王小涔 張勤修

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科臨床常見(jiàn)疾病,無(wú)癥狀偏曲的不需處理,輕癥可局部藥物治療,根治偏曲需手術(shù)。鼻中隔偏曲多見(jiàn)鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀,研究提示,鼻中隔偏曲常伴發(fā)變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉[1]和慢性鼻竇炎[2]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的推廣,鼻中隔偏曲矯正術(shù)逐步趨向微創(chuàng)性和個(gè)性化。梁詩(shī)韻等人[3]提出“個(gè)性化改良鼻中隔偏曲手術(shù)”,系統(tǒng)化地為鼻中隔矯正手術(shù)的術(shù)式選擇提供了建議。然而,術(shù)后患者的圍手術(shù)期癥狀如疼痛焦慮等生理、心理應(yīng)激反應(yīng)困擾著患者。以下就近五年國(guó)內(nèi)鼻中隔矯正術(shù)的圍手術(shù)期癥狀改善研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在為臨床術(shù)后處理思路提供一點(diǎn)參考和啟發(fā)。

1 心理干預(yù)

部分鼻中隔偏曲的患者長(zhǎng)期忍受疼痛、鼻塞、鼻出血等癥,甚至伴發(fā)了慢性鼻竇炎、慢性中耳炎等,或繼發(fā)息肉,或聽(tīng)力下降,患者生活質(zhì)量下降,催生了不同程度的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題,手術(shù)干預(yù)后,焦慮抑郁可加重而引起極端事件的發(fā)生,嚴(yán)重影響了患者的正常生活。有研究提出手術(shù)可緩解鼻中隔偏曲患者焦慮、抑郁癥狀。但是,術(shù)前嚴(yán)重的焦慮、抑郁狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)療效,導(dǎo)致患者術(shù)后的生活質(zhì)量提高并不明顯,降低手術(shù)治療的治愈率,建議臨床多進(jìn)行心理干預(yù)改善患者的心理情況[4]。孟哲認(rèn)為術(shù)前給予患者疼痛教育,告知患者疼痛發(fā)生的時(shí)間、疼痛的程度、疼痛引發(fā)的其他不良癥狀,以及分散疼痛注意力的方法,能提高患者對(duì)術(shù)后疼痛控制能力[5]。干預(yù)患者的焦慮抑郁狀態(tài)符合個(gè)性化治療的要求,建議術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估,予以疼痛教育,以及其他合適的心理干預(yù)。

2 鼻腔處理

雖然少數(shù)學(xué)者主張鼻中隔偏曲矯正術(shù)后不進(jìn)行鼻腔處理,但手術(shù)過(guò)程中破壞中隔黏膜,鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)失穩(wěn),術(shù)后的鼻腔處理必不可少。鼻腔處理方案的選擇,對(duì)患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量大有影響。目前最常用的鼻腔處理方式為鼻腔填塞,常見(jiàn)的還有鼻中隔黏膜縫合術(shù)、負(fù)壓吸引、鼻中隔固位器,此外,纖維蛋白膠[6],鼻中隔夾板[7]也是臨床可用的方式。以下,對(duì)不同處理方式的預(yù)后與舒適性進(jìn)行綜述。

2.1 鼻腔填塞

鼻腔填塞出現(xiàn)時(shí)間最早,應(yīng)用范圍最廣,為目前臨床上鼻內(nèi)鏡術(shù)后最常見(jiàn)的處理方式。鼻腔填塞能有效穩(wěn)定鼻腔結(jié)構(gòu),拓寬氣道,能通過(guò)壓力預(yù)防術(shù)后鼻中隔血腫[8-9]。然而,鼻腔填塞的鼻腔刺激重,填塞患者的圍手術(shù)期的疼痛和焦慮程度更高,嚴(yán)重者甚至?xí)^痛、嘔吐、失眠等[10]。用于鼻腔填塞的材料種類(lèi)眾多,其中,可吸收材料有納吸棉、膠原蛋白海綿[11-12],通氣填塞材料有硅膠管填塞[13-14]。不可吸收的材料如醫(yī)用膨脹海綿和凡士林紗條[15],填塞后72小時(shí)取出,將再次引起患者的痛苦,其中紗條的質(zhì)地粗糙,填塞和取出時(shí)患者的不適感較重[10,16]。

2.2 鼻中隔黏膜縫合

目前臨床上鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)普及,縫合的操作難度降低,且運(yùn)用可吸收縫合線,鼻腔術(shù)后的黏膜縫合在臨床廣泛運(yùn)用[17]。目前鼻中隔黏膜的縫合方式多種多樣,常見(jiàn)的縫合方式有:連續(xù)貫穿縫合[18]、褥式縫合[19]、“z”形縫合[20]、“M”樣縫合法[21]、“8”字縫合法[22]等多種改良縫合方法。縫合鼻中隔黏膜可以幫助黏膜對(duì)位保持良,選擇合適的縫合方式有助于術(shù)后黏膜爬行、創(chuàng)口恢復(fù)[18,23]。且單純縫合不填塞鼻腔,可避免填塞鼻腔對(duì)患者造成的圍手術(shù)期疼痛焦慮。目前,對(duì)于鼻中隔偏曲手術(shù)后是否能進(jìn)行單純的鼻黏膜縫合尚存爭(zhēng)議[24]。

2.3 鼻中隔閉合器

鼻中隔閉合器形如訂書(shū)釘,用可吸收的釘子穿過(guò)中隔固定鼻中隔黏膜,因?yàn)樵靸r(jià)昂貴臨床運(yùn)用較少,此法類(lèi)似鼻中隔黏膜縫合,更加方便快捷,縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間,但易造成鼻中隔穿孔。

2.4 鼻中隔夾持

鼻中隔夾持僅作用于鼻中隔,對(duì)鼻腔刺激較小,但安裝后尚不可調(diào)節(jié)壓力。

2.5 負(fù)壓吸引裝置

負(fù)壓吸引裝置的運(yùn)用是在黏膜縫合的基礎(chǔ)上,將負(fù)壓吸引管固定于鼻中隔創(chuàng)口黏膜下,外接吸引裝置,需在術(shù)中保持黏膜的完整[25]。

2.6 鼻中隔固位器

使用較少,但使用時(shí)不用縫合鼻中隔黏膜,且使用途中可以調(diào)節(jié)壓力[26]。

3 藥物治療

有研究顯示[27],鼻用糖皮質(zhì)激素的規(guī)范運(yùn)用不會(huì)導(dǎo)致鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔穿孔的不良并發(fā)癥,圍手術(shù)期適量使用鼻用糖皮質(zhì)激素能改善患者癥狀,且有利于控制鼻腔炎癥較重患者的術(shù)中出血量,并減輕術(shù)后并發(fā)癥。鼻中隔矯正術(shù)的手術(shù)切口為二類(lèi)切口,圍手術(shù)期及術(shù)后運(yùn)用抗生素可有效預(yù)防術(shù)后感染,改善患者預(yù)后,但也有研究提出鼻中隔矯治術(shù)抗生素的運(yùn)用無(wú)臨床意義[28-29]。此外,外用、內(nèi)服中醫(yī)藥在術(shù)后鼻腔填塞[30-31],黏膜縫合[32],和鼻腔沖洗等鼻腔處理中,具有一定運(yùn)用價(jià)值。術(shù)后患者均需長(zhǎng)期沖洗鼻腔,王月等人發(fā)現(xiàn)術(shù)后康復(fù)新液沖洗鼻腔能有效減輕炎癥、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥[33]。

4 制定專項(xiàng)護(hù)理方案

鼻中隔偏曲矯正術(shù)為耳鼻咽喉頭頸外科常規(guī)手術(shù),術(shù)中采取全麻,術(shù)后患者鼻腔術(shù)區(qū)疼痛顯著。多選用中醫(yī)耳鼻喉專科護(hù)理護(hù)理方案能提高患者術(shù)后的舒適度,緩解患者生理、心理創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)[34]。護(hù)理貫穿鼻中隔偏曲矯正術(shù)患者治療的始終,相較于常規(guī)的護(hù)理方式,鼻中隔偏曲術(shù)后專項(xiàng)護(hù)理著重考慮患者術(shù)后鼻腔疼痛,睡眠障礙,以及焦慮抑郁的問(wèn)題[34-36]。

此外,應(yīng)該密切關(guān)注手術(shù)前中后患者的體溫、血壓、脈率等生命體征變化,乃至血?dú)夥治龈淖?以便有針對(duì)性地改善圍手術(shù)期癥狀嚴(yán)重患者的生活質(zhì)量[37-38]?？删C合快速康復(fù)理念等先進(jìn)護(hù)理理念,結(jié)合耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)的實(shí)際情況,制定專項(xiàng)護(hù)理方案,緩解患者圍手術(shù)期癥狀[39]。

5 方式的選擇

臨床上患者的情況各有不同,使用單一的措施不能完全改善患者圍手術(shù)期癥狀。首先,將鼻部手術(shù)專項(xiàng)護(hù)理方案貫徹始終,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),節(jié)約醫(yī)療資源。其次,了解患者術(shù)前的全身情況和心理狀態(tài),重點(diǎn)在評(píng)估出血傾向、焦慮抑郁程度、咽腔阻塞程度及肺功能情況等,做好患者心理疏導(dǎo),調(diào)整術(shù)后用藥和護(hù)理方案;術(shù)中評(píng)估黏膜的損傷程度、止血效果等,以便預(yù)防術(shù)后大出血、血腫、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。最后,臨床醫(yī)生在綜合患者病情和手術(shù)情況需要的前提下,參考患者經(jīng)濟(jì)條件,選擇不同的鼻腔處理方式和藥物治療方式[40]。

臨床醫(yī)生應(yīng)該為患者提供個(gè)性化的精準(zhǔn)治療,從患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益出發(fā),保證安全的同時(shí)盡量兼顧患者的舒適度,從而提高鼻中隔偏曲手術(shù)的治愈率,降低醫(yī)療成本[41]。

6 展望

目前改善鼻中隔矯正術(shù)圍手術(shù)期癥狀的發(fā)展已經(jīng)取得了一定進(jìn)步,但還不夠完善,缺乏系統(tǒng)性,不能完全滿足減輕患者術(shù)后痛苦、保證術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)效果的需求。啟示我們應(yīng)結(jié)合多學(xué)科理論,關(guān)注病人個(gè)體化需求,體現(xiàn)人道主義精神,提高手術(shù)患者的滿意度。適當(dāng)用藥可以減輕患者圍手術(shù)期的痛苦,應(yīng)明確鎮(zhèn)痛藥物、抗生素的適應(yīng)癥,排除禁忌癥,安全用藥。此外,中醫(yī)治療手段如中藥方劑、針灸推拿,調(diào)節(jié)患者臟腑氣血陰陽(yáng),能改善患者機(jī)體功能,穩(wěn)定患者心態(tài)。但目前中醫(yī)治療運(yùn)用于鼻中隔偏曲矯正手術(shù)患者圍手術(shù)期的研究較少,需要進(jìn)一步的探索。