趙亞楠 李智文 李琳 關(guān)春榮 殷玉芳 楊逸凡 劉靜 張燕 彭旦媛 賈美香

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder,簡(jiǎn)稱ASD)是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,其核心特征包括：社會(huì)交往功能異常,刻板、重復(fù)性行為(DSM-5)[1]。近年來(lái),ASD在世界范圍的患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2-3],ASD確診的年齡也在逐漸提前,兒童能否在第一時(shí)間確診,能否在確診后的前幾年得到高效的干預(yù)和治療決定著他們未來(lái)能否正常參與社會(huì)生活,進(jìn)而影響到整個(gè)社會(huì)的人口素質(zhì)和勞動(dòng)力質(zhì)量。ASD兒童的快速增長(zhǎng)部分原因在于對(duì)于該疾病的診斷能力增加,以及社會(huì)對(duì)于ASD更加重視[4]。

兒童ASD具有明顯的特殊性和嚴(yán)重性,在兒童成長(zhǎng)過(guò)程中,需要進(jìn)行較多的康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育才能夠提高其社會(huì)適應(yīng)性,節(jié)省未來(lái)的家庭和社會(huì)成本。中國(guó)ASD已經(jīng)不再是罕見(jiàn)病,如ASD兒童不能得到很好的照料和康復(fù),未來(lái)勢(shì)必會(huì)對(duì)家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的影響。

2010年,原中國(guó)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》[5],2013年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)、中殘聯(lián)聯(lián)合頒布實(shí)施了《0～6歲兒童殘疾篩查工作規(guī)范(試行)》[6],提供了0～6歲兒童孤獨(dú)癥篩查技術(shù)和一系列的培訓(xùn),“要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)兒童發(fā)育問(wèn)題預(yù)警征象進(jìn)行孤獨(dú)癥初篩,篩查陽(yáng)性者,或任何年齡階段出現(xiàn)語(yǔ)言功能倒退、社交技能倒退的兒童,轉(zhuǎn)介至區(qū)(縣)級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)”。2022年9月,國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)了《0～6歲兒童孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范(試行)》[7],對(duì)于兒童孤獨(dú)癥篩查的初篩和復(fù)篩工具以及診斷方法進(jìn)行了規(guī)范。在這些規(guī)范、指南的指導(dǎo)下,中國(guó)兒科學(xué)和兒童保健系統(tǒng)開(kāi)展了一系列對(duì)ASD的篩查工作,但中國(guó)兒童保健醫(yī)師對(duì)于ASD的識(shí)別、診治、篩查技能普遍較低,部分兒童因漏診或誤診而錯(cuò)失了早期干預(yù)的機(jī)會(huì)。中國(guó)目前缺少全國(guó)范圍的ASD篩查,尤其對(duì)于學(xué)齡前兒童。對(duì)ASD兒童進(jìn)行早期篩查勢(shì)在必行,本研究借助中國(guó)兒童保健等系統(tǒng),在部分地區(qū)開(kāi)展ASD篩查,以了解中國(guó)學(xué)齡前(0～6歲)兒童ASD患病情況,也為落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《0～6歲兒童孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范(試行)》在全國(guó)有效推廣積累經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究選取了山東省、湖北省和河北省多個(gè)調(diào)查點(diǎn)進(jìn)行篩查,見(jiàn)表1。其中,山東省選取了四個(gè)地級(jí)市及下屬區(qū)域,包括濟(jì)寧市下屬任城區(qū)、濰坊市下屬安丘市,聊城市下屬高新區(qū),以及臨沂市全境,選擇當(dāng)?shù)貗D幼保健院或幼兒園作為調(diào)查點(diǎn);湖北省選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院兒?？茷檎{(diào)查點(diǎn),該婦幼保健院可承接武漢市所有轄區(qū)的兒保服務(wù);河北省選取了秦皇島市婦幼保健院,其負(fù)責(zé)秦皇島市區(qū)域內(nèi)的兒保工作。在以上調(diào)查點(diǎn)之中,既包含兒保部門(山東、湖北、河北),也包含由兒保部門負(fù)責(zé)篩查的幼兒園(山東),結(jié)合兒保和幼兒園篩查數(shù)據(jù),能夠更好地掌握兒童患病情況。

表1 被篩查樣本情況Table 1 Characteristics of the screened participants

表2 樣本情況和患病率Table 2 Basic information and prevalence of the included participants

2020年1月—2021年12月,上述大部分婦幼保健院選取期間進(jìn)行兒保服務(wù)的兒童為樣本,以方便抽樣原則進(jìn)行抽樣篩查。山東省濰坊市安丘婦幼保健院則對(duì)其轄區(qū)內(nèi)136所幼兒園入園兒童進(jìn)行普篩,由婦幼保健院選派保健醫(yī)生到幼兒園進(jìn)行集中篩查。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：在接受調(diào)查當(dāng)日未滿7周歲且在轄區(qū)內(nèi)居住滿1年的兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：因兒童自身原因或者因兒童家庭原因,無(wú)法配合完成篩查的兒童。根據(jù)調(diào)查對(duì)象的特征,對(duì)100 200名調(diào)查對(duì)象資料進(jìn)行清理,最終獲得89 475名兒童作為本文的研究對(duì)象,資料有效率為89.3%,見(jiàn)表1。

本研究符合倫理學(xué)要求,研究目的、研究方法和研究程序等相關(guān)內(nèi)容均提前告知兒童家長(zhǎng)并可以獲得相應(yīng)反饋。本研究得到了北京大學(xué)第六醫(yī)院(精神衛(wèi)生研究所)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、工具

本次調(diào)查的工具與2022年9月國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《0～6歲兒童孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范(試行)》[7]中的相關(guān)規(guī)定一致,具體工具如下。

1. 篩查量表：

(1)初篩工具：兒童心理行為發(fā)育問(wèn)題預(yù)警征象篩查表。該問(wèn)卷是中國(guó)殘聯(lián)和原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委托中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心組織相關(guān)專家制定的《0～6歲兒童殘疾篩查工作規(guī)范(試行)》[6]中推薦的量表,針對(duì)0～6歲兒童而制定。

(2)復(fù)篩工具1：嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表修訂版(Modified Checklist for Autism in Toddlers,M-CHAT)。M-CHAT[8]適用于篩查16至30月齡的幼兒患ASD的風(fēng)險(xiǎn)。它既可以作為健康兒童體檢的一部分,也可以由專家或其他專業(yè)人士專門用來(lái)評(píng)估兒童是否患有ASD。

(3)復(fù)篩工具2：孤獨(dú)癥兒童行為量表(Autism Behavior Checklist,ABC)。它是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的ASD評(píng)估量表之一。由Krug于1978年編制[9],表中列出57項(xiàng)ASD兒童的行為特征,包括感覺(jué)(Sensory)、交往(Relating)、軀體和物體使用(Body and object use)、語(yǔ)言(Language)、社會(huì)生活自理(Social and self-help)五個(gè)方面,適用于18月齡以上兒童。

(4)復(fù)篩工具3：克式行為量表(Clancy Behavior Scale,CBS)。它是美國(guó)Clancy[10]所編,適用年齡為2～5歲兒童。

2. 診斷量表：

(1)兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(Childhood Autism Rating Scale,CARS)。CARS編制于1980年,也叫卡氏兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表,包含15個(gè)內(nèi)容[11]。根據(jù)每項(xiàng)內(nèi)容和行為表現(xiàn)的符合度進(jìn)行選擇,累計(jì)總分以評(píng)定ASD的嚴(yán)重程度。

(2)孤獨(dú)癥診斷觀察量表(Autism Diagnostic Observation Schedule,ADOS)。ADOS是一種有代表性的孤獨(dú)癥觀察測(cè)試評(píng)估工具,在美國(guó)被廣泛采用[12]。ADOS針對(duì)ASD的三個(gè)核心部分(社交互動(dòng)的缺陷;語(yǔ)言及交流方面的異常和刻板;重復(fù)的興趣與行為)設(shè)計(jì)了一系列標(biāo)準(zhǔn)化的游戲和訪談。通過(guò)觀察孩子在游戲中的表現(xiàn)和對(duì)材料的使用,對(duì)他們的溝通、社會(huì)交往、及使用玩具時(shí)的想象能力加以評(píng)估。

3. 醫(yī)生診斷：除了采用診斷量表,本次確診還結(jié)合了醫(yī)生的判斷。課題開(kāi)始之前,每個(gè)參與課題的單位選送醫(yī)師在北京大學(xué)第六醫(yī)院進(jìn)修,醫(yī)師不僅具備量表分析能力,對(duì)于ASD兒童的臨床診斷亦具有較強(qiáng)的基礎(chǔ),能夠做出相對(duì)科學(xué)的判斷。通過(guò)統(tǒng)一進(jìn)修培訓(xùn),確保各調(diào)查點(diǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)保持較高的一致性。

三、研究程序

研究程序分為兩個(gè)階段。在第1階段中,對(duì)于0～6歲兒童,先用初篩工具進(jìn)行篩查,凡預(yù)警征篩查結(jié)果可疑的兒童,采用M-CHAT量表(針對(duì)18～24月齡)、ABC量表(24月齡以上)及CBS量表(24月齡以上)做進(jìn)一步篩查。

復(fù)篩仍為陽(yáng)性兒童進(jìn)入第 2 階段,采用ADOS量表和CARS量表診斷,并由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行綜合判斷給出最終診斷。對(duì)于臨床醫(yī)師無(wú)法判斷的樣本,由課題專家組遠(yuǎn)程電話指導(dǎo)或者進(jìn)入調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診斷。

診斷的最終依據(jù)為《美國(guó)精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》 第五版(DSM-5)中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。該程序符合2022年9月,國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《0～6歲兒童孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范(試行)》中的相關(guān)規(guī)定。

四、質(zhì)量控制

本課題從全國(guó)篩選具備一定篩查、干預(yù)能力的兒童醫(yī)院、婦幼保健院,對(duì)其轄區(qū)內(nèi)就診或進(jìn)行定期健康體檢的兒童進(jìn)行相關(guān)精神及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育篩查。參與課題的單位至少選送2名有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在北京大學(xué)第六醫(yī)院跟隨課題組組長(zhǎng)進(jìn)修3～6個(gè)月,且統(tǒng)一參加了兩次ADOS量表評(píng)估的培訓(xùn)。選用的篩查、評(píng)估量表均為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)、婦幼保健系統(tǒng)通用量表。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督、督導(dǎo)全過(guò)程并進(jìn)行質(zhì)控。課題專家組深入調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行督導(dǎo)及多次進(jìn)行遠(yuǎn)程電話督導(dǎo),對(duì)上報(bào)的篩查數(shù)據(jù)要求參研單位進(jìn)行自查,工作組再進(jìn)行核查,保證了本次調(diào)查結(jié)果的真實(shí)可靠。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,率的比較采用Pearson χ2檢驗(yàn),顯著性水平為α=0.05(雙側(cè)),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、樣本情況及患病率

此次共調(diào)查了三省6市縣89 475名0～6歲兒童,其中男童50 029名,女童39 446名,男女人數(shù)比為1.3：1,平均年齡為2.8歲(95%CI：2.7～2.9歲)。

本次調(diào)查共確診ASD兒童1 639名,總患病率為1.8%(95%CI：1.7%～2.0%),約每55名0～6歲被篩查兒童中有1名兒童患有ASD。山東臨沂的患病率最高,為2.4%,山東聊城最低,為0.7%。

二、不同性別、年齡段ASD兒童人數(shù)及患病率

表3和表4中分別計(jì)算了不同性別和不同年齡組的患病率。如表3所示,男童的患病率為2.6%(95%CI：2.4%～2.8 %),女童的患病率為0.9 %(95%CI：0.8%～1.0%),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表4所示,0～3歲兒童的患病率為1.6%(95%CI：1.4%～1.7%),4～6歲兒童的患病率為2. 5%(95%CI：2.2%～2.7%),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 樣本性別及患病率及差異檢驗(yàn)Table 3 Prevalence of the male and female participants

表4 樣本年齡組患病率及差異檢驗(yàn)Table 4 Prevalence of the participants in different age groups

除河北省秦皇島市以外,各個(gè)地區(qū)的不同年齡組具有統(tǒng)計(jì)差異。整體的數(shù)據(jù)顯示,4～6歲兒童的患病率更高,對(duì)于分地區(qū)的數(shù)據(jù)并不一致。

討 論

目前,中國(guó)0～6歲兒童ASD的患病率調(diào)查尚缺乏全國(guó)多中心的研究。ASD的干預(yù)和治療都集中在兒童發(fā)育早期,有必要對(duì)于中國(guó)學(xué)齡前兒童的患病情況進(jìn)行篩查,本次研究正是在這一背景下實(shí)施的。本研究選取了湖北省、山東省和河北省三個(gè)省的6個(gè)調(diào)查點(diǎn),結(jié)合兒保和幼兒園調(diào)查數(shù)據(jù),得到中國(guó)0～6歲兒童的患病數(shù)據(jù)和性別和年齡分布,這是中國(guó)第一個(gè)采用經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生培訓(xùn)的一致篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)齡前兒童進(jìn)行的多中心大樣本篩查。北京大學(xué)第六醫(yī)院專家對(duì)于各參與單位醫(yī)生進(jìn)行了培訓(xùn),保證了診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一,使得本次的數(shù)據(jù)具有較強(qiáng)說(shuō)服力。本次篩查結(jié)果顯示：中國(guó)0～6歲ASD的患病率為1.8%(95%CI：1.7%～2.0%)。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)2021年的研究發(fā)現(xiàn),ASD在8歲兒童中的患病率為2.27%[3],約每44名兒童中就有1名患有ASD。本研究中高年齡組兒童的患病率為2.5%,與美國(guó)8歲兒童組相近。研究顯示,ASD一般在3～4歲時(shí)確診[13],6歲以前是確診最主要的時(shí)期,整體上看,中國(guó)學(xué)齡前兒童的患病率與美國(guó)的情況基本一致。冰島7～9歲兒童ASD患病率為2.7%,丹麥為1.2%[14],日本東京5～8歲兒童ASD患病率為1.8%[15],不同國(guó)家選取的指標(biāo)和計(jì)算方法不同,很難進(jìn)行國(guó)家間的直接對(duì)比,但這些數(shù)據(jù)表明,ASD在世界范圍內(nèi)的患病率較高,本次的調(diào)查結(jié)果揭示了中國(guó)兒童ASD也存在著較高的患病率。

2020年中國(guó)調(diào)查研究顯示,6～12歲兒童的ASD患病率為0.7%[16],這一發(fā)現(xiàn)仍然低于發(fā)達(dá)國(guó)家。本次調(diào)查從兒保科和幼兒園著手進(jìn)行摸底,獲得了較高的患病率,提示需要關(guān)注未被學(xué)齡教育系統(tǒng)關(guān)注的兒童。在0～6歲兒童內(nèi)部,使用不同樣本計(jì)算患病情況會(huì)得出不同的結(jié)果,通過(guò)幼兒園篩查,其患病率相對(duì)兒保略低,一方面可能存在部分ASD兒童未入園情況,采用幼兒園兒童樣本做篩查,可能會(huì)低估患病率;另一方面,采用兒保數(shù)據(jù)的估計(jì)亦有可能高估患病率,不能完全排除高危兒童更傾向于參與兒保的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。本次篩查結(jié)果高于之前國(guó)內(nèi)小范圍調(diào)查的ASD患病率[17-20]?？赡艿脑虬ㄈc(diǎn)：第一,不同地區(qū)的ASD兒童患病率存在差異。第二,ASD患病率隨時(shí)間或診斷技術(shù)的變革而增長(zhǎng)。美國(guó)官方的數(shù)據(jù)顯示,在上個(gè)世紀(jì)90年代,孤獨(dú)癥兒童平均每年增長(zhǎng)25%[21]。第三,研究方法存在差異。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)男童患病率為2.6 %,女童為0.9 %。大部分流行病學(xué)調(diào)查都顯示ASD多發(fā)于男性[22],美國(guó)對(duì)于8歲兒童的調(diào)查顯示,男性患病率是女性的4.2倍,各地區(qū)的性別比(男性：女性)在3.3～5.2之間[4]。本次ASD樣本的性別比為3.7,符合國(guó)際趨勢(shì)。

由于本調(diào)查覆蓋了多個(gè)省市,不同地區(qū)的患病率存在差異。盡管大部分兒保科都承擔(dān)了所管轄村鎮(zhèn)和街道的兒保業(yè)務(wù),某些調(diào)查點(diǎn)的兒?？埔渤薪恿艘欢ǖ南乱患?jí)兒保查體發(fā)現(xiàn)的高危兒童,在調(diào)查期間,所收集的兒童樣本在一定程度上有選樣誤差。課題組盡量控制高危篩查及轉(zhuǎn)診的樣本數(shù)量,但是由于受信息系統(tǒng)限制,無(wú)法完全排除進(jìn)入二級(jí)轉(zhuǎn)診或者高危篩查的樣本。除通過(guò)兒保收集兒童樣本信息外,本次調(diào)查還在山東濰坊市安丘幼兒園進(jìn)行了調(diào)查,補(bǔ)充了兒保數(shù)據(jù)的不足,綜合反映了區(qū)域和全國(guó)性的ASD兒童流行情況。

本文的主要?jiǎng)?chuàng)新如下：第一,首次完成了對(duì)中國(guó)學(xué)齡前ASD流行情況的多中心大樣本調(diào)查,調(diào)動(dòng)了基層兒保資源,在一定程度上彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)在全國(guó)范圍的學(xué)齡前ASD兒童患病調(diào)查的不足。第二,使用了統(tǒng)一的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn),彌補(bǔ)了既往研究因診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致而難以將結(jié)果進(jìn)行橫向比較的問(wèn)題。目前,國(guó)內(nèi)基層兒童保健機(jī)構(gòu)對(duì)于篩查量表的使用仍不普及,關(guān)于ASD診斷準(zhǔn)確性和一致性均欠佳。本調(diào)查對(duì)所有調(diào)查點(diǎn)保健醫(yī)師進(jìn)行了統(tǒng)一的培訓(xùn)。選用的篩查、評(píng)估量表均為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)且婦幼保健系統(tǒng)通用量表,與衛(wèi)健委發(fā)布的最新規(guī)范(國(guó)衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2022〕12號(hào))[7]一致。

研究主要存在以下不足：第一,研究對(duì)象未嚴(yán)格按照隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行選取,調(diào)查開(kāi)展的時(shí)間段較長(zhǎng),獲得的患病率的代表性受到影響。第二,本調(diào)查部分機(jī)構(gòu)對(duì)于初篩、復(fù)篩及確診的記錄不夠詳細(xì)。后續(xù)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查需要采用更嚴(yán)密的設(shè)計(jì),以獲得更加可靠的ASD患病率。