劉新礦, 陳紫君

(安徽理工大學第一附屬醫(yī)院,安徽 淮南 232007)

在中國乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是造成肝硬化(liver cirrhosis,LC)和肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)最常見原因[1]。確診為LC狀態(tài)的患者,相關(guān)HCC的年發(fā)生率為2.5%～6.6%[2]。因此,準確診斷患者的疾病并延緩病程的進展是亟需解決的問題。

在臨床工作中,LC常由影像學和血清學檢查進行診斷,但病理影像特征一般只有當有假小葉或肝臟占位時才能識別。血清學中肝功能指標的檢測是應用最廣泛的方法,可以方便地采集樣本和動態(tài)觀察,但其特異性相對較低,不能明確診斷。LC患者病情嚴重程度常由Child-Pugh評分進行評估,但其評分指標可能受主觀因素或臨床治療的影響,從而對患者的預后評價產(chǎn)生偏差[3]。因此,需要開發(fā)新的指標用于診斷和評估疾病的進展與輕重程度。

為了探究血液學指標對HBC的診斷價值,本研究通過分析紅細胞分布寬度標準差(Standard deviation of erythrocyte distribution width,RDW-SD)、白細胞(White blood cells,WBC)、前白蛋白(Prealbumin,PA)、血小板計數(shù)(Platelet count,PLT)和白細胞比血小板(White blood cells of platelets,WPR)的水平變化,探討其對HBC患者的診斷和病情嚴重程度預測的價值,以期對疾病的早期發(fā)現(xiàn)和及早治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 基本資料

通過回顧性查閱病例,記錄患者的年齡、性別、RDW、PLT、PA、WBC等,計算WPR。Child-pugh分級通過患者血清總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹水、肝性腦病等資料計算。

1.2 方法

1)研究人群 遴選2020年1月到2022年10月就診于安徽理工大學第一附屬醫(yī)院的HBC患者120例作為研究組,HBC患者按照Child-pugh分級分為3組(A組50例,B組44例,C組26例)。同時段健康檢查者120人為對照組。入組的患者均符合慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)的診斷標準[4]。

2)排除標準 ①排除心臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血液病和其他類型癌癥的患者;②與人類免疫缺陷病毒、甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或其他肝炎病毒的混合感染;③自身免疫性疾病、酒精性肝病,急性肝功能衰竭,藥物性肝損傷,并發(fā)肝細胞癌,其他任何一種嚴重的疾病或接受過免疫治療、肝移植或人工肝支持的病人被排除在外;④資料不完整的患者。

3)肝功能Child-pugh分級指標[5]Child-pugh分級由5個參數(shù)計算:肝性腦病分期、腹水、血清總膽紅素(μmol/L)、血清白蛋白(g/L)和凝血酶原時間(s)。無肝性腦病為1分,I或II期為2分,Ⅲ或IV期為3分;無腹水得為1分,少量、易消退為2分,中量、難消退為3分;血清總膽紅素(μmol/L)<34為1分,34～51為2分,>51為3分;血清白蛋白(g/L)≥35為1分,28～35為2分,≤28為3分;凝血酶原時間≤14s為1分,15～17s為2分,≥18s為3分。根據(jù)總分,Child-pugh分級分為A級(5～6分)、B級(7～9分)或C級(10～15分)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。用均數(shù)±標準差表示符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)。運用Mann-Whitney檢驗進行組間兩兩比較,Kruskal-Wallis檢驗則用于多組間比較。通過受試者工作特征曲線(ROC)和曲線下面積(AUC)評價指標的診斷價值。利用Spearman分析相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

通過表1可知,研究組的RDW水平高于參考值(35%～47%)的最大值,PLT水平低于參考值(100～300 )×109/L的最小值,WBC的水平與參考值(4～10)×109/L的最小值接近,PA的水平遠遠小于參考值(200～400)g/L的最小值。研究組的RDW(P=0.000)、PA(P=0.000)、PLT(P=0.000)、PA(P=0.000)、WBC(P=0.000)、WPR(P=0.000)水平與對照組相比均存在顯著差異(P<0.01)。兩組在年齡(P=0.335)與性別(P=0.236)方面沒有差異(P>0.05),具有可比性。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 各組指標的水平變化

根據(jù)表2可知,RDW水平在Child-pugh分組之間差異顯著(P=0.000,P<0.01);PA的水平在Child-pugh分組之間同樣存在明顯差異(P=0.000,P<0.01);WBC(P=0.046)水平在組間具有差異(P<0.05),但差異不大;PLT(P=0.476)水平在組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);WPR(P=0.502)水平在組間沒有變化,無差異(P>0.05);在年齡(P=0.098)與性別(P=0.821)方面,Child-pugh分組間沒有差異(P>0.05)。

2.3 指標與Child-pugh分級的相關(guān)性

由表3可知,RDW水平變化與Child-pugh分級呈顯著正相關(guān)(r=0.378,P<0.01),即患者的病情越重,RDW水平越高;WBC與Child-pugh分級呈正相關(guān)(r=0.225,P<0.05),表明隨著病情程度的加重,WBC的水平逐漸升高;PA與Child-pugh分級呈顯著負相關(guān)(r=-0.526,P<0.01),表示隨著病程的發(fā)展,PA的水平將進一步降低。PLT(r=0.081,P=0.378)、WPR(r=0.102,P=0.265)與Child-pugh分級無相關(guān)性(P>0.05)。

表3 指標與Child-pugh分級的相關(guān)性

2.4 RDW、WPR及聯(lián)合檢測的診斷價值

圖1中的ROC曲線結(jié)果表示,RDW、WPR及聯(lián)合檢測診斷HBC患者的AUC分別為0.950、0.812、0.961,特異性為84.2%、71.7%、84.2%,敏感性為96.7%、91.7%、98.3%,說明RDW具有較好的敏感性及特異性。WPR的敏感性高,但特異性低。二者聯(lián)合檢測的特異性與RDW單獨診斷時相似(84.2%),但其與WPR單一診斷相比,特異性更高,敏感性比二者作為單一指標時更高。

圖1 RDW、WPR及聯(lián)合檢測的ROC曲線

3 討論

有研究表明,未接受治療的慢性HBV患者在隨后的5年內(nèi)患LC的風險為8～20%[6],并且患者的死亡率也主要與LC相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)[7]。因此,及時診斷LC和評估患者的病情嚴重程度至關(guān)重要。

RDW是一種反映紅細胞大小變異性的簡單而廣泛應用的血液學指標[8]。最初RDW是用來幫助評估貧血[9],隨著研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)RDW的水平與慢性HBV感染成正相關(guān)[10]。然而關(guān)于RDW與HBC相關(guān)性,還沒有一致的結(jié)論。文獻[11]20認為根據(jù)Child-Pugh評分,RDW與LC程度呈正相關(guān)。但也有研究認為,RDW對LC肝功能損傷的嚴重程度評估是沒有價值的[12]。本研究得出的結(jié)果與文獻[11]20一致,RDW的水平與Child-Pugh評分成正相關(guān),即隨著患者病情的嚴重程度增加而升高,并且與對照組和Child-Pugh分組相比均具有顯著差異。實驗結(jié)果還發(fā)現(xiàn),RDW在單獨或者聯(lián)合檢測時對診斷HBC都有很強的敏感性和特異性。PA是一種反映肝臟蛋白質(zhì)合成和分泌水平的急性時相蛋白[13],LC和HBV感染可以改變PA水平[14]。但輸血或補充人血白蛋白對PA無明顯影響[15]。因此,檢測PA水平能更靈敏地反映肝臟功能紊亂的情況,診斷肝功能損害。本研究結(jié)果表明,PA水平在對照組和Child-Pugh分組中差異明顯,而且與Child-Pugh分級成負相關(guān),這表示HBC患者的病情越重,PA的水平越低;但PA對于診斷HBC的效能很低,不具有特異性和敏感性。WPR是由WBC與PLT的比值計算而成,它可以作為炎性指標用于感染患者的病情診斷和預后評估[16-17],但目前還沒有將WPR用于評估HBC病情嚴重程度和診斷價值的研究進展。本研究結(jié)果表明,WBC水平與HBC患者的Child-Pugh評分成正相關(guān),即隨著患者的病情程度加劇,WBC的數(shù)量隨之增多;然而與對照組相比研究組的WBC水平卻有所下降;WPR和PLT雖然與對照組相比具有顯著差異,但在Child-Pugh分級分組中差異無統(tǒng)計學意義。由此可知,WPR單獨診斷HBC的敏感性高,但特異性低。當與RDW聯(lián)合診斷時,彌補了特異性低的缺點,具有較高的敏感性,對于HBC診斷價值更高。

本研究也存在以下不足:首先,這些標志物可能受到其他器官的影響,并且由于血清乙肝標志物的參數(shù)不足,沒有考慮這些標志物在肝硬化中的影響;其次,這是一項單中心回顧性研究,所有組員都來自一家醫(yī)院,相對較少的樣本量可能會帶來一些不可預測的限制;最后,本次研究是回溯進行的,這可能會導致更多的選擇偏差,從而造成結(jié)果的可靠性低。在后期的研究中,可進一步擴大樣本量,納入更多的參考指標,排除其他因素的干擾,積極探索指標變化的深層次臨床意義和可能病理生理機制。

綜上所述,RDW、WPR可以作為特異且敏感的血液學指標用于對HBC的診斷,指導臨床醫(yī)生及時掌握患者的病情,給予及時的治療措施。RDW、PA、WBC的水平與HBC患者的病情嚴重程度具有很好的相關(guān)性,可以用于病情的動態(tài)監(jiān)測和評估,及時調(diào)整治療方案以延緩疾病的加重,減少肝癌的發(fā)生。