周 亮，戚維波，牛 牛，趙俊杰

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠 233000；2.嘉興市第一醫(yī)院心胸外科，浙江 嘉興 314000

外科手術(shù)切除是早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）最有可能治愈的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。目前早期肺癌手術(shù)方式的選擇更多傾向于肺段切除術(shù)，但現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式依舊是肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃［1］。在前瞻性隨機(jī)III 期JCOG0802/WJOG4607L和CALGB140503試驗(yàn)結(jié)果取得證實(shí)后，早期和外周較小的非小細(xì)胞肺癌患者很可能會(huì)選擇亞肺葉切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［2］。無(wú)論哪種手術(shù)方式，都會(huì)導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)的丟失，使肺功能永久性的喪失，對(duì)生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。目前，關(guān)于早期肺癌的手術(shù)方式仍存在一定爭(zhēng)議。隨著對(duì)早期肺癌的治療方式不斷地深入研究，更多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)亞肺葉切除術(shù)比肺葉切除術(shù)在術(shù)后保留肺功能的優(yōu)勝之處［3-4］，對(duì)Ia 期非小細(xì)胞肺癌更加傾向于行肺段切除術(shù)。但也有學(xué)者認(rèn)為，兩者在術(shù)后肺功能保留方面差別不大，尤其在遠(yuǎn)期恢復(fù)上兩者差異較為微?。?］。本文對(duì)肺功能的術(shù)前檢測(cè)評(píng)估及在不同手術(shù)方式之間的差異作一綜述。

1 肺功能簡(jiǎn)介及應(yīng)用

肺功能作為反映肺臟生理功能的指標(biāo)，每個(gè)個(gè)體之間也都存在著差異。肺功能檢查的各個(gè)組成部分為呼吸系統(tǒng)健康和疾病的臨床評(píng)價(jià)提供了非常重要的工具。在肺切除術(shù)前通常要進(jìn)行一些檢查，包括肺功能檢查、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺通氣和灌注掃描以及脈沖振蕩等等；總體而言，良好的肺部和心臟功能是肺癌手術(shù)的必要條件［6］。自1679年Borelli 首次測(cè)量肺容量以來(lái)，由于儀器和方法的改進(jìn)，及開(kāi)發(fā)并推廣了眾多肺功能測(cè)試指標(biāo)：包括術(shù)前肺功能檢測(cè)包括肺通氣功能［1 秒用力呼氣量（FEV1）和用力肺活量（FVC）］、肺彌散功能［（一氧化碳彌散量（DLCO）］、［動(dòng)脈血?dú)猓▌?dòng)脈血氧分壓（PaO2）］和動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2）、心肺運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)［（6 分鐘步行試驗(yàn)、步行往返實(shí)驗(yàn)（SWT）、登樓試驗(yàn)（SCT）］［7］，與之前相比肺功能測(cè)試發(fā)生了巨大的變化。當(dāng)前的肺功能檢測(cè)項(xiàng)目仍存在不足之處，因此，一些學(xué)者提出用“局部肺功能評(píng)估”來(lái)彌補(bǔ)這一缺陷，來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)測(cè)術(shù)后（PPO）肺功能［8］，其方法包括：“亞段”的數(shù)量來(lái)計(jì)算PPOFEV1和PPO-DLCO 的預(yù)測(cè)值、功能性肺的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）容積測(cè)量、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）和CT 融合的肺灌注成像、動(dòng)態(tài)灌注磁共振成像（MRI）［9-10］。其中，灌注SPECT/CT 被報(bào)道為預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能最準(zhǔn)確的方法［11］，但在具有潛在結(jié)構(gòu)性肺部疾病的異質(zhì)人群中，其并不優(yōu)于解剖學(xué)計(jì)算。此外，還有一些實(shí)際問(wèn)題有待解決，包括建立個(gè)別測(cè)試參數(shù)的參考值以及這些測(cè)試在術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和肺康復(fù)中的作用。肺功能測(cè)試的臨床應(yīng)用仍然面臨較多的挑戰(zhàn)，需進(jìn)一步改進(jìn)肺功能測(cè)試的常規(guī)技術(shù)和進(jìn)一步規(guī)范新的測(cè)試技術(shù)來(lái)克服。

2 手術(shù)入徑對(duì)肺功能的影響

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，成熟的電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted Thoracoscopic Surgery ，VATS）和機(jī)器人輔助胸腔手術(shù)技術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，成為當(dāng)前肺癌治療的首選方法［12-13］。現(xiàn)有的研究有關(guān)手術(shù)入徑對(duì)呼吸肌力（Respiratory muscle strength，RMS）、術(shù)后肺功能和肺容量等方面影響的報(bào)道很少。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)可導(dǎo)致肺功能的額外丟失，且創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多，而VATS 創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于保存呼吸肌，因此在保存術(shù)后早期肺功能方面具有很大優(yōu)勢(shì)［14］。Yoshiyasu N 等［15］通過(guò)回顧性分析得出結(jié)論，通過(guò)一根肋骨切除的開(kāi)胸手術(shù)可以導(dǎo)致額外的FVC 損失10%和FEV1損失7%，然而對(duì)于肺容積的影響，兩者之間并沒(méi)有較大差異。更多的研究表明，VATS 不單在術(shù)后早期肺功能恢復(fù)較好，并且對(duì)RMS的影響明顯較?。?6］。雖然VATS的術(shù)后肺功能恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，但VATS 肺葉切除術(shù)的術(shù)后肺功能恢復(fù)是否優(yōu)于小切口開(kāi)胸的肺葉切除術(shù)尚不明確。大部分研究證明開(kāi)胸手術(shù)的術(shù)后早期肺功能恢復(fù)尚可，而在長(zhǎng)期恢復(fù)上仍存在較多疑問(wèn)。

3 不同的手術(shù)方式

3.1 全肺切除

全肺切除術(shù)對(duì)肺實(shí)質(zhì)切除的范圍最大，早期和長(zhǎng)期預(yù)后都比其他術(shù)式相對(duì)較差，死亡率5%～10%［17］。左側(cè)全肺切除對(duì)患者的影響與右側(cè)全肺切除之間存在著明顯的差異。Yang 等［18］研究結(jié)果表明，右側(cè)全肺切除會(huì)導(dǎo)致左肺液體負(fù)荷增加，肺功能的降低程度更大，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更高。Higuchi M 等［19］通過(guò)研究表明，保留肺功能的袖狀肺葉切除術(shù)在肺功能早期恢復(fù)方面更優(yōu)勝于全肺切除，但在肺功能的長(zhǎng)期恢復(fù)上兩者沒(méi)有顯著差異。肺功能的丟失不僅取決于切除肺實(shí)質(zhì)的數(shù)量，還有相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，其中心血管并發(fā)癥占主導(dǎo)地位，其他并發(fā)癥包括呼吸道感染、支氣管胸膜瘺、復(fù)發(fā)性喉麻痹、延遲拔管和肺栓塞等，這些都對(duì)患者術(shù)后的生存率和生活質(zhì)量有著巨大影響。在中央型肺癌或較大腫瘤的患者，為了取得更好的切除率和較低的復(fù)發(fā)率在以往首選全肺切除術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，也有相應(yīng)的術(shù)式來(lái)代替全肺切除術(shù)來(lái)取得同樣的目的，例如袖式肺葉切除術(shù)，但在某些特殊情況下，全肺切除術(shù)的作用是無(wú)法替代的。

3.2 肺葉切除

肺葉切除術(shù)一直是早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)治療模式，其稱(chēng)霸地位達(dá)半個(gè)世紀(jì)之久，其對(duì)肺功能的影響諸多學(xué)者進(jìn)行了研究。Drakou E［20］通過(guò)研究表明，肺葉切除術(shù)后1 個(gè)月和6個(gè)月FEV1損失率分別為22.7%和15.4%，術(shù)后6 個(gè)月FEV1較術(shù)后1 個(gè)月平均增加9.4%；術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月FVC 損失率分別為21.1%和14.2%，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月平均增加8.7%。最終結(jié)論為術(shù)后FEV1和FVC 較術(shù)前明顯下降，在術(shù)后6 個(gè)月FEV1和FVC 時(shí)比術(shù)后1 個(gè)月時(shí)都有所升高，但與術(shù)前水平相比還是有較大的差別。不同的肺葉對(duì)肺功能的影響也有所差異，下葉雖然丟失的肺實(shí)質(zhì)更多，但下葉切除后的肺功能并不一定比上葉切除后的肺功能差。Ueda K［21］通過(guò)基于計(jì)算機(jī)斷層掃描測(cè)量功能性肺容積，對(duì)接受上肺葉切除術(shù)的患者和接受下肺葉切除術(shù)的患者之間進(jìn)行比較，上肺葉切除組肺功能體積減小17%±4%，下葉切除組減少27%±5%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），但術(shù)后殘肺均有不同程度的擴(kuò)張，殘肺功能也有一定程度的增加差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（R=0.6，P＜0.001）；因下葉殘肺在功能代償作用上明顯優(yōu)于上葉殘肺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），上下肺葉切除后的功能性肺容量損失百分比分別為（10%±10%）、（9%±12%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；上肺葉切除的肺功能喪失百分比為（12%±16%）、下肺葉切除為（14%±17%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明肺葉切除可導(dǎo)致剩余肺的擴(kuò)張，并伴有一定程度的肺功能增強(qiáng)。

有研究表明，因?yàn)樾g(shù)后殘肺會(huì)發(fā)生代償性肺生長(zhǎng)（compensatory lung growth ，CLG）［22］，術(shù)后3 個(gè)月左右肺功能會(huì)有一定恢復(fù)。然而，切除部位對(duì)這種代償反應(yīng)的影響機(jī)制尚不明確。有人認(rèn)為部分原因是右肺中葉或右肺上葉的肺葉切除術(shù)后，右肺下葉的代償擴(kuò)張導(dǎo)致的向上移位使右支氣管成角增大，導(dǎo)致右中葉支氣管過(guò)度向上彎曲和旋轉(zhuǎn)，增加了氣道阻力，導(dǎo)致右肺上葉及右肺中葉術(shù)后FEV1無(wú)顯著改善，影響FEV1的恢復(fù)，所以下葉切除后的代償反應(yīng)更強(qiáng)烈［20］。此外，有人認(rèn)為還有其他的相關(guān)因素對(duì)肺葉切除術(shù)后代償性肺生長(zhǎng)有影響。Wakamatsu I等［23］在通過(guò)單因素和多因素分析影響術(shù)后余肺的代償性生長(zhǎng)因素研究中，發(fā)現(xiàn)年齡、切除體積的大小和有無(wú)吸煙史均可影響術(shù)后代償性肺生長(zhǎng)，切除部位所導(dǎo)致的解剖結(jié)構(gòu)改變只是因素之一。在肺功能保護(hù)上，相比全肺切除有著巨大優(yōu)勢(shì)，但在不同肺葉之間有著一定的差異。

3.3 肺段切除

肺段切除術(shù)是一種更有限的實(shí)質(zhì)切除術(shù)，提倡用于早期肺癌。肺段切除術(shù)相比于肺葉切除術(shù)更大限度地保留了正常健康的肺組織，在取得更好的術(shù)后生存率，同時(shí)也進(jìn)一步降低對(duì)呼吸功能的影響［24］。但也有少數(shù)人對(duì)肺段切除術(shù)后的長(zhǎng)期功能優(yōu)勢(shì)持有爭(zhēng)議。同時(shí)，多數(shù)人普遍認(rèn)為復(fù)雜肺段的手術(shù)難度較大，且肺段切除術(shù)比肺葉切除術(shù)具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，對(duì)肺組織的損傷更大，意味著比單純肺段切除術(shù)后肺功能損失更多，但也有人認(rèn)為兩者是相似的，并不存在明顯差異［25］，對(duì)此仍需進(jìn)一步研究。Tane S［26］使用了目前最先進(jìn)的三維計(jì)算機(jī)斷層掃描（3DCT）技術(shù)來(lái)比較兩者術(shù)后殘余肺功能的差別，最終結(jié)果表明，術(shù)后殘葉的實(shí)際肺功能隨切除范圍的增加而減少，并且比預(yù)期下降幅度更大，但肺段切除術(shù)比肺葉切除術(shù)在保留肺功能上處于較大的優(yōu)勢(shì)。Nomori［27］認(rèn)為肺段的位置和切除的數(shù)目也有一定的影響，當(dāng)肺段切除術(shù)的范圍≥2 個(gè)肺段或≥5 個(gè)亞段時(shí)，肺功能的保護(hù)和肺葉切除術(shù)無(wú)顯著差異。Chen 等［28］的研究也指出，當(dāng)肺段手術(shù)切除的亞段數(shù)超過(guò)了肺葉總亞段數(shù)的一半，肺功能的損失便與切除整個(gè)肺葉類(lèi)似，這意味著切除更少的肺組織并不一定能保留更多的肺功能。一項(xiàng)研究結(jié)果表明肺段切除術(shù)的FVC 損失更少，在FEV1或DLCO 的損失上肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)并無(wú)差別，而段切除術(shù)后每段的肺功能損失卻是肺葉切除術(shù)后的兩倍［29］。在早期肺功能恢復(fù)上，術(shù)后1 個(gè)月時(shí)的肺功能恢復(fù)較慢，很難達(dá)到預(yù)期恢復(fù)值，兩者之間的差異難以準(zhǔn)確比較；術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，肺段切除比肺葉切除在肺功能恢復(fù)上存在一定優(yōu)勢(shì)。在長(zhǎng)期肺功能恢復(fù)方面，Nomori［30］認(rèn)為，肺段切除術(shù)所切除肺組織雖然少于肺葉切除術(shù)，但肺葉切除術(shù)后殘余肺組織的代償能力更強(qiáng)于肺段切除術(shù)，最終在術(shù)后長(zhǎng)期的肺功能保留上兩者之間的差別并不明顯，對(duì)術(shù)后患者生存率影響兩者之間無(wú)明顯差異。目前更多的研究表明，肺段切除術(shù)的術(shù)后肺功能保護(hù)作用比肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)僅限于肺癌手術(shù)后的早期［31］。在最新JCOG0802 結(jié)論中，段切相比肺葉切除術(shù)的術(shù)后肺功能僅有3%的優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)了更多的漏氣和局部復(fù)發(fā)；在術(shù)后一年時(shí)，兩組的肺功能損失差距只有3.5%，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到10%的預(yù)設(shè)閾值［32］。因這一差強(qiáng)人意的結(jié)果，有學(xué)者反而對(duì)肺段切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生了疑問(wèn)。肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)在肺功能保護(hù)上的差異還需進(jìn)一步探索，此外，影響術(shù)后肺功能的諸多因素包括患者年齡、肺切除面積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前肺功能狀況和術(shù)后肺代償?shù)取７味沃g還存在優(yōu)勢(shì)肺段與復(fù)雜肺段，目前對(duì)于肺段之間在肺功能保護(hù)上的差異還是一片空白，肺段切除術(shù)是這一研究的焦點(diǎn)。

3.4 楔形切除

在微創(chuàng)手術(shù)中，VATS 楔形切除術(shù)與其他術(shù)式相比能更好地保留術(shù)后肺功能。楔形切除術(shù)除了侵入性小、保留肺組織多外，其肺功能損失與未行肺切除的VATS 縱隔手術(shù)相比基本一致［30］。Kobayashi N［33］通過(guò)回顧對(duì)比分析認(rèn)為楔形切除在術(shù)后早期，肺活量（VC）在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)，F(xiàn)EV1在3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；在肺功能遠(yuǎn)期恢復(fù)中，由于年齡的增長(zhǎng)，肺的靜態(tài)彈性反沖、胸壁順應(yīng)性和呼吸肌力量逐漸減弱，肺功能總體上是隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降最終達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，其手術(shù)所造成的影響微乎其微，術(shù)后肺功能與時(shí)間存在依賴(lài)性變化。相比其它術(shù)式，雖然在肺功能上保護(hù)最大，但在治療效果上卻難以保證，其優(yōu)劣性存在著一定的疑問(wèn)，還有待JCOG1909［34］（ANSWER study）研究結(jié)果的公布。

4 結(jié)論

總體來(lái)說(shuō)，近年來(lái)由于VATS 的應(yīng)用，不僅在治療效果上明顯優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)，而且在早期肺功能的恢復(fù)較上優(yōu)勢(shì)更加明顯。全肺切除的肺功能保留劣勢(shì)較為明顯，由于其較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率目前已很少應(yīng)用。在保留肺功能方面，雖然肺段切除術(shù)或楔形的切除范圍小于肺葉切除術(shù)，但目前仍沒(méi)有明確證據(jù)證明肺段切除或楔形切除在保留遠(yuǎn)期肺功能方面絕對(duì)優(yōu)于肺葉切除術(shù)，其原因可能為現(xiàn)有的肺功能檢測(cè)手段還不足以反映真實(shí)肺功能的變化，這還需要進(jìn)一步探索。此外，目前仍需更多可信度較高的研究來(lái)明確胸腔鏡下的肺葉切除和亞肺葉切除之間的優(yōu)劣性。