白易 董瑩 褚紅玲 王勝鋒 孟若谷 卓琳 許國章 詹思延

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019,COVID-19)的全球流行,嚴(yán)重威脅人類健康。其中,孕產(chǎn)婦被列為疫情期間重點保護對象。Chmielewska等[1]納入 40 項研究的系統(tǒng)綜述和 Meta 分析結(jié)果提示,在 COVID-19 大流行期間,全球孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局惡化。多項證據(jù)表明,COVID-19 大流行對于孕產(chǎn)婦的健康風(fēng)險,不僅限于疾病本身所直接造成的發(fā)病率和死亡率,孕產(chǎn)期保健服務(wù)的中斷以及對前往醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的恐懼同樣可能對孕產(chǎn)婦及嬰兒的健康產(chǎn)生影響[2-3]。

疫情早期,中國衛(wèi)生行政部門高度重視,14個省市自治區(qū)陸續(xù)出臺了針對孕產(chǎn)婦和新生兒的疫情防控管理措施[4]。浙江省衛(wèi)生健康委辦公室于2020年2月11日迅速發(fā)布了“關(guān)于加強孕產(chǎn)婦和兒童新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知”。在COVID-19疫情防控及衛(wèi)生健康改革發(fā)展方面,浙江省實現(xiàn)了抗疫與提供基本醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)籌兼顧。與2015年相比,2020年全省嬰兒死亡率由3.27‰下降到1.88‰,孕產(chǎn)婦死亡率由5.28/10萬下降到4.08/10萬,主要健康指標(biāo)達到高收入國家水平。同時,浙江省衛(wèi)生健康數(shù)字化轉(zhuǎn)型、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”迭代升級,包括上線“浙里辦”、電子健康檔案、母子健康手冊、“出生一件事”等智慧醫(yī)療及保健均走在了全國前列[5]。在各級政府相關(guān)政策指導(dǎo)下,婦幼保健機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的孕產(chǎn)期保健服務(wù)工作做出了哪些必要的調(diào)整?在產(chǎn)檢地點、產(chǎn)檢次數(shù)及就診及時性、保健服務(wù)提供方式等方面,發(fā)生了哪些變化?是否還存在不足和需要優(yōu)化的問題?基于此,本研究對浙江省寧波市婦幼保健機構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員,就新冠疫情下基于婦幼健康服務(wù)體系提供的孕產(chǎn)期保健工作現(xiàn)狀進行了深入的定性訪談,以期總結(jié)經(jīng)驗,為更好地開展傳染病流行期間孕產(chǎn)期保健服務(wù)工作提供科學(xué)依據(jù)。

對象與方法

一、訪談對象

采用分層目的抽樣和方便抽樣相結(jié)合的方式選取研究對象。寧波下轄6個區(qū)、2個縣以及2個縣級市,每個區(qū)縣均設(shè)有婦幼保健院。首先,按城鄉(xiāng)區(qū)域劃分,并結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展水平、地理位置、受疫情影響程度以及研究可行性,從6個轄區(qū)中選取江北區(qū)、海曙區(qū)以及鄞州區(qū)作為城市樣本,4個縣/縣級市中選取象山縣和慈溪市作為鄉(xiāng)村樣本。進一步,根據(jù)寧波市婦幼保健工作的模式和特點,選擇寧波市婦女兒童醫(yī)院(南部院區(qū))、上述5個樣本區(qū)/縣的婦幼保健院以及由這些區(qū)/縣婦幼保健院負責(zé)人推薦的5個對應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(見表1),由各機構(gòu)負責(zé)人推薦在孕產(chǎn)保健科(以下簡稱“孕?？啤?工作5年以上的醫(yī)務(wù)人員(含科室負責(zé)人1人)作為訪談對象。樣本量的確定以受訪者資料具有回答本研究問題足夠的信息效能為標(biāo)準(zhǔn)[6],研究最終納入受訪者26人(見表2)。該研究獲得寧波市疾病控制與預(yù)防中心倫理委員會審批。

表1 受訪者所在寧波婦幼保健及醫(yī)療機構(gòu)科室基本情況Table 1 Basic information of selected departments of maternal and child health care centers and medical institutions in Ningbo

二、資料收集

1.資料收集工具：根據(jù)研究目的查閱相關(guān)文獻,咨詢了5位相關(guān)專家,初步擬定訪談提綱。在寧波市江北區(qū)婦幼保健院選取3名醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)訪談,根據(jù)訪談結(jié)果與專家討論,修改、完善形成最終版訪談提綱。

2.資料收集過程：本研究遵循現(xiàn)象學(xué)研究的方法論,采用深度半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料,于2022年8—9月陸續(xù)對26名受訪者面對面進行一對一訪談。訪談地點為受訪者所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)安靜、獨立的辦公室。研究人員在訪談前向被訪者詳細介紹本研究的目的、意義等,獲得調(diào)查對象知情同意。訪談由2名經(jīng)過定性研究培訓(xùn)且具備一定婦產(chǎn)科臨床知識的研究生進行,每例個案訪談時長盡量控制在30～40 min,并于訪談結(jié)束后同受訪者進行總結(jié)反饋和確認(rèn)。本研究中有2名受訪者同意訪談,但拒絕錄音,對其采用現(xiàn)場記錄和追記的形式記錄信息。其余24名受訪者的訪談均全程錄音以便后續(xù)資料整理和分析。

三、資料分析

訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄整理到word后,在NVivo11軟件輔助下,采用Colaizzi 7步分析法[7]對資料進行分析。訪談和錄音轉(zhuǎn)錄工作由同1名研究人員于訪談結(jié)束后24 h內(nèi)完成,以避免信息偏差。后續(xù)的資料整理、校對和分析工作由2名研究人員共同完成。

研究結(jié)果

一、基本情況

本研究共訪談26名醫(yī)務(wù)人員(編碼M1～M26),包括市婦幼保健院2人、區(qū)/縣婦幼保健院15人以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9人。具體信息如表2所示。所有受訪者均為女性,平均年齡為(42.50±7.43)歲,從事婦女保健/孕產(chǎn)保健相關(guān)工作年限5～37年。其中,初級職稱4人,中級職稱11人,副高級6人、正高級5人。

二、寧波市孕產(chǎn)期保健管理模式

根據(jù)訪談,筆者繪制了“寧波市孕產(chǎn)期保健管理模式示意圖”(圖1),如圖所示,寧波市在國家總體政策方針指導(dǎo)下,有完善的婦幼健康服務(wù)體系三級網(wǎng)絡(luò),包括市婦幼保健院、區(qū)/縣婦幼保健院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。通過訪談了解到, 絕大多數(shù)(4/5)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獨立承擔(dān)了孕婦首診建立孕產(chǎn)期保健手冊、相應(yīng)的保健檔案以及首次產(chǎn)檢的相關(guān)工作。通過村社聯(lián)動,依托于村衛(wèi)生室(所)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,開展管理工作。所有孕婦在整個孕期共接受四次風(fēng)險評估,根據(jù)每次評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整、分級管理,并于孕32～36周轉(zhuǎn)入具備助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu),接受孕產(chǎn)期保健及住院分娩服務(wù)。在孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險分類管理方面,執(zhí)行五色分級管理制度,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)妊娠風(fēng)險分級為“綠色(低風(fēng)險)”、“黃色,無特殊標(biāo)記(一般風(fēng)險)”孕產(chǎn)婦的孕產(chǎn)期保健管理工作,按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范定期進行產(chǎn)前檢查;區(qū)/縣婦保院主要承擔(dān)妊娠風(fēng)險分級為“黃色,有特殊標(biāo)記(一般風(fēng)險)”、“橙色(較高風(fēng)險)”、“紫色(傳染病)”孕產(chǎn)婦的孕產(chǎn)期保健服務(wù);市婦保院主要承擔(dān)對妊娠風(fēng)險分級為“紅色(高風(fēng)險)”孕產(chǎn)婦的孕產(chǎn)期保健服務(wù)。M7：“我們寧波市婦幼保健有三級管理流程的,我們是屬于中間銜接的一環(huán)。我們下面有衛(wèi)生院,上面有分娩的這種單位?！盡9：“寧波現(xiàn)在都是三級轉(zhuǎn)診的制度,婦保院是一個二級單位,一般只有重癥的那種高危標(biāo)識的孕婦才會到我們這邊來做一些檢查?！?/p>

圖1 寧波市孕產(chǎn)期保健管理模式示意圖Figure 1 The diagram of maternal health care management mode in NingboNote：According to the degree of risk, medical institutions carry out pregnancy risk assessment and classified management for pregnant women marked with five color grading marks of “Green, yellow, orange, red, purple” [8].

三、 新冠疫情下孕產(chǎn)期保健管理的變化

1.產(chǎn)檢地點的改變：訪談發(fā)現(xiàn),受訪者所在醫(yī)療機構(gòu)均根據(jù)疫情具體情況,靈活調(diào)整產(chǎn)檢地點和流程。(1)新冠疫情初期,尚未指定新冠肺炎疑似或確診孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢和住院分娩定點醫(yī)院(簡稱“定點醫(yī)院”)。有三家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在訪談中提到,其所在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有專門面對黃、紅碼孕婦的獨立診區(qū),并配備相應(yīng)的設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員。通過分流專區(qū)就診,為孕產(chǎn)婦提供疾病救治和安全助產(chǎn)服務(wù)。M11：“我們在疫情剛開始的時候,在一樓建立了獨立門診,一條龍服務(wù)專門針對這些高風(fēng)險地區(qū)來的孕婦,關(guān)于孕婦急診的一套設(shè)備都有準(zhǔn)備好的?！?2)少部分基層醫(yī)療機構(gòu)存在因疫情管控、醫(yī)務(wù)人員外出支援核酸檢測等原因?qū)е峦Ｔ\,期間醫(yī)務(wù)人員建議孕婦選擇其他醫(yī)療機構(gòu),就近檢查。(3)對于有疑似、確診病例密切接觸史的孕產(chǎn)婦,點對點專車接送至定點醫(yī)院就醫(yī)。M10：“如果有情況的會建議她到定點醫(yī)院去,一定要去檢查,我們會提前聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)進行上級的轉(zhuǎn)診,就是跟醫(yī)院對接好,救護車派去,全程專車接送,專人專管。”(4)對于身處管控區(qū)、封控區(qū)、防范區(qū)的孕婦,醫(yī)務(wù)人員視情況會上門檢查、對有焦慮傾向的孕產(chǎn)婦實施心理輔導(dǎo)及宣教。M15：“偶爾有在隔離點的孕婦,有需求的話會上門采血的,或者心理上焦慮的,我們會去。”此外,為減少人員流動、跨區(qū)域傳播風(fēng)險,提倡孕婦自我管理、居家監(jiān)測。M12：“我們提供一個是免費的這種遠程醫(yī)療的心監(jiān)護儀,我們醫(yī)院自己購買來的,通過遠程視頻的形式跟她說你怎么操作,她們做好消毒以后再還給我們。孕晚期教她數(shù)胎動,及時監(jiān)測,電話隨訪這樣子?！?/p>

2.產(chǎn)檢次數(shù)及就診及時性的改變：本次訪談所涉及的各醫(yī)療衛(wèi)生單位,均按照屬地管理原則,嚴(yán)格落實相關(guān)保障工作實施方案和指南中的要求。對于健康孕婦,在滿足基本保障的前提下,疫情期間產(chǎn)檢次數(shù)略有減少,產(chǎn)檢間隔視情況適當(dāng)延長(尤其體現(xiàn)在孕中期保健)。當(dāng)遇到孕婦錯過部分檢查項目的最佳時間,醫(yī)療機構(gòu)也會及時對檢查項目做出調(diào)整。而對于高危孕婦,均通過建議其選擇其他醫(yī)療機構(gòu)就近檢查、專車接送前往定點醫(yī)院等方式,充分保障其疫情期間的產(chǎn)檢次數(shù)及就診的及時性。此外,受訪者指出,極少數(shù)孕婦因醫(yī)院屬于高風(fēng)險場所,會對前往醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生恐懼、擔(dān)憂從而延誤就醫(yī)。M15：“疫情很嚴(yán)重的時候,是有孕婦沒有來檢查的,但是基層醫(yī)院會打電話詢問,我們都會告訴她沒異常,可以晚一點、晚幾天這樣。”M4：“孕婦基本上除非她家里被變?yōu)榉饪貐^(qū),產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前篩查這些都有可能下降,但那這樣的人畢竟是極少數(shù)。如果我們是在封控區(qū)里的,我們肯定是建議他去別的醫(yī)院去檢查。” M5：“有些孕婦還不敢出門,不敢到我們醫(yī)院里來產(chǎn)檢,她說疫情嚴(yán)重都不敢來的也有。但是這種人也是少部分人,就不多的?！?/p>

3.孕產(chǎn)期保健服務(wù)提供方式的改變：訪談發(fā)現(xiàn)“寧波市婦幼健康服務(wù)體系三級網(wǎng)絡(luò)”在疫情期間發(fā)揮了重要作用,該網(wǎng)絡(luò)通過村社聯(lián)動、各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)互聯(lián)互通、雙向管理,實時掌握孕產(chǎn)婦的動態(tài)并及時提供服務(wù)。所有受訪者均提到,云醫(yī)院、云送藥、熱線電話、短信提醒、建立微信群等信息化手段在疫情中被廣泛使用。特別是對于孕婦學(xué)校宣講模式,疫情期間開展線上孕婦學(xué)校,輔助線下授課模式。大部分受訪者認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的模式在疫情中發(fā)揮了重要作用,通過公眾號、短視頻等方式,讓活動不便、受疫情影響無法前往醫(yī)療機構(gòu)的孕婦能夠及時獲取保健信息,同時對有焦慮傾向的孕產(chǎn)婦也能及時發(fā)現(xiàn)并實施心理輔導(dǎo)。但個別受訪者也指出,線上營養(yǎng)、運動等宣教對于一些自律性較低的孕婦,效果不佳。M1：“就近原則、扎根基層,寧波模式在疫情時期發(fā)揮了很大作用?！盡10：“三級網(wǎng)絡(luò)做得好,信息化,溝通交流,人員信息掌握了,馬上解決速度很快。”M1：“就像2020年的時候,我們開通了微信上的線上問診,還開通了熱線電話,留言可以24小時留,白天晚上基本都有人回復(fù),基本可以滿足,緩解他們焦慮的需求?！?M15：“線上聽的比較多,涉及面廣,但效果沒有線下好,一些孕婦可能只是拿手機掛著播放,沒有在聽?！?/p>

討 論

新冠疫情下寧波市婦幼健康服務(wù)體系三級網(wǎng)絡(luò)提供的孕產(chǎn)期保健工作的主要作用及變化如下。

一、寧波市完善的孕產(chǎn)期保健管理模式在疫情中發(fā)揮了作用

中國完善的分層分級婦幼健康服務(wù)體系,在及時掌握孕產(chǎn)婦健康情況,加強產(chǎn)前保健,采取及時的干預(yù)措施,改善妊娠結(jié)局以及保護母嬰身心健康方面,發(fā)揮了重要作用[9-10]。有學(xué)者指出,新冠疫情對危重癥孕婦的關(guān)口前移產(chǎn)生了影響[11]。本研究發(fā)現(xiàn),疫情期間寧波市“婦幼健康服務(wù)體系三級網(wǎng)絡(luò)”在及時掌握孕婦健康情況、開展孕產(chǎn)期保健工作、落實重點人群管理等方面發(fā)揮了重要作用。因此,繼續(xù)鞏固并優(yōu)化以“關(guān)口前移”、“重心下移”、“全面覆蓋”為特點的孕產(chǎn)期保健系統(tǒng)管理模式,促進各級婦幼保健機構(gòu)間分工協(xié)作,可切實加強疫情期間孕產(chǎn)婦的動態(tài)管理工作,更好地保護孕產(chǎn)婦及新生兒健康。

二、新冠疫情下為孕產(chǎn)婦提供的孕產(chǎn)期保健服務(wù)的變化

1.新冠疫情期間針對不同需求的孕產(chǎn)婦提供適宜的產(chǎn)檢地點：2020年2月7日,浙江省衛(wèi)生健康委辦公室發(fā)布《浙江省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于加強孕產(chǎn)婦和兒童新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[12],要求婦幼保健機構(gòu)要分區(qū)域設(shè)置普通門診和發(fā)熱門診,落實預(yù)檢分診制度,強化院內(nèi)具有確診病例密切接觸史及(疑似)確診感染孕婦與健康孕婦就診區(qū)域隔離分流。此外,各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生健康委(局)指定定點醫(yī)院為疑似或確診感染孕婦接診醫(yī)療機構(gòu)并及時向社會公布。目的是盡早篩查出新冠肺炎疑似病例和感染病例,避免院內(nèi)交叉感染,阻止院外傳播擴散。在新冠肺炎疫情期間,受訪者所在醫(yī)療機構(gòu),能夠根據(jù)疫情的具體情況靈活調(diào)整產(chǎn)檢的地點和流程,嚴(yán)格實施預(yù)檢分診制度,做好應(yīng)急預(yù)案,發(fā)現(xiàn)疑似病例能立即采取醫(yī)學(xué)隔離措施,并及時轉(zhuǎn)診至新型冠狀病毒肺炎定點醫(yī)院就診治療,各級醫(yī)療機構(gòu)分級分類提供孕產(chǎn)期保健服務(wù),及時有效落實了疫情防控。目前,隨著國內(nèi)疫情管控政策的逐步放開,院內(nèi)感染風(fēng)險無時不在,因此,未來仍需進一步加強優(yōu)化感染防控管理。

2. 新冠疫情期間為孕產(chǎn)婦及時方便就醫(yī)提供指導(dǎo)：2020年2月2日,國務(wù)院肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制發(fā)出“關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知〔2020〕17號”[13],在新冠肺炎疫情期間,根據(jù)孕婦具體情況,必要時可適當(dāng)調(diào)整產(chǎn)檢時間。對有妊娠合并癥/并發(fā)癥等高危孕婦,指導(dǎo)其按時接受產(chǎn)前檢查,出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時就醫(yī)[14]。本次疫情期間,寧波市孕婦產(chǎn)檢次數(shù)及產(chǎn)檢間隔雖有變化,但均未耽誤必要的產(chǎn)前檢查。杜莉等[15]研究提到,疫情期間孕婦有心理減壓的需求。寧波市近年來創(chuàng)新開展孕產(chǎn)婦心理健康全員普篩和關(guān)愛項目[16]。在此次訪談中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)孕婦因擔(dān)心醫(yī)療機構(gòu)屬于高風(fēng)險場所,自行延遲產(chǎn)檢時間甚至不去產(chǎn)檢,與楊曉清等[11]研究結(jié)果一致。2022年12月以來,隨著疫情政策的調(diào)整,新冠感染高峰對孕產(chǎn)婦就醫(yī)也帶來一定沖擊。因此,有必要深化全周期心理健康服務(wù)模式,科學(xué)合理地指導(dǎo)有焦慮傾向的孕產(chǎn)婦及時就醫(yī)。

3.新冠疫情期間強化信息化手段開展孕產(chǎn)期保健服務(wù)：互聯(lián)網(wǎng)是孕產(chǎn)婦獲取健康信息的重要手段[17]。新冠疫情下,信息化手段在孕產(chǎn)期保健及健康管理工作中發(fā)揮了重要作用。產(chǎn)前保健的核心內(nèi)容是產(chǎn)前檢查和產(chǎn)前健康教育。本研究發(fā)現(xiàn)寧波市婦幼保健機構(gòu)充分利用信息化手段和新媒體,在新冠疫情期間合理實施服務(wù),各區(qū)縣婦幼保健機構(gòu)指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)對孕產(chǎn)婦進行新冠肺炎防控知識及孕產(chǎn)期保健知識宣教,市級婦幼保健機構(gòu)對健康教育進行指導(dǎo)與質(zhì)控。通過人工智能短信、熱線電話等形式及時提醒孕婦就醫(yī);借助微信群等途徑與管理對象開展信息互動,遠程開展妊娠風(fēng)險篩查、高危孕產(chǎn)婦管理、健康評估等;開設(shè)云醫(yī)院、云送藥等,提供就診指導(dǎo)服務(wù)等。本研究證明,在服務(wù)方式上,充分利用信息化等手段,推進“云上婦幼”服務(wù),可更加方便、快捷地為孕產(chǎn)婦提供健康教育和咨詢指導(dǎo),幫助孕產(chǎn)婦做好自我監(jiān)測和居家防護。同時,“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”可發(fā)揮突破時空限制、避免接觸的優(yōu)勢,在保障孕產(chǎn)婦就醫(yī)需求、降低感染風(fēng)險等方面具有重要作用[18],因此,有必要進一步總結(jié)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”支撐新冠肺炎疫情防控經(jīng)驗,同時,也可為今后在其他類似傳染病疫情下,開展婦幼保健工作提供借鑒。

本研究的局限性：本研究僅選取寧波市婦幼保健機構(gòu)作為案例,應(yīng)用定性研究方法,探討新冠疫情下孕產(chǎn)期保健服務(wù)的變化,定量數(shù)據(jù)支持及研究深度有待在今后的研究中進一步拓展。