鄭 君，龐迎晨，曾超，劉湘瀘，徐平*（.北京大學(xué)深圳醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 58036；2.南山醫(yī)療集團(tuán)總部深圳灣社康中心，廣東深圳，58052）

目前，肺部感染病原體復(fù)雜程度越來(lái)越高，傳統(tǒng)的病原微生物檢測(cè)方法在敏感性、特異性、時(shí)效性、信息量等方面存在局限，且對(duì)于未知或者罕見(jiàn)的病原微生物，無(wú)法快速識(shí)別。宏基因組二代測(cè)序技術(shù)（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）直接對(duì)臨床樣本中的核酸進(jìn)行高通量測(cè)序，能夠快速、客觀檢測(cè)臨床樣本中的較多病原微生物（包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)），尤其適用于急危重癥和疑難感染的診斷。鸚鵡熱衣原體是一種革蘭陰性需氧細(xì)胞內(nèi)寄生的病原菌，鳥(niǎo)類(lèi)是主要宿主。鸚鵡熱衣原體肺炎是由鸚鵡熱衣原體引起的肺部感染，是社區(qū)獲得性肺炎的罕見(jiàn)病因，以往由于缺乏快速準(zhǔn)確的診斷方法，臨床確診的病例很少，發(fā)病率<1%，重癥患者病死率高。隨著 mNGS 逐漸應(yīng)用于臨床，越來(lái)越多的鸚鵡熱衣原體肺炎被診斷。現(xiàn)收集北京大學(xué)深圳醫(yī)院2020 年9月-2022 年7 月收治的16 例鸚鵡熱衣原體肺炎患者，分析其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)以及治療轉(zhuǎn)歸，了解應(yīng)用支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）mNGS 對(duì)鸚鵡熱衣原體肺炎診斷的臨床意義，從而提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及療效。

1 資料和方法

1.1 病例

收集我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的鸚鵡熱衣原體肺炎患者16 例，均在支氣管鏡下采集患者BALF，行mNGS 檢測(cè)，檢出鸚鵡熱衣原體。

1.2 方法

1.2.1 BALF 的收集及處理 根據(jù)患者胸部CT 確定病變位置，行支氣管鏡檢查并收集BALF，支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）檢查參照相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)[1]，具體流程為：（1）部位選擇，以病變段優(yōu)先的原則，若雙肺存在彌漫性病變的患者，優(yōu)先選擇右肺中葉或左上葉舌段；（2）注入生理鹽水，把支氣管鏡嵌頓在灌洗部位的支氣管段或亞段開(kāi)口處，注入室溫?zé)o菌的生理鹽水，總量為40～60 mL；（3）負(fù)壓吸引，注入生理鹽水后10～15 s，負(fù)壓吸引獲取支氣管肺泡灌洗液，總回收率＞50%。取肺泡灌洗液2 mL 送檢mNGS 檢測(cè)，其余BALF 用于傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)及送其他檢查。

1.2.2 mNGS 檢測(cè) 取600 μL 患者的BALF，送至華大基因測(cè)序儀平臺(tái)（深圳華大基因股份有限公司）進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)BWA（BWA：http://bio-bwa.sourceforge.net/）比對(duì)將高質(zhì)量數(shù)據(jù)中比對(duì)上人參考基因組序列的數(shù)據(jù)去除。剩下的數(shù)據(jù)在去除低復(fù)雜度reads 后與專(zhuān)用細(xì)菌（6 350 種）、真菌（1 064 種）、病毒（4 945 種）、寄生蟲(chóng)（234 種）4 個(gè)微生物大數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)，獲得能夠匹配到某種病原體的序列數(shù)，根據(jù)序列數(shù)的高低以及臨床其他檢測(cè)來(lái)判斷可能的病原體。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

16 例中男5 例（31.3%），女11 例（68.7%），有禽類(lèi)接觸流行病學(xué)史9 例（56.3%）。臨床癥狀主要有：發(fā)熱14 例（87.5%），咳嗽咳痰12 例（75.0%），胸痛5 例（31.3%），呼吸困難5 例（31.3%），腹瀉4 例（25.0%），咯血2 例（12.5%）、嗜睡2 例（12.5%），神志不清2 例（12.5%），其中出現(xiàn)呼吸衰竭2 例（12.5%）。

2.2 mNGS 結(jié)果

16 例患者BALF mNGS 均檢測(cè)出鸚鵡熱衣原體，序列數(shù)為43～3 254。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3 例白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）輕度升高，12 例（75.0%）中性粒細(xì)胞百分比升高，8 例（50.0%）高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）明顯升高，16 例（100.0%）降鈣素原（PCT）升高，6 例（37.5%）肌酶增高，2 例（12.5%）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg，5 例（31.3%）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300。

2.4 影像學(xué)檢查

所有患者均有胸部影像學(xué)改變，表現(xiàn)為肺部實(shí)變、滲出、結(jié)節(jié)。16 例均有肺實(shí)變，15 例（93.8%）為單肺大葉性實(shí)變影，1 例為雙肺實(shí)變（6.3%），1 例合并肺部結(jié)節(jié)改變（6.3%）。3 例合并少量胸腔積液（18.8%）。胸片或CT 在治療后1～2 周均有吸收。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

16 例患者中：（1）3 例初始治療使用莫西沙星針劑單藥治療，2～3 d 后體溫及臨床癥狀恢復(fù)，確診鸚鵡熱衣原體肺炎后，聯(lián)合米諾環(huán)素治療，療程共14 d，10～14 d 時(shí)復(fù)查胸部影像學(xué)好轉(zhuǎn)；（2）3 例初始治療方案為莫西沙星聯(lián)用β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，2～3 d 后體溫恢復(fù)正常，確診后予莫西沙星單藥治療，療程14 d；（3）3 例開(kāi)始使用β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素3～5 d 無(wú)效，改用莫西沙星后癥狀緩解；（4）2 例予β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素?zé)o效，3～6 d 后確診，調(diào)整治療方案為莫西沙星聯(lián)合多西環(huán)素，均在1～2 d 后體溫及臨床癥狀恢復(fù)；（5）2 例重癥患者，1 例初始使用碳青霉烯類(lèi)抗生素治療無(wú)效，2～3 d 后確診后改為莫西沙星聯(lián)合米諾環(huán)素治療，患者2 d 后癥狀體溫緩解；另1 例重癥患者，結(jié)合患者癥狀、體征、化驗(yàn)及影像學(xué)結(jié)果，不排除非典型病原體感染可能，初始經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素治療，體溫1 d 后恢復(fù)正常，2～3 d 后神志好轉(zhuǎn)。以上患者在體溫等癥狀恢復(fù)7 d 后，復(fù)查胸片或CT 均好轉(zhuǎn)，隨訪(fǎng)4 周復(fù)查，病灶完全吸收。16 例均好轉(zhuǎn)出院，住院時(shí)間7～13 d。

3 討論

近年來(lái)，鸚鵡熱衣原體肺炎檢出呈增多趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，約有1%的社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是由鸚鵡熱衣原體引起的[2-3]。鸚鵡熱是一種人畜共患病，所有鳥(niǎo)類(lèi)均易感，寵物鳥(niǎo)和家禽最常將鸚鵡熱衣原體傳染給人類(lèi)。禽類(lèi)加工者和鳥(niǎo)類(lèi)飼養(yǎng)員暴露于病原體的機(jī)會(huì)最多，家禽是我國(guó)最重要的感染源。而且，人類(lèi)可通過(guò)直接接觸疫鳥(niǎo)或吸入疫鳥(niǎo)鼻腔分泌物的氣溶膠和糞便或羽毛的粉塵而感染鸚鵡熱衣原體，但未證實(shí)人際傳播[4]。該病的發(fā)病率主要由流行病學(xué)環(huán)境決定[5]。

鸚鵡熱衣原體肺炎發(fā)病的潛伏期通常為5～14 d，甚至更長(zhǎng)，其癥狀類(lèi)似于流感，缺乏特異性，臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、劇烈頭痛和胃腸道癥狀。疾病的嚴(yán)重程度從輕微的非特異性疾病到伴有嚴(yán)重肺炎的全身性疾病，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡，其中血清CRP、PCT 對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，135 例鸚鵡熱衣原體肺炎的患者中，100%的患者有發(fā)熱，82% 的患者有咳嗽[7]，本文結(jié)果與其一致。

鸚鵡熱衣原體肺炎在影像學(xué)上無(wú)特異性，表現(xiàn)為自肺門(mén)向外的楔形斑片影，密度不均，嚴(yán)重者累及整個(gè)肺葉，HRCT 顯示部分病變區(qū)呈實(shí)變結(jié)節(jié)與磨玻璃樣變，以磨玻璃樣變?yōu)橹鱗8]，實(shí)變區(qū)有支氣管氣像，實(shí)變以外側(cè)肺野較明顯。本研究中，胸部CT 均見(jiàn)炎癥改變，大部分呈單葉實(shí)變，少見(jiàn)雙葉實(shí)變及胸腔積液；患者血白細(xì)胞基本正常，hs-CRP、血沉明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)所有患者PCT 均升高，75%的患者中性粒細(xì)胞百分比增高。本研究還發(fā)現(xiàn)6 例患者肌酶增高，我們認(rèn)為，對(duì)肌酶增高合并肺炎的患者應(yīng)警惕鸚鵡熱衣原體肺炎的可能。

由于鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變無(wú)特異性，流行病學(xué)史存在不確定性，病原體培養(yǎng)困難，血清學(xué)存在時(shí)效性及特異性，一直以來(lái)其診斷較為困難，目前的血清學(xué)檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)是MIF 試驗(yàn)，IgM 抗體滴度≥1∶16 被認(rèn)為是衣原體暴露的重要證據(jù)，檢測(cè)雙份血清抗體滴度增加4 倍或以上并有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)可用于診斷鸚鵡熱衣原體感染[9]，因需要對(duì)比患者疾病急性期和恢復(fù)期的血清，僅適用于回顧性診斷，對(duì)治療指導(dǎo)價(jià)值有限。宏基因組二代測(cè)序技術(shù)不依賴(lài)于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)，直接對(duì)臨床樣本中的核酸進(jìn)行高通量測(cè)序，然后與數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)分析，根據(jù)比對(duì)到的序列信息來(lái)判斷樣本包含的病原微生物種類(lèi)，能夠快速、客觀的檢測(cè)臨床樣本中的較多病原微生物（包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)），且無(wú)需特異性擴(kuò)增[10-14]，尤其適用于急危重癥和疑難感染的診斷，為疑難危重癥及罕見(jiàn)病原微生物感染的診斷提供了有效的技術(shù)手段[15]，且在理論上能無(wú)偏倚地檢測(cè)出所有潛在病原體，對(duì)于早期診斷疑難感染病例具有重大意義[16]。BALF 是經(jīng)支氣管鏡插入病變肺段或支氣管下段，經(jīng)電子支氣管鏡向局部支氣管肺泡中灌注生理鹽水，抽吸獲取肺泡表面襯液，并且直接收集感染部位灌洗液，可以提高檢測(cè)檢出率與準(zhǔn)確率，減少口腔、鼻咽微生物污染，其具有較好的安全性和敏感性，可以作為重癥肺炎及早明確病原學(xué)的方法[17]，有助于臨床診斷及制定治療方案，對(duì)于疑難危重癥患者的救治有重要作用。

鸚鵡熱衣原體是嚴(yán)格致病菌，正常人氣道并不存在，檢出有臨床意義。本研究中16 例均通過(guò)宏基因組二代測(cè)序技術(shù)快速、準(zhǔn)確地找到鸚鵡熱衣原體，進(jìn)一步結(jié)合流行病學(xué)、癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果分析，明確鸚鵡熱衣原體肺炎診斷，并根據(jù)病原學(xué)及時(shí)調(diào)整了抗生素的治療后，療效明顯。鸚鵡熱衣原體肺炎推薦使用的抗生素有四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)，磺胺類(lèi)藥物一般無(wú)效。鸚鵡熱衣原體肺炎的一線(xiàn)用藥為四環(huán)素類(lèi)[18-19]，患者經(jīng)四環(huán)素類(lèi)抗生素抗感染治療14 d 后，病灶基本可吸收，為避免復(fù)發(fā)，我們建議四環(huán)素類(lèi)藥物治療的時(shí)間至少應(yīng)有21 d。本文15 例使用喹諾酮類(lèi)藥物單用或聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)藥物，治療有效，1例初始單用米諾環(huán)素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，單藥治療維持有效。在本文的患者中，喹諾酮類(lèi)藥物療程20～27 d，四環(huán)素類(lèi)藥物療程14～26 d，2 周復(fù)查胸部CT 提示病灶明顯吸收，4 周基本完全吸收，提示喹諾酮類(lèi)藥物與四環(huán)素藥物均有效。

鸚鵡熱衣原體肺炎既往被認(rèn)為是少見(jiàn)病，但是現(xiàn)在隨著mNGS 技術(shù)的發(fā)展，檢出率不斷增加。我們推測(cè)，現(xiàn)在的鸚鵡熱衣原體肺炎并不少見(jiàn)，但因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)缺乏特異性，傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室診斷方法時(shí)效性較差，鸚鵡熱容易被誤診和漏診。因此在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持對(duì)鸚鵡熱肺炎的警惕性，需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以發(fā)現(xiàn)可能的線(xiàn)索，對(duì)于病原不明的肺炎尤其是重癥肺炎患者，如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，中性粒細(xì)胞及hs-CRP 增高，有不明原因的肌酶增高，應(yīng)盡早行進(jìn)行 mNGS 檢查，以便早期明確診斷，避免誤診、漏診，減少非必要抗生素特別是超廣譜抗生素的使用和藥物不良反應(yīng)，提高治愈率，改善預(yù)后。