周珍，胡文靜，吳麗文，廖紅梅，王苗，肖政輝

運(yùn)動(dòng)障礙疾病是一組神經(jīng)系統(tǒng)疾病，又稱錐體外系疾病，是一組以不自主動(dòng)作、動(dòng)作缺失或緩慢而無(wú)癱瘓、姿勢(shì)及肌張力異常等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。煌ǔＳ苫咨窠?jīng)節(jié)或其連接功能的改變引起。運(yùn)動(dòng)障礙的病因主要有腦內(nèi)核團(tuán)變性、腦內(nèi)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)異常、遺傳基因異常等。隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多遺傳性病因被認(rèn)識(shí)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，GNAO1基因突變除導(dǎo)致早發(fā)性嬰兒癲癇性腦病外，也可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙。其關(guān)聯(lián)的運(yùn)動(dòng)障礙疾病診斷為神經(jīng)發(fā)育障礙伴非自主運(yùn)動(dòng)（neurodevelopmental disorder with involuntary movements，NEDIM），主要臨床特征有全面性發(fā)育遲緩、肌張力障礙、舞蹈癥、運(yùn)動(dòng)障礙，以及小頭畸形、癲癇發(fā)作、胼胝體發(fā)育不全、巨腦室、頭部控制差等。該病較為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道?；颊吲R床表現(xiàn)各異，輕重程度不一。我科收治1 例以發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙、發(fā)育遲緩為主要臨床表現(xiàn)的GNAO1基因變異患兒，報(bào)道如下。同時(shí)總結(jié)其臨床表現(xiàn)、血生化、肌電圖、頭顱MRI 等特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討GNAO1基因變異的臨床特點(diǎn)及基因型與表型的關(guān)系，以提高臨床醫(yī)生對(duì)GNAO1基因及運(yùn)動(dòng)障礙疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例資料 患兒，男，3歲2個(gè)月，主因“間發(fā)不自主活動(dòng)2 年余”于2020 年10 月8 日入院。2 年余前，患兒呼吸道感染后出現(xiàn)口面運(yùn)動(dòng)障礙，睡眠后消失，持續(xù)約5～7 d，感染控制后病情好轉(zhuǎn)，未行特殊處理。1 年余前，患兒患急性闌尾炎后出現(xiàn)口面運(yùn)動(dòng)障礙，肢體不自主活動(dòng)，持續(xù)約10余天，予抗感染、鎮(zhèn)靜處理后好轉(zhuǎn)。5 d前，患急性化膿性闌尾炎，后出現(xiàn)口面運(yùn)動(dòng)障礙，肢體不自主活動(dòng)；外院就診全麻下行闌尾切除術(shù)，上述癥狀加重，予鎮(zhèn)靜處理后不能緩解，遂轉(zhuǎn)入我院。個(gè)人史：第1 胎第1產(chǎn)，41 周無(wú)發(fā)作剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.8 kg，5 個(gè)月能抬頭，1 歲半能獨(dú)坐，目前不能爬、扶走、說(shuō)話；家族史、既往史無(wú)特殊。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳。頭圍49.5 cm，體質(zhì)量13.5 kg；神清、精神反應(yīng)差，能完成父母簡(jiǎn)單指令。皮膚鞏膜（-），肝脾未捫及，四肢肌力、肌張力減低，膝反射未引出，病理征陰性。輔助檢查：血鉛、銅藍(lán)蛋白、血氨、血乳酸、血氨基酸+?；鈮A譜、尿有機(jī)酸檢測(cè)：未見(jiàn)明顯異常。腦脊液常規(guī)+生化：正常；腦電圖示：異常小兒腦電圖，背景節(jié)律明顯慢化，異常活動(dòng)同步腦電圖無(wú)異常放電；雙下肢肌電圖：未見(jiàn)異常；頭顱MRI：雙側(cè)額顳部腦外間隙增寬，幕上腦室稍大，腦溝裂增寬加深；全脊髓MRI：未見(jiàn)異常。診療經(jīng)過(guò)：入院后予抗感染、咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜，仍有明顯不自主活動(dòng)；予左旋多巴口服2 d，患兒不自主活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)。家屬自覺(jué)患兒食欲減差，癥狀明顯緩解，自行停用，感染控制后出院。出院半月隨訪，無(wú)異常動(dòng)作；隨訪至2021 年12 月，間有呼吸道感染，暫無(wú)發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙。1.1.2 二代測(cè)序 患兒家屬簽署知情同意書(shū)后，分別抽取患兒及父母外周血（EDTA 抗凝管）2 mL，送至北京全譜醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室測(cè)序，二代測(cè)序結(jié)果經(jīng)一代測(cè)序驗(yàn)證。

基因測(cè)序結(jié)果顯示患兒16號(hào)染色體的GNAO1基因第6外顯子存在c.626G＞A新發(fā)突變，母親、父親均為野生型，見(jiàn)圖1。該位點(diǎn)是已被報(bào)道的致病突變[1]；蛋白軟件預(yù)測(cè)結(jié)果，Provean危害性預(yù)測(cè)為deleterious (-4.72)，mutationtaster 危害性預(yù)測(cè)為disease_causing (1)，Polyphen2_HVAR 危害性預(yù)測(cè)為probably damaging(1.0)，SIFT 危害性預(yù)測(cè)為damaging(0.0)，提示該突變?yōu)橹虏⊥蛔?。GNAO1基因與NEDIM（OMIM:617493）相關(guān)，為常染色體顯性遺傳，該患者的GNAO1基因攜帶致病的雜合突變，翻譯時(shí)將精氨酸置換為組氨酸，影響異三聚體鳥(niǎo)嘌呤結(jié)合蛋白的活性，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

圖1 患兒及父母基因測(cè)序結(jié)果

1.2 方法

過(guò)在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)，以“GNAO1、神經(jīng)發(fā)育障礙伴非自主運(yùn)動(dòng)”、“GNAO1、neurodevelopmental disorder with involuntary movements”為檢索詞，收集所有相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間截止2022年12月。結(jié)合本病例患兒，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

檢索符合條件的中文文獻(xiàn)0 篇，英文文獻(xiàn)6 篇[2-7]。共15 例NEDIM患者攜帶GNAO1基因突變，結(jié)合本例患兒共有16例。對(duì)其基因突變類型及臨床資料進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)16例NEDIM患者，男9例，女7例。共攜帶9個(gè)GNAO1突變，其中6個(gè)錯(cuò)義突變，2個(gè)框內(nèi)缺失和1 個(gè)剪接位點(diǎn)突變。錯(cuò)義突變包括：p.Arg209His（3 例）、p.Glu237Lys（2 例）、p.Arg209Cys（1 例）、p.Glu246Lys（2 例）、p.Ala227Val（1 例）、p.Arg206Leu（1 例）；框內(nèi)缺失包括：p.Ala338del（1 例）、p.Ala301del（1 例）；剪接位點(diǎn)突變包括：c.724-8G＞A（4例）。87.5%（4/16）有運(yùn)動(dòng)障礙、81.3%（13/16）有肌張力障礙、62.5%（10/16）有舞蹈癥、37.5%（6/16）有刻板動(dòng)作、100%（16/16）有發(fā)育遲滯。

3 討論

運(yùn)動(dòng)障礙通常由基底神經(jīng)節(jié)或其連接的功能改變引起，隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多遺傳性病因被認(rèn)識(shí)。2013年Nakamura 等[8]首次在癲癇腦病患兒發(fā)現(xiàn)GNAO1新發(fā)雜合突變，定義由該類基因突變所致癲癇腦病為早發(fā)型癲癇腦病17型（developmental and epileptic encephalopathy 17，EIEE17）。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，GNAO1基因突變具有表型異質(zhì)性，不同位點(diǎn)突變臨床表型不同，除早發(fā)癲癇腦病，也可表現(xiàn)為不伴有癲癇發(fā)作的NEDIM臨床表型。

GNAO1基因位于16q13，編碼異三聚體鳥(niǎo)嘌呤結(jié)合蛋白（G蛋白）α亞基多肽鏈O（Gαo），G蛋白是一個(gè)龐大的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子家族，由α、β和γ亞基組成。G蛋白家族成員最廣泛的特征是鳥(niǎo)嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白α亞基，能夠水解GTP，并與特定的受體和效應(yīng)分子相互作用。Gαo在腦組織中表達(dá)十分豐富，可以構(gòu)成高達(dá)0.5%的膜蛋白[9]，尤其是在海馬、紋狀體及小腦表達(dá)最多[10]。Gαo可耦合α2腎上腺素能、多巴胺D2和5-羥色胺等多種重要的受體，而這些受體在神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)發(fā)育中起關(guān)鍵性的作用[11]。1998年Jiang等[12]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，敲除GNAO1基因的小鼠臨床表型復(fù)雜，可出現(xiàn)全身性震顫、癲癇、嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)控制障礙、異常行為、痛覺(jué)過(guò)敏等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并早期死亡。Kehrl等[13]發(fā)現(xiàn)GNAO1基因G184S雜合突變的小鼠在圍產(chǎn)期或生命早期死亡，其與嚴(yán)重的癲癇發(fā)作和（或）發(fā)作間期癲癇樣放電所致的猝死相關(guān)，而純合突變小鼠基本不能存活。另外G α o mRNA 可調(diào)節(jié)離子通道，在電生理試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)GNAO1突變導(dǎo)致其介導(dǎo)的鈣電流抑制下降[8]。

目前報(bào)道的GNAO1基因突變有20余種，大多為錯(cuò)義突變，另也有框內(nèi)缺失和剪接位點(diǎn)突變的相關(guān)報(bào)道[11]。GNAO1基因不同位點(diǎn)變異臨床表型不同，其主要關(guān)聯(lián)早發(fā)型癲癇腦病17型、NEDIM2種臨床表型，遺傳方式為常染色顯性遺傳。研究發(fā)現(xiàn)G蛋白功能喪失或功能減低與癲癇發(fā)作相關(guān)，而功能獲得或正常功能突變更多的在有運(yùn)動(dòng)障礙伴或不伴癲癇發(fā)作的患兒中發(fā)現(xiàn)[14]。目前報(bào)道的與運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的GNAO1基因變異位點(diǎn)主要包括R209 H/L/G/C、E246K、G203R、E237K 等[11]。NEDIM主要臨床表現(xiàn)有肌張力障礙、舞蹈癥、口面運(yùn)動(dòng)障礙、非自主運(yùn)動(dòng)、發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)過(guò)度等，其次是肌陣攣、痙攣、言語(yǔ)缺失、腦萎縮/大腦萎縮、胼胝體發(fā)育不全、巨腦室、頭部控制差、小頭畸形等。Kulkarni 等[11]報(bào)道了兩兄弟均患有NEDIM，通過(guò)全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)其均為新發(fā)錯(cuò)義突變，考慮其父母之一生殖細(xì)胞嵌合體可能。Saitsu 等[15]報(bào)道2 名無(wú)關(guān)聯(lián)的NEDIM 患者，GNAO1基因均為新發(fā)突變。Anadth 等[16]報(bào)道的6 例NEDIM 患者，其中包括2 名同胞，有4 例患者突變位點(diǎn)是E246K，1例患者為R209H，另1例患者為R209G，所有患者均無(wú)癲癇發(fā)作，提示這些突變可能是運(yùn)動(dòng)障礙所特有的。文獻(xiàn)報(bào)道46 例GNAO1相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙患者的臨床特征，主要表現(xiàn)為舞蹈癥（58.7%）、肌張力障礙（65.2%）、運(yùn)動(dòng)障礙（63%）、運(yùn)動(dòng)障礙急劇惡化（45.7%）[17]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，早期以運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的患者，可到10歲后才出現(xiàn)癲癇發(fā)作[18,19]。

本病例以感染、手術(shù)等打擊誘發(fā)反復(fù)發(fā)作性肢體不自主活動(dòng)、口面運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力障礙，伴有發(fā)育遲滯為主要表現(xiàn)，無(wú)癲癇發(fā)作?；驒z測(cè)結(jié)果提示為GNAO1基因R209H的雜合新發(fā)突變，符合常染色體顯性遺傳疾病發(fā)病機(jī)制，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及既往文獻(xiàn)報(bào)道，符合GNAO1基因突變所致的NEDIM臨床表型，先證者及其家系成員表型及基因型符合家系共分離。

文獻(xiàn)報(bào)道在運(yùn)動(dòng)障礙患者中，丁苯那嗪是最常用且最有效的藥物，因其對(duì)囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（vesicular monoamine transporter 2，VMAT2）的作用可耗竭多種胺類神經(jīng)遞質(zhì)（多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺），導(dǎo)致Go信號(hào)通路傳導(dǎo)廣泛減少（如：多巴胺受體、腎上腺素能受體和5-羥色胺受體）[16,20]。相關(guān)文獻(xiàn)表明左乙拉西坦[11]、托吡酯[15]、苯海索[21]均有效，而托吡酯在抑制攜帶p.R209C 突變患者的舞蹈癥方面非常有效[22]；部分病例報(bào)告提示苯巴比妥、苯二氮卓類藥物、左旋多巴、部分抗精神病藥（氟哌啶醇、利培酮）和抗癲癇藥（卡馬西平、丙戊酸）對(duì)過(guò)度運(yùn)動(dòng)的控制均有不同程度的效果[16,22-25]。對(duì)于藥物治療效果不佳患者，進(jìn)行蒼白球深部腦電刺激（DBS）反應(yīng)都很好，并且非自主運(yùn)動(dòng)均得到了控制[19,26]；另外也有報(bào)道行蒼白球切開(kāi)術(shù)可以部分改善[18]；但沒(méi)有報(bào)道評(píng)估DBS在其他大腦區(qū)域（如丘腦下核）的有效性。

本例患兒予口服左旋多巴2 d 后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道，提示該患兒口服左旋多巴有效，如再次出現(xiàn)發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙可及早使用，同時(shí)注意避免感染、手術(shù)等打擊，必要時(shí)可行深部腦刺激（DBS）手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外僅有發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙病例報(bào)道極少，也印證不同的突變位點(diǎn)可致不同的臨床表型，而且即使是同一突變位點(diǎn)同種臨床表型，其臨床輕重程度不一。這也提示我們當(dāng)一個(gè)致病基因可能引起不同種疾病表型時(shí)，要充分考慮表型異質(zhì)性等特殊情況。對(duì)于顱內(nèi)無(wú)明顯器質(zhì)性病變，但存在運(yùn)動(dòng)障礙、發(fā)育遲滯的患兒，建議盡早行基因檢測(cè)進(jìn)一步明確病因。