念等因素阻礙。推進ERAS不但需要醫(yī)護患三方密切配合［13］，還應(yīng)有專職人員與責(zé)任護士、主管醫(yī)生對接，全程無縫隙做好ERAS路徑管理［14］。目前，加速康復(fù)外科病區(qū)的人力配置標準仍處于空缺狀態(tài)［15］。臨床護士往往忙于瑣碎的日常工作，忽略了病情評估、健康教育、溝通協(xié)調(diào)等職責(zé)。導(dǎo)航護士崗位的設(shè)立，可以統(tǒng)籌多學(xué)科團隊合作，在快速康復(fù)模式中發(fā)揮著重要樞紐作用［16］。本研究中，導(dǎo)航護士利用?？谱o理記錄單，督促、提醒每一項ERAS措施及時執(zhí)行，幫助患者快速解決疼痛、排泄等不適問題。研究組營養(yǎng)管理和早期活動執(zhí)行率為96.00%，全程健康教育、疼痛管理、出入量管理及保溫措施執(zhí)行率為100.00%；相比于對照組，研究組無便秘、腹瀉和中重度疼痛情況發(fā)生；兩組患者關(guān)鍵措施執(zhí)行率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以上結(jié)果說明導(dǎo)航護士在加速康復(fù)外科中的必要性［17］。

3.2導(dǎo)航護士參與全程健康教育，有利于促進心臟圍手術(shù)期患者對健康教育知識的掌握，提高滿意度心臟外科手術(shù)是一種操作復(fù)雜、風(fēng)險極高的手術(shù)，會對患者的身心造成極大的傷害［18］。加之患者對本身疾病認知度參差不齊，多數(shù)在術(shù)前即有嚴重的心理問題，從而導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗下降，直接影響患者預(yù)后，因此對護理質(zhì)量也提出更高要求［19-20］。本研究中，一方面，導(dǎo)航護士作為醫(yī)生和臨床護士之間有效的溝通橋梁，成為多學(xué)科專業(yè)之間的聯(lián)系紐帶，緩解了臨床工作壓力；另一方面，導(dǎo)航護士有更多的時間利用自己的專業(yè)知識，全程實施心臟圍手術(shù)期患者健康教育方案，及時評價健康教育效果，及時對患者進行心理干預(yù)。本研究研究組滿意度為100.00%，對照組滿意度為94.67%，滿意度和健康教育知識知曉率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明導(dǎo)航護士可以對患者進行全方位幫助，降低患者應(yīng)激和焦慮情況，協(xié)調(diào)醫(yī)療團隊工作，提高護理效率及患者滿意度［21-22］。

綜上所述，導(dǎo)航護士在心臟加速康復(fù)外科實踐中，對促進多學(xué)科團隊有效溝通，提高ERAS措施準確執(zhí)行，使患者最大化獲益方面具有積極作用。但是，導(dǎo)航護士的培訓(xùn)、考核方案，以及導(dǎo)航護士的工作質(zhì)量標準建立還需進一步的研究和探討。參考文獻［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南（2021）（一）［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2021，41（9）：1028-1034.

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（收稿日期：2022-08-17修回日期：2022-12-20）

（編輯：王琳葵 潘明志）