項松林，潘莉媛

（安徽建筑大學(xué) 公共管理學(xué)院，安徽 合肥 230022）

我國縣域處于城市和鄉(xiāng)村之間的銜接位置，涵蓋了大部分的人口和土地面積，一面連接著城市，一面服務(wù)著鄉(xiāng)村。2022 年5 月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)以縣城為重要載體的城鎮(zhèn)化建設(shè)的意見》中提出，要以縣域為基本單元推進(jìn)城鄉(xiāng)融合發(fā)展，發(fā)揮縣城連接城市、服務(wù)鄉(xiāng)村作用，增強對鄉(xiāng)村的輻射帶動能力，促進(jìn)縣城基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)向鄉(xiāng)村延伸覆蓋。這就表明了縣域既是政治、經(jīng)濟、社會目標(biāo)的基本執(zhí)行單元，也是現(xiàn)代治理與服務(wù)供給的最重要單元[1]。

衛(wèi)生健康是人全面自由發(fā)展的前提條件，是關(guān)系到民生發(fā)展、社會進(jìn)步的關(guān)鍵指標(biāo)[2]，而城鄉(xiāng)之間公共衛(wèi)生服務(wù)水平、衛(wèi)生資源等依舊存在較大差距，“縣級不強、鄉(xiāng)級不活、村級不穩(wěn)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力成為制約鄉(xiāng)村振興發(fā)展戰(zhàn)略的主要因素之一。[3]《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。[4]《健康安徽行動實施方案》提出要推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，加強醫(yī)療和預(yù)防職能相融合，以治療為中心轉(zhuǎn)向以預(yù)防為中心，構(gòu)建全周期連續(xù)性健康服務(wù)。[5]在此背景下，堅持縣域醫(yī)共體建設(shè)是高效整合、深度優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源、滿足群眾健康需求的必然之選，亦是落實基本公共服務(wù)均等化、推進(jìn)城鄉(xiāng)融合與鄉(xiāng)村振興的關(guān)鍵舉措，更是深化縣域綜合醫(yī)改、完善分級診療和實現(xiàn)健康中國的重要步驟。

隨著國家探索基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的力度不斷強化，在相關(guān)政策的引導(dǎo)下，國內(nèi)學(xué)者對于縣域醫(yī)共體的研究維度與視角也逐漸豐富起來?？偨Y(jié)來說，大致可以分為三個階段，即基礎(chǔ)概念解讀階段、運行模式實證分析階段和體制機制評價剖析階段[6]。第一階段主要集中于對醫(yī)共體相關(guān)的概念進(jìn)行闡釋，王興琳等人認(rèn)為通過上層高級醫(yī)院帶動地市級醫(yī)院與縣級醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體，是促進(jìn)醫(yī)療資源均衡、實現(xiàn)分級醫(yī)療的重要途徑[7]；方少華指出分級診療是優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)秩序的有效手段，建立與完善分級診療制度是我國推進(jìn)醫(yī)療改革的現(xiàn)實需求[8]。隨著縣域醫(yī)共體改革試點的全面開展，研究更多從微觀層面出發(fā)，對各試點地區(qū)的縣域醫(yī)共體運行模式和實踐路徑等展開實證分析。王文婷等在總結(jié)分析安徽縣域醫(yī)共體實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出要通過管理機制、專家團隊、信息資源、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)保模式一體化實施醫(yī)共體建設(shè)[9]；黃勝利等人提出要堅持政府主導(dǎo)，強化醫(yī)共體內(nèi)分級診療，實現(xiàn)收益分享、風(fēng)險共擔(dān)的共贏目標(biāo)，提升群眾就醫(yī)獲得感[10]。當(dāng)前，對于縣域醫(yī)共體的研究則主要聚焦于建設(shè)的評價研究和體制機制的深度剖析，包括影響因素、評價指標(biāo)體系等方面。周蒙通過德爾菲法從運行效率、健康管理、醫(yī)療服務(wù)和社會效益四個維度構(gòu)建了縣域醫(yī)共體績效評價體系[11]；在此基礎(chǔ)上，周強等人結(jié)合安徽省縣域醫(yī)共體建設(shè)實際，從組織實施、資源下沉以及效益效率三個維度構(gòu)建績效考核指標(biāo)體系[12]。筆者在各學(xué)者的研究基礎(chǔ)之上，歸納總結(jié)當(dāng)前縣域醫(yī)共體的發(fā)展歷程與模式類型，以安徽歙縣縣域醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗為啟發(fā)，從公共服務(wù)視角提出縣域醫(yī)共體的升級發(fā)展路徑。

一、縣域醫(yī)共體的發(fā)展演進(jìn)與模式類型

1.縣域醫(yī)共體的概念。2017 年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32 號)，第一次正式對縣域醫(yī)共體的概念進(jìn)行闡釋，提出要重點探索以縣級醫(yī)院為核心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為銜接、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效融合。王文婷等認(rèn)為，縣域醫(yī)共體是區(qū)域內(nèi)縣級醫(yī)院作為領(lǐng)導(dǎo)、鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)及其他醫(yī)療機構(gòu)為成員組成的縣域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體[9]；詹林城將縣域醫(yī)共體釋義為，縣級醫(yī)院作為牽頭管理者，對縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源按標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在職能結(jié)構(gòu)層面實現(xiàn)縣鄉(xiāng)村自上而下的統(tǒng)一管理，成為管理和利益共同體[13]?；谝陨涎芯康慕缍ǎP(guān)于縣域醫(yī)共體的概念，可以從以下幾個方面來理解：作用范圍在縣域，實施主體為縣鄉(xiāng)村三級，由縣級醫(yī)院牽頭和領(lǐng)導(dǎo)；通過體制機制變革，在醫(yī)院管理、醫(yī)保支付、人事薪酬、資源調(diào)配等方面進(jìn)行統(tǒng)一治理，促進(jìn)縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)在建設(shè)中達(dá)到服務(wù)共享、利益共分、責(zé)任共擔(dān)和發(fā)展共同；構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動分工協(xié)作的縣域分級診療模式，完善醫(yī)療資源共享、基本診治能力提升的醫(yī)療服務(wù)體系，實現(xiàn)“小病不出縣、就醫(yī)負(fù)擔(dān)輕”，滿足群眾就醫(yī)需求、增強群眾健康獲得感與幸福感。其概念實質(zhì)上就是醫(yī)療衛(wèi)生資源在縣域內(nèi)按照一定的規(guī)則縱向整合與流動后，形成一種新的醫(yī)療服務(wù)組建模式，并會隨著實踐的發(fā)展深入而不斷演化與完善。

2.縣域醫(yī)共體的發(fā)展演進(jìn)?？h域醫(yī)療共同體作為醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體在縣域建設(shè)實踐的一種模式，其發(fā)展歷程與醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展息息相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體萌芽于20 世紀(jì)80 年代、探索發(fā)展于90 年代、實踐興起于2000 年，從“新醫(yī)改”至今不斷創(chuàng)新發(fā)展。在經(jīng)歷了醫(yī)療服務(wù)集團的組建失敗后，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)逐步受到重視，2006 年開始加大力度探索社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，明確了其在醫(yī)療體系中的地位與功能，為新型醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體構(gòu)建奠定了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。2009 年，“新醫(yī)改”明確了城市的醫(yī)改思路和方向，為新型醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體建設(shè)奠定了政策基礎(chǔ)。2011 年，中國第一家新型醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體“瑞金——盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”正式成立，區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)正式拉開序幕。2015 年，在多項國家政策的支持下，縣級醫(yī)院的綜合改革和分級診療建設(shè)逐步成為醫(yī)改重點，這為縣域醫(yī)共體建設(shè)提供了思路與方向。2017 年，縣域醫(yī)共體的概念被正式提出，全國各地在相關(guān)政策的推動下根據(jù)自身特點與實際需求進(jìn)行了探索和實踐，經(jīng)過兩年的建設(shè)實踐，全國組建了三千余個縣域醫(yī)共體，探索出了多種特色模式，如安徽天長模式、浙江德清模式、山西運城一體化等。2019 年，縣域醫(yī)共體的建設(shè)實踐逐漸深入，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點工作的全面推進(jìn)標(biāo)志著我國縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)入了規(guī)?；?、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量提升階段。堅持以健康中國戰(zhàn)略為目標(biāo)，以服務(wù)人民群眾健康為宗旨，通過政策的變革和制度的完善，打造切實服務(wù)廣大縣域基層群眾健康需求的縣域醫(yī)共體。

3.縣域醫(yī)共體的模式類型。我國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要形成了城市醫(yī)療集團、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)和縣域醫(yī)共體四種模式。黃顯官等認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體有多種合作方式，其中最具代表性的主要有三種，分別為緊密型、半緊密型以及松散型，具體的合作方式根據(jù)合作目的的不同而被單一或綜合采用[14]。上海市試點區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，采用“3+2+1”緊密型聯(lián)合的模式，即由三級醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，與多個二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展多方面緊密合作，且統(tǒng)一運行和管理[15]。文勇以成都市第三人民醫(yī)院對蒲江縣人民醫(yī)院采取托管制為案例，研究分析了其建立的“大科制”管理模式[16]；經(jīng)過比較研究，黃培等認(rèn)為在建立適當(dāng)利益分配和激勵機制的基礎(chǔ)之上，緊密型直管醫(yī)聯(lián)體適用于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)關(guān)系較為單一的，而松散型醫(yī)聯(lián)體則更適合對關(guān)系比較復(fù)雜的醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行選擇[17]。各地在縣域醫(yī)共體的建設(shè)過程中，基于自身條件和需求，形成了各具特色的建設(shè)模式，其中根據(jù)縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)合作方式的不同，可以歸納為以院辦院管的緊密型合作模式、以醫(yī)共體為代表的半緊密型合作模式、以托管和對口支援為代表的松散型合作模式。作為最早開展縣域醫(yī)共體建設(shè)的省份，安徽省內(nèi)的縣域醫(yī)共體模式又可以劃分為一般醫(yī)共體模式、緊密型醫(yī)共體模式和托管型醫(yī)共體模式。

二、歙縣縣域醫(yī)共體的探索與經(jīng)驗

2017 年，在國家醫(yī)改、安徽省縣域醫(yī)共體試點的背景下，在相關(guān)政策的配套支持下，歙縣建立了三個醫(yī)療服務(wù)共同體，分別以歙縣人民醫(yī)院、歙縣中醫(yī)院以及歙縣昌仁醫(yī)院為龍頭，分管的28 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所轄區(qū)域衛(wèi)生室為成員單位，從基礎(chǔ)設(shè)施、管理機制、分級診療等路徑逐步推進(jìn)建設(shè)工作的開展。2019 年，為更好地滿足基層群眾的就醫(yī)便利化、可及性需求，安徽省出臺了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》 并推出了試點名單，將歙縣列為首批緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣。在此基礎(chǔ)上，歙縣結(jié)合建設(shè)要求并在《歙縣緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)實施方案》的支持下，改變原先松散型縣域醫(yī)共體幫扶模式，將歙縣中醫(yī)醫(yī)院融入歙縣人民醫(yī)院作為院區(qū)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室作為縣人民醫(yī)院的分院，按照“一套班子、統(tǒng)一管理”的原則，對醫(yī)共體的所有成員的人力、物力以及醫(yī)療衛(wèi)生資源實行整合管理、統(tǒng)籌分配，向緊密型縣域醫(yī)共體過渡和發(fā)展，同步鼓勵社會力量創(chuàng)辦醫(yī)療機構(gòu)加入醫(yī)共體。

1.理念上：追求責(zé)任共擔(dān)，共享效果顯著。歙縣建設(shè)縣域醫(yī)共體始終堅持共同體理念，追求責(zé)任共擔(dān)、價值共創(chuàng)、健康共享。責(zé)任與共同體具有一致性和共生性，各主體只有按要求履行責(zé)任、提供服務(wù)、為責(zé)任所制約，才能構(gòu)建起一個長期良好運行的共同體，即以各主體對其他成員以及公共利益的責(zé)任感作為基礎(chǔ)，形成合作，推動共同體發(fā)展。價值共同體則是通過各主體對于自身價值以及公共價值的追求形成合作，并促成創(chuàng)造更多的共同價值。健康共同體把人民的生命健康放在首位，堅持生命健康至上的理念，是維護健康福祉的生動詮釋。歙縣在縣域醫(yī)共體建設(shè)中，堅持管理共同體理念，通過縣級醫(yī)院實現(xiàn)對三級醫(yī)療衛(wèi)生體系的統(tǒng)一管理，促成各機構(gòu)之間的戰(zhàn)略合作，推進(jìn)分級診療制度深度落實，促進(jìn)“大醫(yī)療”向“大健康”逐步轉(zhuǎn)型升級；堅持責(zé)任共擔(dān)，強調(diào)各方的公共責(zé)任，劃分各機構(gòu)、部門責(zé)任清單，出臺運行規(guī)則與操作規(guī)范，以合作治理將責(zé)任落到實處，推動醫(yī)共體穩(wěn)定運行；堅持價值共創(chuàng)，認(rèn)為價值創(chuàng)造基于醫(yī)療機構(gòu)與目標(biāo)群體之間的互動上，在醫(yī)療、健康服務(wù)的提供過程中，樹立“以人為本”和“全民健康”的核心觀念，通過雙方的溝通與合作，各盡其能共建衛(wèi)生健康體系，實現(xiàn)保障人民生命健康的共同價值；堅持健康共享，以“人民至上”“健康至上”為首要原則，以大衛(wèi)生、大健康觀為指導(dǎo)，營造人民全生命全周期全健康過程環(huán)境，全民共享全過程衛(wèi)生健康服務(wù)，實現(xiàn)防病更有效、看病更高效、服務(wù)更貼心[18]。

2.機制上：堅持政府主導(dǎo)，多層面創(chuàng)新發(fā)展。第一，強化統(tǒng)一管理，完善管理機制。歙縣堅持政府主導(dǎo)，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)共體建設(shè)。其一，組織架構(gòu)上，縣委、縣政府承擔(dān)主體責(zé)任，從制度支撐、政策支持等頂層設(shè)計層面推進(jìn)緊密型醫(yī)共體的建設(shè)實踐，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)制和監(jiān)事會監(jiān)管機制，同時，保留各成員單位的法人資格，實行醫(yī)共體唯一法人代表的緊密型治理架構(gòu)。其二，治理體系上，理事會作為醫(yī)共體議事機構(gòu)負(fù)責(zé)審議運行章程、發(fā)展規(guī)劃等，監(jiān)事會定期進(jìn)行醫(yī)共體建設(shè)運行情況督查，落實好監(jiān)管責(zé)任?？h衛(wèi)健委負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)、縣醫(yī)改辦負(fù)責(zé)組織實施，細(xì)化責(zé)任清單，要求人力社保、宣傳編辦等部門厘清權(quán)責(zé)、做好監(jiān)督服務(wù)等工作，形成權(quán)責(zé)統(tǒng)一、分工明晰的工作格局。其三，運行機制上，由歙縣人民醫(yī)院按照規(guī)章制度，對各成員單位人財物等進(jìn)行全面整合與統(tǒng)一管理，堅持法人地位、功能定位、職工身份和投入政策、職能任務(wù)以及支持社會資本共同辦醫(yī)等基本性質(zhì)不變動與對行政管理、人員、財務(wù)、績效考核、醫(yī)療業(yè)務(wù)、藥械業(yè)務(wù)、醫(yī)保基金以及信息系統(tǒng)等方面進(jìn)行統(tǒng)一管理，不斷健全醫(yī)共體內(nèi)部管理體系，整體提高縣域資源配置效能和使用效能，為醫(yī)共體同質(zhì)化發(fā)展提供保障。

第二，發(fā)揮?？苾?yōu)勢，優(yōu)化服務(wù)體系。歙縣推動人民醫(yī)院和中醫(yī)院融合錯位發(fā)展，找準(zhǔn)各自?？苾?yōu)勢，促進(jìn)縣級醫(yī)療能力穩(wěn)步發(fā)展?？h中醫(yī)醫(yī)院并入縣人民醫(yī)院，作為緊密型縣域醫(yī)共體成員單位和縣人民醫(yī)院新安院區(qū)，法人身份不變但由縣人民醫(yī)院兼任其法人代表和院長，按照不同的優(yōu)勢和側(cè)重點錯位發(fā)展，形成各自醫(yī)療特色學(xué)科體系。作為縣人民醫(yī)院三十一病區(qū)的新安院區(qū)重點加強慢性病診療和康復(fù)、探索老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)、設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，創(chuàng)新以康健保障為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，在原有的省級中醫(yī)特色?？频幕A(chǔ)上實現(xiàn)突破，爭創(chuàng)全省、市一流的重點學(xué)科。統(tǒng)一信息化建設(shè)，完成醫(yī)共體內(nèi)59 個醫(yī)療區(qū)域的心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安裝及培訓(xùn)，實現(xiàn)縣域內(nèi)心電數(shù)據(jù)互聯(lián)互通全覆蓋；建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級牽頭醫(yī)院的協(xié)同診斷制度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。融合檢驗、病理、心電、超聲等技術(shù)學(xué)科，由縣醫(yī)院相關(guān)學(xué)科統(tǒng)一管理。著力推進(jìn)胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治、危重兒童和新生兒救治的“五大中心”建設(shè)和腫瘤規(guī)范化防治建設(shè)，撤銷中醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，實行設(shè)備重組、人員統(tǒng)一調(diào)配，在縣人民醫(yī)院逐步設(shè)立統(tǒng)一的后勤和保障部門，從整體上降低了運行成本支出。

第三，重視中醫(yī)特色，傳承新安醫(yī)學(xué)。新安醫(yī)學(xué)具有深厚的歷史積淀，而歙縣作為主要發(fā)源地之一，為了做好新安醫(yī)學(xué)的傳承創(chuàng)新，提高基層中醫(yī)藥的服務(wù)能力，歙縣制定了《新安醫(yī)學(xué)傳承創(chuàng)新發(fā)展實施方案》，統(tǒng)籌全縣中醫(yī)藥振興發(fā)展。在緊密型縣域醫(yī)共體中，縣中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)方向以及評價體系不變，發(fā)展中醫(yī)藥的職責(zé)和定位不弱化，中醫(yī)特色科室繼續(xù)保留并有專門的扶持政策，持續(xù)提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。主要措施包括：一是強縣級?？h中醫(yī)院建成具有地方特色的“新安中醫(yī)館”，聘用縣退休名老中醫(yī)、省中醫(yī)院肛腸科團隊，打造守正創(chuàng)新的新安醫(yī)學(xué)名片。同時要求11 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和緊密型縣域醫(yī)共體重點建設(shè)路徑要求，自行建設(shè)“中醫(yī)館”或者提前預(yù)留中醫(yī)藥服務(wù)空間，用于規(guī)劃中醫(yī)治療或康復(fù)室。二是優(yōu)人才。將民間具有中醫(yī)診治水平且有一定影響力的人才資源進(jìn)行整合統(tǒng)籌，綜合設(shè)置“新安名醫(yī)館”提供診療服務(wù)，并成立基層中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)中心，組織中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)，增加基層醫(yī)療人員學(xué)習(xí)中醫(yī)診療技術(shù)和知識的機會。三是融發(fā)展。運用產(chǎn)業(yè)化發(fā)展思維，多維度探索新安醫(yī)學(xué)在經(jīng)濟、社會等方面的價值，促進(jìn)其與健康管理、養(yǎng)老、文旅等產(chǎn)業(yè)進(jìn)行深度融合，拓寬中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈條覆蓋面，實現(xiàn)多元化發(fā)展。四是拓宣傳。多次組織“治未病”服務(wù)進(jìn)鄉(xiāng)村活動，加深群眾對中醫(yī)“治未病”理念的了解，并圍繞中醫(yī)藥“六進(jìn)”，多種形式開展系列活動，推進(jìn)中醫(yī)藥文化普及。同時，充分運用新媒體渠道大力宣傳中醫(yī)藥及新安醫(yī)學(xué)文化，營造出全社會尊重、熱愛、發(fā)展中醫(yī)藥的濃厚氛圍，讓中醫(yī)藥走進(jìn)尋常百姓家。

3.效果上：提升群眾獲得感，建設(shè)成效明顯。第一，居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)緩解，醫(yī)療業(yè)務(wù)量提升。自開展緊密型縣域醫(yī)共體以來，各項醫(yī)改指標(biāo)加速向好?？h域內(nèi)2020 年就診率較2018 年提升了兩個百分點，基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次數(shù)占醫(yī)療機構(gòu)診療總?cè)舜螖?shù)升至66%。醫(yī)療費用增長得到控制，2019年縣級公立醫(yī)院醫(yī)療費用為26 375 萬元，較2018年增長4.28%，控制在省規(guī)定的10%以內(nèi)；縣醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品）消耗的衛(wèi)生材料費用為25.7 元，較2018 年下降0.6 個百分點；醫(yī)共體牽頭醫(yī)院門診374 554 人次，住院27 917 人次，平均住院日8.7 天，手術(shù)5 735 臺次，其中三級以上手術(shù)2 666 臺，占46.5%，較2018 年增長1 個百分點；醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查化驗收入）占業(yè)務(wù)收入的32.6%，較2018 年提升了0.7個百分點。堅持以患者為中心，推進(jìn)藥品耗材合理使用。落實“17+13+X”抗癌藥惠民政策，藥占比降至29.2%，其中2019 年共采購17 種抗癌藥5 018片單位量、13 種抗癌藥41 016 片單位量，共為患者節(jié)約購藥費用約86.1 萬元；全縣30 家公立醫(yī)療機構(gòu)落實國家“4+7”藥品試點擴圍，執(zhí)行中選藥品價格，擴圍中選藥品共18 種，平均降幅67.6%以上，最高達(dá)96.7%。

第二，資源服務(wù)可及性增加，居民健康獲得感增加。2019 年至2021 年5 月，歙縣縣域醫(yī)共體的心電診斷中心共為新安院區(qū)及28 家分院出具心電診斷報告8 641 份，影像中心接收成員單位影像云會診1 651 例；牽頭醫(yī)院駐點醫(yī)護人員完成門診坐診5 505 人次，查房3 350 人次，會診258 例，病例討論133 例，技術(shù)指導(dǎo)216 例，培訓(xùn)講座190場，開展I 類手術(shù)18 例，門診小手術(shù)199 例，開展中醫(yī)適宜技術(shù)12 項，走訪村衛(wèi)生室200 余所，建立“1+1+1+1”家庭醫(yī)生簽約微信群151 個，護理指導(dǎo)290 次，藥學(xué)指導(dǎo)52 次，臨床檢驗技術(shù)指導(dǎo)348 次。在指導(dǎo)和幫扶的過程中，居民不僅享受到了高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還學(xué)習(xí)和掌握了一些衛(wèi)生健康常識，從觀念上意識到健康預(yù)防比疾病治療更重要，要注重遵循健康的生活方式、培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，才能真正地提升生命健康質(zhì)量。此外，村鎮(zhèn)醫(yī)療技術(shù)人員的水平也在這一過程中得到了提升，獲取到了更多的專業(yè)知識和技能操作，一定程度上整體提高了鄉(xiāng)村基層的治療能力。

第三，中醫(yī)藥服務(wù)體系持續(xù)完善，群眾認(rèn)可度不斷提升?？h鄉(xiāng)村三級中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步形成。全縣現(xiàn)有中醫(yī)醫(yī)院1 家，二級醫(yī)院中開設(shè)中醫(yī)住院康復(fù)科室的1 家、門診中醫(yī)科室的3 家，開設(shè)有中醫(yī)館的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院28 家，提供中醫(yī)藥診療服務(wù)的村衛(wèi)生室181 家。同時，縣中醫(yī)院與省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)成醫(yī)聯(lián)體，與省中醫(yī)院肛腸科成立合作聯(lián)盟，建成縣中醫(yī)院“智慧中醫(yī)藥一體化服務(wù)”項目，實現(xiàn)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院網(wǎng)上會診、縣域內(nèi)中藥配送全覆蓋。2021 年全縣中醫(yī)類診療23.02 萬人次，同比增長5.12%，其中縣中醫(yī)院診療6.8 萬人次，同比增長8.12%。全縣65 歲及以上老年人接受中醫(yī)藥健康管理人數(shù)4.7 萬人，占該年齡段人口總數(shù)的70.3%；0～36 個月兒童接受中醫(yī)藥健康管理人數(shù)8 036 人，占該年齡段人口總數(shù)的87.62%。由此，群眾對于中醫(yī)藥的認(rèn)可程度以及接受程度在不斷提升，不僅“只拿藥，不治病”的認(rèn)知偏差有所改善，而且更加重視公共衛(wèi)生、個人健康和提前預(yù)防的作用。

三、歙縣縣域醫(yī)共體的問題與不足

縣域醫(yī)共體的建設(shè)過程是多元主體基于共同利益，通過溝通與合作共同參與治理，最終實現(xiàn)公共利益目標(biāo)的過程。而作為闡釋與描述協(xié)同治理過程的SFIC 模型，強調(diào)協(xié)同是多元主體持續(xù)不斷互動、貫穿于整個協(xié)同活動的過程，這與縣域醫(yī)共體建設(shè)的需求不謀而合，從這一層面上來說，借助該模型分析縣域醫(yī)共體建設(shè)概況，能明確分析出其存在的問題與不足之處。

SFIC 模型有四個主要變量：起始條件、制度設(shè)計、領(lǐng)導(dǎo)力和協(xié)作過程。其中起始條件是利益相關(guān)者展開協(xié)作活動的條件與前提；制度設(shè)計為合作規(guī)定了基本協(xié)議和規(guī)則，保障了程序的合法性；領(lǐng)導(dǎo)力是指各主體發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，建立信任和促進(jìn)協(xié)作，提供必要的調(diào)解和便利；協(xié)作過程則是整個模型的核心，由面對面對話、信任構(gòu)建、過程中的投入、達(dá)成共識和階段性成果五個部分構(gòu)成了一個非線性特征的環(huán)形?；陟h縣域醫(yī)共體的建設(shè)實踐，主要存在問題與不足表現(xiàn)在：

1.領(lǐng)導(dǎo)力：個別領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)揮不到位。加強政府的組織領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，能高效整合資源、破除障礙，有效落實醫(yī)共體體制機制創(chuàng)新改革。但是一方面，歙縣縣域醫(yī)共體的理事會和監(jiān)事會是由縣政府組成，主要成員皆來自財政、人社等政府部門，可以看成是一種行政治理的集中化，不可避免影響部分決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)的有效使用，管辦分離難以落到實處。另一方面，監(jiān)事會尚未建立起行之有效的運行機制，約束力和協(xié)調(diào)溝通受限，呈現(xiàn)出碎片化運行，缺乏實效性。此外，完全政府化領(lǐng)導(dǎo)也忽視了作為醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)群體以及其他相關(guān)利益群體的作用，監(jiān)督渠道未打通，相關(guān)信息難獲取，群眾參與感太弱，病患和社會組織等不了解醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)展，醫(yī)共體內(nèi)部不清楚社會群眾的真實需求與痛難點，難免出現(xiàn)規(guī)劃與實際偏離的問題，影響基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率的提升以及群眾就醫(yī)和健康獲得感的滿足。

2.制度設(shè)計：政策管理體制碎片化?？h域醫(yī)共體的持續(xù)建設(shè)和深入推進(jìn)受多方面政策制度的影響。歙縣縣域醫(yī)共體囿于自身經(jīng)濟水平發(fā)展有限、制度設(shè)計碎片化等因素，各方面協(xié)同發(fā)展動力不足，主要表現(xiàn)為制度設(shè)計滯后、人事編制難統(tǒng)一、分級診療難落實。隨著歙縣縣域醫(yī)共體建設(shè)縱深推進(jìn)，頂層制度設(shè)計缺失的弊端逐漸顯現(xiàn)?，F(xiàn)有政策制度大多依照省、市兩級原有要求照搬套用，缺少具有地域性、針對性的目標(biāo)和規(guī)范，當(dāng)問題出現(xiàn)時，政策指導(dǎo)缺位、滯后，難免出現(xiàn)“無例可循、無法可依”的政策困境。建設(shè)發(fā)展離不開人才資源的支撐，由于政策理解、地域差異、利益約束等，歙縣短期內(nèi)難以打破原有機制實現(xiàn)統(tǒng)一整合與管理；全科醫(yī)生作為基層健康的守護人，中短期內(nèi)培養(yǎng)投入大、周期長、數(shù)量少，而縣級醫(yī)院醫(yī)生下沉到基層輪崗作為補償性措施，并不能完全代替其發(fā)揮功能；縣級牽頭醫(yī)院自身存在人才總量不足、結(jié)構(gòu)不合理等問題，長期派遣醫(yī)師下沉駐守難以實現(xiàn)。醫(yī)療機構(gòu)“招不進(jìn)、留不住、用不上”現(xiàn)象普遍存在。

3.協(xié)作過程：協(xié)調(diào)整合機制不健全。第一，協(xié)調(diào)作用機制不健全。歙縣的醫(yī)療組織構(gòu)成為“醫(yī)共體為主，其他醫(yī)療機構(gòu)為輔”，作為僅有的一個緊密型醫(yī)共體，其最大限度地實現(xiàn)了資源共享和管理統(tǒng)一，但是容易出現(xiàn)資源調(diào)配、利益分配等方面不協(xié)調(diào)。比如牽頭醫(yī)院為了推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，需要投入大量的人力、物力、財力等資源，但是補償和激勵不相匹配，增加其運行負(fù)擔(dān)的同時抑制了接續(xù)的積極性。多元主體協(xié)調(diào)聯(lián)動不健全，醫(yī)防融合難深化，由于過分強調(diào)醫(yī)共體的主導(dǎo)作用，弱化了衛(wèi)健委、疾控等部門在健康預(yù)防方面的領(lǐng)導(dǎo)作用，缺少溝通與協(xié)作。實際上，醫(yī)療與預(yù)防之間的“任務(wù)沖突”即疾病預(yù)防意味著生病治療減少，醫(yī)療業(yè)務(wù)增加意味著疾病預(yù)防投入減少，使得二者之間的平衡點較難把握。

第二，信息化平臺建設(shè)滯后。信息化建設(shè)是實現(xiàn)縣域醫(yī)共體互聯(lián)互通、共治共享，構(gòu)建分級診療體系的重要基礎(chǔ)和保障。歙縣地處山區(qū)、經(jīng)濟實力不強，區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)滯后，全市各區(qū)縣之間的衛(wèi)生醫(yī)療信息尚未互聯(lián)互通。其一，信息化基礎(chǔ)設(shè)施存在缺失或落后，預(yù)約平臺、分診平臺、遠(yuǎn)程會診平臺等建設(shè)不足，醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)間及與醫(yī)保機構(gòu)、政府部門、目標(biāo)群體的外部信息系統(tǒng)尚未全面貫通，基層醫(yī)療服務(wù)缺乏平臺支撐；其二，醫(yī)共體內(nèi)尚未統(tǒng)一信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與要求，各級醫(yī)療機構(gòu)由于資源與技術(shù)的限制導(dǎo)致信息化建設(shè)水平不統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，居民電子健康檔案、檢查檔案等數(shù)據(jù)和材料難以整合，業(yè)務(wù)一體化和管理協(xié)同面臨較大阻礙；其三，醫(yī)務(wù)人員的信息技術(shù)知識掌握不多、互聯(lián)網(wǎng)思維欠缺，信息化操作技術(shù)能力不高，對醫(yī)共體信息化建設(shè)了解程度有限。

四、討論與展望

1.推進(jìn)縣域醫(yī)共體向數(shù)字共同體發(fā)展。推動縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)可以快速有效地提升醫(yī)療服務(wù)水平、整合醫(yī)療資源、完善分工協(xié)作機制，推動分級診療制度更好地落實?？h域信息基礎(chǔ)設(shè)施總體上較為薄弱，應(yīng)以優(yōu)化硬件設(shè)施布局為基礎(chǔ)，推進(jìn)縣鄉(xiāng)村信息互聯(lián)互通為支撐，搭建衛(wèi)生信息平臺為關(guān)鍵，分步實施，統(tǒng)籌信息化建設(shè)。其一，加強信息頂層設(shè)計，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。深入貫徹國家醫(yī)改政策，結(jié)合國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和縣域?qū)嶋H情況，形成信息化建設(shè)頂層設(shè)計，并通過數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、通信標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，形成統(tǒng)一的業(yè)務(wù)集成和數(shù)據(jù)交換體系，整合縣、鄉(xiāng)、村各級醫(yī)療機構(gòu)及公共衛(wèi)生機構(gòu)等各方數(shù)據(jù)資源，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療信息和資源的互聯(lián)互通、實時共享。其二，搭建縣域醫(yī)共體信息服務(wù)平臺系統(tǒng)，賦能鄉(xiāng)村醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展。平臺建設(shè)包括基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約及動態(tài)慢性病管理、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程檢驗、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育等內(nèi)容，既利于推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)資源共享和服務(wù)協(xié)同，還有效賦能鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室提供精準(zhǔn)化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，如健康教育、重點人群健康體檢、婦幼保健、家庭簽約醫(yī)生服務(wù)等，做實基本公共衛(wèi)生服務(wù)、促進(jìn)醫(yī)防深度融合，有效提升縣域健康服務(wù)能力，使患者不出縣就能享受到及時性、連續(xù)性的高質(zhì)量診療服務(wù)。其三，同步推進(jìn)機制建設(shè)。信息運行機制建設(shè)要與信息平臺建設(shè)同步，實現(xiàn)平臺應(yīng)用長效運行，保證醫(yī)共體內(nèi)部能隨時掌握服務(wù)資源的供需狀況。一方面要制定切實有效的監(jiān)督管理機制，方便主管部門對醫(yī)共體內(nèi)部運行的監(jiān)管、考核，強化對電子病歷、居民健康檔案等數(shù)據(jù)的安全保護；另一方面要加強信息技術(shù)人才的引進(jìn)和培養(yǎng)機制，為醫(yī)共體的信息化建設(shè)提供動力保障。

2.促進(jìn)縣域醫(yī)共體形成合作共同體。共同體的關(guān)鍵在于合作，只有合作才能實現(xiàn)共贏?？h域醫(yī)共體的建設(shè)過程中，不同的主體有不同的利益訴求且相互影響、相互制約。其中，強勢主體為政府部門，是醫(yī)共體建設(shè)的主導(dǎo)者與推動者，追求的是基層人民群眾的醫(yī)療需求、就醫(yī)便利性以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性；中間主體是縣級牽頭醫(yī)院，作為醫(yī)共體建設(shè)的核心，其追求的是醫(yī)共體的平穩(wěn)運行、資源的合理分配；基層主體是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，追求的是提高診療能力、提升診療業(yè)務(wù)量；患者追求的則是用較低的經(jīng)濟成本和時間成本獲得較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。為了減少各主體之間的競爭沖突，在最大限度范圍內(nèi)促進(jìn)相互合作，應(yīng)從多角度出發(fā)，擴大利益交匯點，構(gòu)建利益平衡機制，夯實利益共同體[19]。其一，建立利益訴求反饋機制，發(fā)揮縣政府以及縣衛(wèi)健委的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，定期收集各主體之間的利益反饋，對政策分歧進(jìn)行評估和協(xié)商調(diào)整，補償弱勢主體的利益，制約強勢主體。其二，完善績效激勵機制，通過績效獎勵將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員形成利益共同體。將公共衛(wèi)生職務(wù)履行、雙向轉(zhuǎn)診次數(shù)、患者滿意度以及服務(wù)質(zhì)量與績效相掛鉤，提高醫(yī)務(wù)工作者工作積極性的同時促進(jìn)醫(yī)共體的整體價值創(chuàng)造。其三，促進(jìn)縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合作，增強醫(yī)共體建設(shè)的內(nèi)生動力。一方面通過常見病、慢性病的管理培育以及民營機構(gòu)的參與培育，提高其競爭力；另一方面對慢性病等病癥的用藥和藥價進(jìn)行控制，壓縮醫(yī)藥的利潤空間，減少利益沖突的空間。其四，推進(jìn)醫(yī)保支付改革落地，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的作用?？h域利益共同體的關(guān)鍵交匯點是醫(yī)療資源，醫(yī)保支付在其中對利益格局的分配與交換發(fā)揮著關(guān)鍵作用，當(dāng)下應(yīng)將推進(jìn)新的醫(yī)保支付方式，如DRGs 作為改革重點來推進(jìn)，以行政機制保證順利實施，以市場機制保障順利運轉(zhuǎn)前行。

3.推動縣域醫(yī)共體向健康共同體升級。隨著縣域經(jīng)濟發(fā)展帶來的人民健康觀念以及需求的轉(zhuǎn)變，縣域醫(yī)共體也需要朝著更加緊密、更高層次的方向發(fā)展，從執(zhí)行的層面上更加契合健康中國的目標(biāo)要求，從實現(xiàn)路徑上進(jìn)一步強化公益性功能。其一，在理念上堅持“健康優(yōu)先”，就是要把人民的健康放在首位，要樹立共建共治共享的理念，推動醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作、群策群力、相互信任，全縣域范圍內(nèi)醫(yī)療一盤棋，治病預(yù)防一把抓，實現(xiàn)健康資源增量、健康服務(wù)提質(zhì)[20]。同時，牽頭醫(yī)院要摒棄市場化競爭思維，把公共利益放在首位，在平等互助的基礎(chǔ)上運用合作博弈的視角構(gòu)筑戰(zhàn)略合作、風(fēng)險分擔(dān)、利益共享的模式。其二，明確縣域的醫(yī)療健康服務(wù)定位，堅持“強基層”的工作方針，做實做穩(wěn)基層首診與慢性病管理，夯實基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與能力，持續(xù)提升基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)實力和承接能力。其三，要整合碎片化服務(wù)，打造完整銜接的健康服務(wù)鏈條，將“健康管理”貫穿到醫(yī)共體運行的全過程中，更加適應(yīng)當(dāng)前老齡化背景下家庭醫(yī)生、老年護理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等實際需求。如美國凱撒醫(yī)療集團，為患者提供從疾病預(yù)防到初步診斷到住院診治再到康復(fù)休養(yǎng)的全程健康服務(wù)，確?；颊呦硎艿竭B續(xù)性的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[21]。未來縣域醫(yī)共體的建設(shè)應(yīng)當(dāng)借鑒發(fā)達(dá)國家整合型醫(yī)療經(jīng)驗，將縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及公共衛(wèi)生機構(gòu)的資源進(jìn)行整合優(yōu)化，吸納社會辦醫(yī)機構(gòu)，為人民打造醫(yī)防融合促預(yù)防、分級診療保健康、中醫(yī)康養(yǎng)助發(fā)展的一體化健康服務(wù)。