張國輝，李建昌，柳建軍，羅帆，王帆，連湃（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524001）

據(jù)2020 年Globocan 統(tǒng)計(jì)[1]，全球新增前列腺癌（prostate cancer，PCa）病例近140 萬例，死亡約37.5萬例，PCa 已成為2020 年男性第2 位常見惡性腫瘤。隨著前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）及影像檢查技術(shù)發(fā)展，越來越多的局限性PCa 被早期診斷。對(duì)于局限性PCa，根治性前列腺切除手術(shù)（radical prostatectomy，RP）是臨床最常用的方法。RP術(shù)后病理常出現(xiàn)Gleason 評(píng)分（Gleason score，GS）升級(jí)和切緣陽性（positive surgical margins，PSM）等不良病理結(jié)局。既往研究統(tǒng)計(jì)顯示，RP 術(shù)后30%～50%患者出現(xiàn)GS 升級(jí)[2]，14%～23%患者出現(xiàn)PSM[3]。這兩種不良病理都與患者的不良預(yù)后相關(guān)[4-5]，尤其是與術(shù)后生化復(fù)發(fā)（biochemical recurrence，BCR）相關(guān)。準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估是提高患者信心和制定治療策略的重要手段，主要包括一般臨床特征、前列腺穿刺活檢術(shù)、病理報(bào)告和手術(shù)方案選擇等諸多方面。為歸納總結(jié)手術(shù)病理出現(xiàn)GS 升級(jí)及PSM 等不良病理的相關(guān)因素，本文對(duì)國內(nèi)外的文獻(xiàn)作一綜述。

1 一般臨床特征

1.1 種族

PCa 的發(fā)病率具有明顯的種族和地域差異。2020年Globocan 統(tǒng)計(jì)[1]世界范圍內(nèi)，北歐和西歐、加勒比海、澳大利亞和新西蘭、北美和南非PCa 發(fā)病率最高，亞洲和北非發(fā)病率最低，其中美國和加勒比海地區(qū)的黑人男性發(fā)病率全球最高。Jalloh 等[6]對(duì)9 304 名不同種族PCa 患者RP 術(shù)后病理統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，種族與PSM 發(fā)生率之間存在關(guān)聯(lián)，非洲裔美國人PSM 發(fā)生率較其他種族更高，而不同種族間GS 升級(jí)則缺少差異性。這可能與各種族間基因組差異有關(guān)，最近一項(xiàng)研究表明非洲裔患者出現(xiàn)早期、更具有侵略性PCa 風(fēng)險(xiǎn)比白人群體高2 倍[7]。目前就中國各民族、各地區(qū)之間PCa 特征仍缺少大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)研究。

1.2 年齡

PCa 好發(fā)于老年男性，隨著中國社會(huì)逐漸進(jìn)入老齡化，需探討年齡對(duì)不良病理的影響。Gershman 等[8]對(duì)比術(shù)前Gleason 評(píng)分6 分患者，發(fā)現(xiàn)年齡＞70 歲患者GS 升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)比＜50 歲患者高6.25 倍。Vellekoop等[9]發(fā)現(xiàn)年齡＞60 歲是GS 升級(jí)或臨床病理分期升級(jí)的獨(dú)立且顯著的預(yù)測(cè)因素（OR=1.28～1.67）。Herlemann 等[10]發(fā)現(xiàn)年齡≥75 歲是GS 升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.90），≥75 歲患者GS 升級(jí)較＜70 歲患者發(fā)生率更高（46.6%vs27.9%），尤其是高齡患者Gleason 評(píng)分為6 分時(shí)升高風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。同樣，Herlemann 等[10]還發(fā)現(xiàn)≥75 歲患者較＜70 歲患者更容易出現(xiàn)PSM（40.3%vs26.7%）。對(duì)于穿刺Gleason評(píng)分6 分且高齡PCa 患者，主動(dòng)監(jiān)測(cè)或觀察等待通常被認(rèn)為可以避免過度治療。然而高齡人群更容易合并高評(píng)分、高侵襲性腫瘤[11]，出現(xiàn)GS 升級(jí)和PSM 風(fēng)險(xiǎn)也更高，穿刺病理是否可以安全地建議對(duì)所有預(yù)期壽命較長(zhǎng)的高齡PCa 患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)值得考慮。

1.3 身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）

隨著生活質(zhì)量提高，肥胖人群比例明顯增加，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注BMI 對(duì)PCa 的影響。Vora 等[12]研究發(fā)現(xiàn)較高的BMI 是GS 升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.036），BMI 每提高1 單位，GS 升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)提高3.6%。劉奧等[13]提出BMI＞28 kg/m2是GS 升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.66）。關(guān)于PSM 與BMI 的相關(guān)性仍具有爭(zhēng)議。Castle 等[14]發(fā)現(xiàn)肥胖組PSM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖組的2.02 倍。Patel 等[15]發(fā)現(xiàn)BMI 是術(shù)后PSM 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=1.044）。肥胖患者腹腔脂肪在術(shù)野暴露、器械角度和骨盆內(nèi)空間等方面均存在影響，這些困難使得手術(shù)操作具有挑戰(zhàn)性。因此主流觀點(diǎn)認(rèn)為隨著BMI增加，PSM 發(fā)生率也隨之升高。與此相反，Wiltz 等[16]報(bào)告了正常身體質(zhì)量、超重和肥胖患者具有相似的PSM 發(fā)生率為（分別為17%、17%和22%）。肥胖與體內(nèi)雄激素水平下降相關(guān)，前列腺低睪酮微環(huán)境或許促進(jìn)進(jìn)展性PCa 的發(fā)展。

1.4 前列腺體積和質(zhì)量

前列腺體積對(duì)不良病理的影響具有兩面性。Newton 等[17]發(fā)現(xiàn)小前列腺是高級(jí)別腫瘤的重要預(yù)測(cè)因素（OR=0.94），并與包膜外侵犯、PSM 相關(guān)?；诖┐滩±鞧S≤6 分的研究結(jié)果，Qin 等[18]發(fā)現(xiàn)前列腺體積＜32.43 mL 與術(shù)后GS 升高至≥8 分密切相關(guān)。Seisen 等發(fā)現(xiàn)[9]前列腺體積＞40 mL 與GS 升級(jí)呈負(fù)相關(guān)（OR=0.66）。同樣，Seisen 等[19]發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)量＞50 g 是GS 升級(jí)的獨(dú)立保護(hù)因素（OR=0.656）。前列腺微環(huán)境的低雄激素表達(dá)促使激素依賴性低、侵襲性強(qiáng)的低分化腫瘤發(fā)生和進(jìn)展，導(dǎo)致GS 升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)增加。也有少數(shù)研究認(rèn)為前列腺大小與腫瘤惡性程度缺少關(guān)聯(lián)，Ngo 等[20]則對(duì)比PCa 病理分期T1、T2 及以上分期時(shí)，發(fā)現(xiàn)僅在T1c 分期前小體積前列腺與腫瘤惡性程度之間存在聯(lián)系，在T2 或以上分期中缺乏關(guān)聯(lián)。

Petel 等[15]報(bào)道前列腺體積與PSM 顯著相關(guān)（OR=0.976），前列腺體積增加可降低術(shù)后PSM 發(fā)生率。Link 等[21]分析了1 847 例病例后提出，前列腺質(zhì)量＜30 g 組發(fā)生PSM 風(fēng)險(xiǎn)明顯高于質(zhì)量＞70 g 組（34.8%vs21.2%）。Yang 等[22]也發(fā)現(xiàn)了前列腺小體積是PSM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.572），前列腺體積＜30 mL 患者PSM 發(fā)生率是＞60 mL 的10 倍。前列腺體積越小對(duì)應(yīng)腫瘤體積占比越大，術(shù)后病理分期越高，就越容易出現(xiàn)PSM。

值得一提的是，前列腺體積是非均質(zhì)動(dòng)態(tài)變化，前列腺增生和腫瘤好發(fā)部位各不相同，比較不同腺區(qū)體積對(duì)PCa 診斷具有重要作用。Porcaro 等[23]提出前列腺體積指數(shù)（Prostate volume index，PVI），定義為中央移行帶體積與外周帶體積的比值。他們發(fā)現(xiàn)PVI與PCa 患病風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)。PVI 可以作為一種風(fēng)險(xiǎn)判斷，旨在識(shí)別哪些患者適合前列腺穿刺活檢。

1.5 PSA 和PSAD

前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）是篩查PCa 的重要生物標(biāo)志物，與惡性程度及預(yù)后相關(guān)，其衍生指標(biāo)前列腺特異性抗原密度（PSA density，PSAD）也廣泛應(yīng)用于臨床。Seisen 等[19]發(fā)現(xiàn)PSA＞15 μg/L 是GS 升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.635）。類似的，Vellekoop 等[9]發(fā)現(xiàn)PSAD＞0.15 ng/（mL·cm3）可作為GS 升級(jí)或臨床病理分期升級(jí)的顯著獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.50）。Kang 等[24]發(fā)現(xiàn)術(shù)前PSA 是PSM 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=1.03）。Patel 等[15]發(fā)現(xiàn)術(shù)前PSA＞10 μg/L 發(fā)生PSM 風(fēng)險(xiǎn)是≤4 μg/L 患者的3.8 倍。Yang 等[22]發(fā)現(xiàn)PSA>20 μg/L 組PSM 發(fā)生率為38.1%，明顯高于PSA<10 μg/L 組和PSA 10～20 μg/L 組（分別為25.6%和27.3%）。PSA 水平升高說明前列腺上皮細(xì)胞被破壞，說明腫瘤局部侵襲性強(qiáng)，對(duì)組織屏障破壞強(qiáng)，容易導(dǎo)致PSM 發(fā)生。較高PSA 還意味著腫瘤直徑較大以及Gleason 評(píng)分較高，出現(xiàn)GS 升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)升高。前文提及前列腺體積較小與不良病理相關(guān)。對(duì)小體積前列腺而言，任意PSA 值都表現(xiàn)為更高的PSAD，這往往提示隱藏高度惡性腫瘤可能。與此同時(shí)，前列腺體積增大與PSA 升高或引起更多梗阻性癥狀相關(guān)，使得早期診斷并早期治療。

1.6 炎癥指標(biāo)

中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（NLR）是一個(gè)應(yīng)用于全身炎癥反應(yīng)的代表性標(biāo)志物，高NLR 是包括泌尿系腫瘤在內(nèi)的多種惡性腫瘤的不良預(yù)后因素。?zsoy等[25]NLR≥3 與RP 術(shù)后Gleason 評(píng)分升級(jí)顯著相關(guān)（OR=1.39），同時(shí)這類患者更容易出現(xiàn)高Gleason 評(píng)分，包膜外侵犯、淋巴結(jié)侵犯和PSM。但由于炎癥指標(biāo)受許多因素影響，NLR 在PCa 診斷上應(yīng)綜合實(shí)際病情進(jìn)行判斷。

2 前列腺穿刺活檢術(shù)

2.1 穿刺路徑

穿刺路徑主要有經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰2 種。2 種穿刺路徑PCa 總體檢出率相似，許多研究報(bào)道它們之間沒有顯著差異[26]。盡管總體檢出率相似，與經(jīng)直腸路徑相比，經(jīng)會(huì)陰穿刺路徑對(duì)前列腺尖部腫瘤檢出率更高，這類腫瘤體積更大，更容易出現(xiàn)PSM[27]。PSM 部位主要由腺體內(nèi)腫瘤的體積和位置決定，最常見部分為前列腺尖部或基底，其中尖部陽性最常見[28]。應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰穿刺路徑可以有效發(fā)現(xiàn)前列腺尖部腫瘤，有利于在術(shù)中保證控尿功能的前提下分離尖部時(shí)減少PSM發(fā)生。

2.2 PI-RADS 評(píng)分

基于多參數(shù)磁共振（mpMRI），歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)對(duì)前列腺影像學(xué)表現(xiàn)提出了一種半定量的量化標(biāo)準(zhǔn)用于前列腺癌評(píng)分和分級(jí)，即前列腺影像報(bào)告系統(tǒng)（PI-RADS）。Woo 等[29]研究報(bào)道PI-RADS 評(píng)分≤2分患者術(shù)后GS 降級(jí)可能性大。瞿根義等[30]發(fā)現(xiàn)PIRADS 評(píng)分3 分組術(shù)后GS 升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)是評(píng)分1～2 分組的4.84 倍，PI-RADS 評(píng)分4～5 分組是評(píng)分1～2 分組的26.93 倍。Kornberg 等[31]研究報(bào)道PI-RADS 評(píng)分4～5 分與術(shù)后GS 升級(jí)相關(guān)。朱良勇等[32]發(fā)現(xiàn)Gleason評(píng)分6 分合并PI-RADS>3 分術(shù)后出現(xiàn)GS 升級(jí)的可能性較大，并且PI-RADS 評(píng)分越高，PSM 可能性越大。Shoag 等[33]發(fā)現(xiàn)MRI 在穿刺前評(píng)估起重要作用，對(duì)比無MRI 檢查患者，穿刺前完善MRI 檢查患者術(shù)后GS升級(jí)可能性明顯降低（OR=0.78）。穿刺前完善MRI 有利于檢測(cè)出隱匿性高級(jí)別腫瘤病變，提高穿刺的準(zhǔn)確性，降低GS 升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 穿刺模式

前列腺癌多灶性特點(diǎn)，不同的穿刺方式直接影響Gleason 評(píng)分準(zhǔn)確性。當(dāng)前臨床上最常用的是超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢，然而對(duì)可疑病灶的鑒別超聲檢查不及磁共振，隨著多參數(shù)磁共振（mpMRI）技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用，使得針對(duì)可疑影像的靶向穿刺活檢成為可能?；贛RI 的前列腺靶向穿刺主要分為3種方式：MRI 直接引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺、MRI 與經(jīng)直腸超聲影像融合靶向穿刺和認(rèn)知融合靶向穿刺。Siddiqui 等[34]研究提出，與傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下系統(tǒng)性穿刺對(duì)比，聯(lián)合MRI 靶向穿刺使得高級(jí)別腫瘤檢出率達(dá)67%，而低級(jí)別腫瘤的檢出率降低36%。一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性穿刺較靶向穿刺GS 升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（OR=2.47），而在GS 降級(jí)方面兩者無顯著性差異[35]。De Luca 等[36]研究對(duì)比傳統(tǒng)系統(tǒng)穿刺活檢，融合靶向穿刺患者RP 術(shù)后GS 升級(jí)發(fā)生率由38.8% 下降至1.8%。Ahdoot 等[37]對(duì)比系統(tǒng)性穿刺和聯(lián)合MRI靶向穿刺，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合MRI 靶向穿刺組高級(jí)別腫瘤檢出率明顯高于系統(tǒng)性穿刺組，聯(lián)合MRI 靶向穿刺組RP術(shù)后病理升級(jí)發(fā)生率最低（14.4%），系統(tǒng)性穿刺組病理升級(jí)發(fā)生率最高（41.6%）。由于條件限制，我國大部分醫(yī)院尚不能開展MRI 引導(dǎo)下穿刺和軟件融合穿刺，認(rèn)知融合穿刺是當(dāng)前國內(nèi)可選擇的靶向穿刺方法，穿刺前完善MRI 檢查，結(jié)合MRI 結(jié)果并在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)是不錯(cuò)的選擇。

2.4 穿刺針數(shù)

最初的穿刺方式是6 針法，但腫瘤檢出率不如人意，穿刺針數(shù)越多的可能與更高的腫瘤檢出率相關(guān)。Guichard 等[38]研究顯示穿刺針數(shù)12 針比6 針時(shí)腫瘤檢出率提高了22%。Seisen 等[19]對(duì)比穿刺6、12 和21針方案，發(fā)現(xiàn)RP 術(shù)后GS 升級(jí)發(fā)生率分別為71.3%、50.1%和48.7%，針數(shù)與GS 升級(jí)有顯著相關(guān)性。張明華等[39]發(fā)現(xiàn)前列腺體積與穿刺活檢陽性率呈負(fù)相關(guān)，這可能因?yàn)橥瑯芋w積的腫瘤在腺體所占比例減少，造成穿刺誤差增大。因此，應(yīng)根據(jù)PSA、檢查結(jié)果和前列腺體積，動(dòng)態(tài)調(diào)整穿刺針數(shù)，提高穿刺活檢評(píng)分的準(zhǔn)確性，避免遺漏高級(jí)別癌灶。

3 病理報(bào)告

3.1 陽性穿刺針數(shù)

PCa 為多灶性腫瘤，陽性穿刺針數(shù)越多，提示病灶分布范圍越廣，反映了腫瘤體積和腫瘤負(fù)荷。Porcaro等[40]發(fā)現(xiàn)與穿刺陽性針數(shù)≤3 針相比，穿刺陽性針數(shù)＞3 針患者高侵襲性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)更高。Qin 等[18]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后GS 未升級(jí)組患者相比，升級(jí)組陽性穿刺針數(shù)及陽性穿刺針數(shù)百分比更高，兩者均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.16）。Yang 等[22]發(fā)現(xiàn)穿刺陽性針數(shù)＞3 針患者術(shù)后出現(xiàn)PSM 的風(fēng)險(xiǎn)是針數(shù)≤3 針的4.403倍。屈武功等[41]發(fā)現(xiàn)穿刺陽性針數(shù)百分比是RP 術(shù)后PSM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=6.00）。臨床工作中穿刺總針數(shù)往往并不一致，陽性針數(shù)百分比可以排除總針數(shù)影響，更能反映腫瘤情況。

3.2 腫瘤組織定量

腫瘤組織占穿刺組織比例（%）或者腫瘤組織長(zhǎng)度（mm）是病理醫(yī)生評(píng)穿刺組織內(nèi)腫瘤負(fù)荷的常用標(biāo)準(zhǔn)。Vellekoop 等[9]認(rèn)為腫瘤組織線性總長(zhǎng)度是強(qiáng)有力的不良病理預(yù)測(cè)指標(biāo)，腫瘤組織總長(zhǎng)度＞200 mm與GS 升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)（OR=0.56）?；顧z取樣腫瘤組織越多意味著充分取樣，可以顯著降低GS 升級(jí)可能，缺點(diǎn)在于增加病理醫(yī)生工作量。相較于統(tǒng)計(jì)腫瘤組織總長(zhǎng)度，Seisen 等[19]發(fā)現(xiàn)每針穿刺活檢腫瘤組織長(zhǎng)度＞5 mm 是RP 術(shù)后GS 升級(jí)的最大獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=2.938），提示腫瘤組織比例高，腫瘤惡性程度高。Kang 等[24]發(fā)現(xiàn)手術(shù)標(biāo)本中腫瘤體積所占比例是PSM的重要預(yù)測(cè)因子（OR=46.71）。高腫瘤負(fù)荷發(fā)生應(yīng)警惕病理升級(jí)可能，避免低估腫瘤的惡性程度。

3.3 Gleason 分級(jí)系統(tǒng)

Gleason 分級(jí)是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的組織學(xué)評(píng)價(jià)PCa 的分級(jí)系統(tǒng)，是判斷腫瘤生物學(xué)行為和治療反應(yīng)的重要預(yù)測(cè)因素。2005 版Gleason 評(píng)分分級(jí)系統(tǒng)修改了第3、4 分級(jí)組織學(xué)特征定義，修改后的一個(gè)重要效果是提高了穿刺和RP 術(shù)后病理評(píng)分一致性。Lotan等[42]發(fā)現(xiàn)修改前大多數(shù)研究中心穿刺和術(shù)后的評(píng)分一致性在28%～68%，而修改后有研究中心術(shù)后病理評(píng)分一致性由58% 提高到76%。Corcoran 等[4]比較各Gleason 評(píng)分的一致性，發(fā)現(xiàn)穿刺病理Gleason 評(píng)分7 分與RP 術(shù)后病理結(jié)果一致性最高，相較之下評(píng)分6 或8～10 分的患者更容易出現(xiàn)Gleason 評(píng)分變化。Herlemann 等[10]得出相似的結(jié)論，術(shù)后評(píng)分Gleason 評(píng)分4+3=7 一致性最高，而Gleason 評(píng)分3+3=6 一致性最低，尤其是高齡患者Gleason 評(píng)分6 升級(jí)率明顯升高。基于Gleason 評(píng)分提出新的ISUP 分級(jí)系統(tǒng)也存在評(píng)分不一致的現(xiàn)象。歐陽儀等[43]回顧性分析發(fā)現(xiàn)穿刺病理ISUP 分級(jí)是RP 術(shù)后ISUP 分級(jí)升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)57.4%ISUP 分級(jí)≤2 級(jí)患者術(shù)后ISUP分級(jí)升高，這提示穿刺病理分級(jí)越低術(shù)后發(fā)生分級(jí)升高的可能性越大。這是有臨床意義的，對(duì)于Gleason 評(píng)分低患者，結(jié)合更多臨床特征評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，避免錯(cuò)失積極手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

3.4 Gleason 評(píng)分與PSM

Gleason 評(píng)分越高，腫瘤生長(zhǎng)速度以及周圍侵犯能力越強(qiáng)，與PSM 發(fā)生相關(guān)。Yang 等[22]研究發(fā)現(xiàn)Gleason 評(píng)分≤6、7 和≥8 患者PSM 發(fā)生率具有明顯差異，分別為13.0%、32.2%和44.8%，多因素分析結(jié)果表明穿刺病理Gleason 評(píng)分是RP 術(shù)后PSM 的重要預(yù)測(cè)因子。Qin 等[18]研究發(fā)現(xiàn)GS 升級(jí)組PSM 風(fēng)險(xiǎn)是未升級(jí)組的4 倍，未升級(jí)組患者BCR 發(fā)生率為15.44%，而評(píng)分升級(jí)組BCR 發(fā)生率為57.38%。顯然GS 升級(jí)患者更容易出現(xiàn)PSM 以及預(yù)后不良的情況。

3.5 病理分期

PSM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著腫瘤分期的不同而存在差異。Stolzenburg 等[44]發(fā)現(xiàn)pT3 期術(shù)后PSM 發(fā)生率為34.3%，顯著高于pT2 期的9.8%。Novara 等[45]同樣發(fā)現(xiàn)不同分期PSM 發(fā)生率差異明顯，pT2 期PSM 發(fā)生率為9%，pT3 期為37%，pT4 期為50%。王方明等[46]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理T 分期是PSM 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.814）。可見，隨著腫瘤分期升高，PSM 風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)升高。

3.6 病理專家

主觀性因素引起的觀察者間偏差和自身偏差是任何評(píng)分系統(tǒng)都無法避免。一項(xiàng)研究報(bào)道了泌尿?qū)？撇±磲t(yī)生之間一致性為77.9%（κ=0.54），病理醫(yī)生自身一致性僅為77%（κ=0.66）[47]。病理醫(yī)生之間以及自身一致性差異解釋了Gleason 評(píng)分變化的原因。Kv?le 等[48]發(fā)現(xiàn)閱片量大的中心病理醫(yī)生評(píng)分一致性高。發(fā)展大型區(qū)域檢驗(yàn)中心是提高病理評(píng)分一致性的可行方向，另外基于深度學(xué)習(xí)算法的計(jì)算機(jī)模型也在研究當(dāng)中。

4 手術(shù)方式對(duì)PSM 的影響

尚無確切的研究證據(jù)表示某一種手術(shù)方式對(duì)比其他手術(shù)方式PSM 發(fā)生率有明顯差異。Novara 等[45]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)恥骨后、經(jīng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)的PSM 發(fā)生率沒有明顯差異，而且經(jīng)腹腔入路或經(jīng)腹膜外入路，神經(jīng)血管束筋膜外或筋膜間分離入路的PSM 發(fā)生率相似。相反，大量證據(jù)表明[3，45，49]切緣狀態(tài)與外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)顯著相關(guān)：手術(shù)量越大，外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)越豐富，PSM 發(fā)生率越低。前列腺尖部被認(rèn)為是最常見的PSM 部位，王方明等[46]總結(jié)尖部切緣陽性率高的原因：（1）尖部位置較深，與背深靜脈復(fù)合體、勃起神經(jīng)、直腸等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，暴露困難；（2）尖部缺少包膜間隔，腫瘤容易侵犯；（3）尖部尿道形態(tài)多變，垂直尿道切斷時(shí)會(huì)增加腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)。除解剖因素以外，尖部PSM 還受醫(yī)源性因素的影響：外科醫(yī)生處理前列腺尖部時(shí)為保留患者控尿功能會(huì)靠近前列腺尖部切斷尿道。由此可見，PSM 受外科醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)影響，與手術(shù)方式選擇無明顯相關(guān)性。

5 治療策略

GS 升級(jí)和PSM 都會(huì)增加術(shù)后BCR 風(fēng)險(xiǎn)。Gleason 評(píng)分升高可能意味著需要積極治療的患者治療不足，特別是穿刺病理Gleason 評(píng)分6 分或7 分的低中危型前列腺癌患者，治療決策前應(yīng)對(duì)存在Gleason評(píng)分升高高危因素充分評(píng)估，必要時(shí)重復(fù)穿刺，及時(shí)調(diào)整治療策略或考慮早期接受根治性治療。存在GS 升級(jí)高危風(fēng)險(xiǎn)患者往往意味著同時(shí)存在術(shù)后PSM 的高危影響因素，同時(shí)GS 升級(jí)本身也是PSM 的高危因素之一。GS 升級(jí)和PSM 風(fēng)險(xiǎn)高患者可以考慮根治性手術(shù)并擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，推薦聯(lián)合新輔助治療或內(nèi)分泌治療。對(duì)于PSM 高危風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前新輔助治療可以降低PSM 發(fā)生率[46]。而手術(shù)最好作為多模式治療策略的一環(huán)，若術(shù)后出現(xiàn)PSM，必要時(shí)應(yīng)考慮放療以及內(nèi)分泌治療，甚至是挽救性淋巴結(jié)清掃。盡管對(duì)PSM 患者進(jìn)行放療的最佳時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議，但輔助放療可以延長(zhǎng)術(shù)后BCR 時(shí)間對(duì)患者生存獲益已達(dá)成共識(shí)[50]。

6 結(jié)語

影響根治性前列腺切除術(shù)后GS 升級(jí)與PSM 的因素眾多，術(shù)前應(yīng)結(jié)合臨床特征、前列腺穿刺活檢術(shù)、病理報(bào)告和手術(shù)方式選擇等多方面統(tǒng)一評(píng)估，部分影響因素同時(shí)提示患者存在GS 升高與PSM 高危風(fēng)險(xiǎn)，GS升級(jí)患者也更容易出現(xiàn)PSM。歸納分析不良病理相關(guān)高危因素，多因素綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或構(gòu)建相關(guān)預(yù)測(cè)模型，開展新興穿刺技術(shù)，提高病理評(píng)分一致性，使得患者危險(xiǎn)分層更加精確，治療方式更加個(gè)性化，規(guī)避術(shù)后不良病理發(fā)生，改善患者預(yù)后，最終提高患者生存質(zhì)量。