張夢瑩

九江市第一人民醫(yī)院總院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 九江 332000

肺部感染常見于肺實(shí)質(zhì)，多由細(xì)菌、病毒感染所致，在臨床具有較高的患病率，嚴(yán)重時可引起下肺感染，造成肺部及其外部器官損傷。隨著病情進(jìn)展，肺部感染最終會發(fā)展成重癥肺炎，嚴(yán)重威脅患者生命安全，具有較高致死率［1］。因此針對重癥肺炎患者需盡早采取有效的治療措施，以穩(wěn)定病情，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)［2］。而良好的護(hù)理管理有助于治療順利進(jìn)行，加快患者康復(fù)進(jìn)程。層級護(hù)理管理可顯著提升護(hù)理管理質(zhì)量，經(jīng)過培訓(xùn)、人員分配等多個方面的層級管理，可使護(hù)理流程規(guī)范化。主動風(fēng)險護(hù)理主要強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)的安全防范意識，有利于降低護(hù)理不安全風(fēng)險，確?；颊咧委?、護(hù)理安全［3］。但目前關(guān)于層級護(hù)理管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理應(yīng)用于重癥肺炎的相關(guān)文獻(xiàn)較少，因此本研究對重癥肺炎患者治療中采取層級護(hù)理管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月九江市第一人民醫(yī)院收治的70 例重癥肺炎患者作為研究對象，隨機(jī)分為參照組和干預(yù)組，每組各35 例。本研究均經(jīng)患者及其家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《臨床診療指南：重癥醫(yī)學(xué)分冊》［4］中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）接受機(jī)械通氣治療。（3）意識清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴肝、腎等其他器官功能衰竭。（2）與患者及其家屬溝通存在障礙。（3）有支氣管異物。（4）凝血功能障礙。（5）呼吸衰竭。（6）近期接受外科手術(shù)治療。參照組：男19 例，女16 例；年齡38～68 歲，平均年齡（51.24±5.62）歲；病程8～20 d，平均病程（14.35±2.81）d。干預(yù)組：男20 例，女15 例；年齡38～68 歲，平均年齡（50.87±5.34）歲；病程8～20 d，平均病程（14.55±2.45）d。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

干預(yù)組采取層級護(hù)理管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理。（1）層級護(hù)理管理：①確定崗位。依據(jù)護(hù)理人員不同年資、受教育程度等確定工作崗位，明確各崗位職責(zé)，并進(jìn)行分組，采取8 h輪班制度；明確護(hù)理內(nèi)容，制定工作規(guī)范與考核標(biāo)準(zhǔn)，并制定成冊。②層級培訓(xùn)。根據(jù)護(hù)理人員年資差異實(shí)施不同的專業(yè)能力培訓(xùn)，年資＜1年的護(hù)理人員以培訓(xùn)基礎(chǔ)護(hù)理為主，包括院內(nèi)規(guī)章制定、安全預(yù)防、掌握護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；1 年≤年資＜3 年的護(hù)理人員重點(diǎn)關(guān)注疾病相關(guān)理論、操作技能，了解各項(xiàng)檢查項(xiàng)目、常用藥物作用；3年≤年資≤5年的護(hù)理人員在上述培訓(xùn)基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注急、重癥患者臨床護(hù)理工作、搶救護(hù)理；年資＞5年的護(hù)理人員培訓(xùn)護(hù)理人員查房、教研能力，以及培訓(xùn)其他護(hù)理人員能力。（2）主動風(fēng)險護(hù)理：①專業(yè)技能培訓(xùn)。實(shí)施專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對重癥肺炎相關(guān)知識的掌握度，并培養(yǎng)其風(fēng)險意識與預(yù)警高危因素的能力，掌握重癥肺炎相關(guān)并發(fā)癥、可能發(fā)生的不良事件，并制定有針對性的干預(yù)措施。②制定安全風(fēng)險評估機(jī)制。實(shí)施專科護(hù)理風(fēng)險識別，依據(jù)患者病情危重程度，實(shí)施危險預(yù)警等級劃分，對患者多方面表現(xiàn)進(jìn)行評估，標(biāo)記風(fēng)險預(yù)警評分較高的患者。③主動降低風(fēng)險。對風(fēng)險預(yù)警評分較高的患者給予高度關(guān)注，掌握不良事件誘因、機(jī)制，并采取主動預(yù)防措施，及時處理誘因；增強(qiáng)對患者及其家屬的健康宣教工作，以提升患者主觀能動性，加強(qiáng)家屬風(fēng)險防范意識。

參照組采取常規(guī)護(hù)理。密切監(jiān)測患者生命體征變化，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作，其中包括：（1）環(huán)境干預(yù)。定期對病室進(jìn)行清潔、消毒，做好保暖措施，對病室溫濕度進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時向患者介紹病室環(huán)境等。（2）病情檢測。密切關(guān)注患者呼吸道分泌物，給予痰液稀釋藥物；若患者發(fā)生氣道壓力高、痰鳴音等，給予吸痰；對咳嗽無力、病情危重者，應(yīng)給予體位引流；遵醫(yī)囑給予患者用藥，告知患者用藥時間、劑量、方式等。（3）體位干預(yù)。針對病情嚴(yán)重者，應(yīng)定期協(xié)助患者變換體位，輕輕叩擊患者背部，在叩擊時，應(yīng)觀察患者呼吸情況，以促進(jìn)痰液排出，必要時給予患者吸痰處理，清理呼吸道分泌物。（4）飲食干預(yù)。重視科學(xué)、合理飲食，應(yīng)盡量選擇營養(yǎng)豐富且易消化食物，對病情嚴(yán)重?zé)o法經(jīng)口進(jìn)食者，應(yīng)保障其營養(yǎng)供給，注重給予富含維生素的食物，在條件允許情況下，應(yīng)保障患者飲水充足，以促進(jìn)痰液排出。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理管理質(zhì)量：對兩組患者護(hù)理管理質(zhì)量進(jìn)行對比，量表包括理論水平、操作水平、病情評估、服務(wù)態(tài)度，各項(xiàng)評分均為0～25 分，總分100 分，分值越高護(hù)理質(zhì)量越佳。（2）護(hù)理安全：使用樣本醫(yī)院自制護(hù)理安全行為調(diào)查表評估兩組患者護(hù)理安全，量表包括健康教育、風(fēng)險檔案、危機(jī)處理、預(yù)測分析，各維度5個條目，各條目采取4級評分法實(shí)施評估，分值越高護(hù)理安全越佳。（3）生活質(zhì)量：使用日常生活能力量表（ADL）［5］評估兩組患者生活質(zhì)量，量表包括穿衣、上下樓梯等10 個條目，總分0～100 分，分值越高生活質(zhì)量越佳。（4）統(tǒng)計(jì)兩組患者呼吸機(jī)使用時間、住院時間。（5）滿意度：使用樣本醫(yī)院自制量表評估兩組患者滿意度，量表＜60 分：不滿意；60～80 分：滿意；＞80 分：非常滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100.00%。（6）呼吸功能：對比兩組患者護(hù)理前、后呼吸功能，其中包括氧合指數(shù)、通氣量以及呼吸頻率。（7）循環(huán)功能：對比兩組患者護(hù)理前、后中心動脈壓、平均動脈壓。（8）血?dú)夥治鲋笜?biāo)：對比測兩組患者護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括心率、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaC02）。（9）病情嚴(yán)重程度：使用急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）進(jìn)行生理學(xué)評價，共12 個條目，總分為71分，分值越高病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全評分情況

干預(yù)組護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全評分均較參照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全評分情況（±s）分

表1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全評分情況（±s）分

組別干預(yù)組（n=35）參照組（n=35）t值P值護(hù)理質(zhì)量97.42±1.020 95.62±0.540 9.227＜0.001護(hù)理安全67.82±1.010 51.24±1.330 58.735＜0.001

2.2 兩組患者ADL評分、呼吸機(jī)使用與住院時間情況

護(hù)理前兩組患者ADL評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后干預(yù)組ADL 評分高于參照組，且呼吸機(jī)使用、住院時間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ADL評分、呼吸機(jī)使用與住院時間情況（±s）

表2 兩組患者ADL評分、呼吸機(jī)使用與住院時間情況（±s）

a表示與護(hù)理前對比，P＜0.05。

組別住院時間（d）干預(yù)組（n=35）參照組（n=35）t值P值A(chǔ)DL評分（分）護(hù)理前45.62±5.34 45.28±5.24 0.269 0.789護(hù)理后75.56±4.28a 67.81±4.69a 7.221＜0.001呼吸機(jī)使用時間（d）5.71±1.42 6.49±1.44 2.282 0.025 8.98±2.54 10.55±1.24 3.286 0.002

2.3 兩組患者滿意度情況

干預(yù)組滿意度（94.29%）較參照組（68.57%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度情況

2.4 兩組患者護(hù)理前后呼吸功能與循環(huán)功能情況

護(hù)理前兩組患者氧合指數(shù)、通氣量、呼吸頻率、中心動脈壓、平均動脈壓對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后干預(yù)組指標(biāo)均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后呼吸功能與循環(huán)功能情況（±s）

表4 兩組患者護(hù)理前后呼吸功能與循環(huán)功能情況（±s）

a表示與護(hù)理前對比，P＜0.05。

組別干預(yù)組（n=35）參照組（n=35）t值P值氧合指數(shù)（mmHg）護(hù)理前177.26±14.30 176.93±14.23 0.097 0.923護(hù)理后151.72±11.36a 168.93±11.42a 6.321＜0.001通氣量（L/min）護(hù)理前11.86±1.25 11.53±1.48 1.008 0.317護(hù)理后6.01±0.23a 8.96±1.24a 13.839＜0.001呼吸頻率（次/min）護(hù)理前31.62±4.25 30.69±4.18 0.923 0.359護(hù)理后20.30±2.03a 26.34±2.47a 11.177＜0.001中心動脈壓（cmH2O）護(hù)理前12.63±1.42 12.75±1.29 0.370 0.712護(hù)理后8.25±1.01a 9.86±1.21a 10.397＜0.001平均動脈壓（mmHg）護(hù)理前118.76±7.15 119.62±7.49 0.491 0.625護(hù)理后80.24±6.33a 95.43±7.48a 9.171＜0.001

2.5 兩組患者護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與APACHEⅡ評分情況

護(hù)理前兩組患者心率、PaO2、PaC02與APACHEⅡ評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后干預(yù)組指標(biāo)均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與APACHEⅡ評分情況（±s）

表5 兩組患者護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與APACHEⅡ評分情況（±s）

a表示與護(hù)理前對比，P＜0.05。

組別干預(yù)組（n=35）參照組（n=35）t值P值心率（次/min）護(hù)理前125.28±20.87 126.42±20.11 0.233 0.817護(hù)理后81.20±15.19a 101.10±14.75a 12.635＜0.001 PaO2（mmHg）護(hù)理前45.82±10.25 46.29±10.51 0.189 0.850護(hù)理后81.53±10.18a 68.73±10.42a 5.198＜0.001 PaC02（mmHg）護(hù)理前41.53±10.22 40.17±10.17 0.558 0.579護(hù)理后31.02±7.15a 36.64±7.04a 3.314＜0.001 APACHEⅡ（分）護(hù)理前58.64±5.80 58.41±5.83 0.165 0.869護(hù)理后31.25±6.29a 47.51±6.93a 10.279＜0.001

3 討論

隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，人們對護(hù)理質(zhì)量的要求也隨之提升，常規(guī)護(hù)理已無法滿足患者需求。重癥肺炎是臨床常見危重病癥，具有感染性強(qiáng)、病情危重等特點(diǎn)，對患者身體健康、生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響［6-7］。重癥肺炎對患者機(jī)體造成的損傷較為嚴(yán)重，可能會對呼吸、泌尿、循環(huán)系統(tǒng)造成急性損傷，預(yù)后較差。故選擇有效的護(hù)理模式對促進(jìn)重癥肺炎患者恢復(fù)至關(guān)重要。

層級護(hù)理管理是一種新型護(hù)理管理模式，該管理模式主要是對整體資源嚴(yán)格劃分，分級管理，并進(jìn)行培訓(xùn)與考核，以此實(shí)現(xiàn)資源合理利用、受益最大化，有利于提升整體護(hù)理質(zhì)量，加快患者康復(fù)進(jìn)展，提升其滿意度［8］。護(hù)理安全是臨床護(hù)理的核心，實(shí)施護(hù)理安全管理，可以保障患者治療、護(hù)理安全，改善重癥患者預(yù)后。將主動風(fēng)險護(hù)理應(yīng)用于呼吸與危重癥科患者，可有效降低并發(fā)癥、不良事件發(fā)生風(fēng)險，減輕臨床癥狀，提升整體護(hù)理質(zhì)量［9-10］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，干預(yù)組護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全評分均較參照組高，表明層級護(hù)理管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理，可有效提升護(hù)理質(zhì)量，確?；颊咦o(hù)理安全，減少風(fēng)險。分析原因在于，層級管理通過分級培訓(xùn)、考核，可增強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)能力，這是提高整體護(hù)理質(zhì)量的根本；而主動風(fēng)險護(hù)理，能夠增強(qiáng)護(hù)理服務(wù)安全性，以預(yù)防重癥肺炎患者護(hù)理后受各種護(hù)理風(fēng)險因素的影響。經(jīng)過相應(yīng)的預(yù)警與干預(yù)，可預(yù)防護(hù)理風(fēng)險發(fā)生，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，確?；颊甙踩?。生活質(zhì)量是全面評價生活優(yōu)劣的概念，主要是對個體生理、心理與社會功能三個方面狀態(tài)的評估，是評價患者所接受醫(yī)療保健服務(wù)有效性的一個重要指標(biāo)［11］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，干預(yù)組較參照組ADL 評分高，呼吸機(jī)使用時間與住院時間均較短，表明通過層級護(hù)理管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理，可改善預(yù)后，縮短患者呼吸機(jī)使用時間，加快患者康復(fù)進(jìn)程，以促使其盡快出院，為其日后生活質(zhì)量提供保障。滿意是一種心理狀態(tài)，主要是指一個人對一段關(guān)系質(zhì)量的主觀評價，患者滿意度主要是指患者在醫(yī)院接受醫(yī)療、服務(wù)的滿意程度，也是患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)與切身感受［12］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組較參照組滿意度高，表明層級護(hù)理管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理，可提升患者滿意度，證實(shí)患者及其家屬對層級護(hù)理管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理具有較高的認(rèn)可度。提高氧合指數(shù)是呼吸治療過程中的一個目標(biāo)，可使器官組織獲得充足氧氣，以便實(shí)施氧合作用獲得能源［13］；通氣量主要是指有機(jī)生命體的呼吸在每分鐘的比例，也是指單位時間內(nèi)呼出或吸入肺內(nèi)的氣體總量，其與肺容量相比，可更為全面地反映肺通氣功能；呼吸頻率主要是指每分鐘呼吸次數(shù)，在靜息狀態(tài)下，患者每分鐘呼吸頻率為12～20 次；中心動脈壓測量主要是測量主動脈升部下段的側(cè)壓力，可更為精準(zhǔn)地反映出心臟血流灌注，同時可反映心臟與冠脈的負(fù)荷；平均動脈壓主要是測量一個心動周期中的動脈血壓，可有效反映出機(jī)體心臟功能與外周大動脈情況。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，干預(yù)組較參照組氧合指數(shù)、通氣量、呼吸頻率、中心動脈壓、平均動脈壓指標(biāo)均低，表明對重癥肺炎患者給予層級管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理，可改善患者呼吸功能與循環(huán)功能，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。分析其原因在于，本研究采取的層級護(hù)理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理，能夠更好地解決重癥肺炎患者護(hù)理過程中潛在的安全隱患與護(hù)理問題，進(jìn)而為其提供更為細(xì)致、周到的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而確?；颊唔樌瓿芍委?，進(jìn)一步保障其病情控制效果，改善其呼吸功能與循環(huán)功能。心率主要是指心跳速率。PaO2主要是指動脈血腫物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力，可有效反映機(jī)體是否缺氧及其缺氧程度，是反映機(jī)體缺氧的敏感指標(biāo)。PaC02主要是指物理溶解的二氧化碳所產(chǎn)生的張力，主要衡量肺泡通氣狀況，是反映影響酸堿平衡中呼吸因素的重要指標(biāo)。心率、PaO2、PaC02均為血?dú)夥治龀Ｒ娭笜?biāo)，本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，干預(yù)組較參照組心率、PaO2、PaC02指標(biāo)均低，表明層級管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理，可改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，加快患者康復(fù)速度。APACHEⅡ是目前臨床重癥監(jiān)護(hù)病室應(yīng)用最為廣泛與最具權(quán)威的危重病情評估系統(tǒng)，可作為評估重癥肺炎患者病情與預(yù)后的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，干預(yù)組較參照組APACHEⅡ評分低，表明給予重癥患者層級管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理，可控制病情發(fā)展，改善預(yù)后。進(jìn)一步證實(shí)層級管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理在重癥肺炎中的有效性、可行性。

綜上所述，對重癥肺炎患者采取層級管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理，可在一定程度上提升整體護(hù)理質(zhì)量，以此保障患者安全，縮短其呼吸機(jī)使用時間，降低治療風(fēng)險，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，加快其出院時間，提高患者滿意度。但本研究仍存在一些不足，如樣本量少、研究時間短以及未引用客觀性指標(biāo)等，故在今后研究中，可進(jìn)一步增加樣本數(shù)、延長研究時間以及引用具有說服力的指標(biāo)等，以深入分析在重癥肺炎患者治療中采取層級護(hù)理管理結(jié)合主動風(fēng)險護(hù)理的臨床效果。