第加美,齊金秋,萬(wàn)秀娟,謝偉楠,胡耀娣,閆 瑜,劉 智,趙 沨

(1.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科,安徽 淮南 232000;2.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,安徽 淮南 232000;3.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲乳外科,安徽 淮南 232000)

胃腸道癥狀是終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)患者常見臨床癥狀之一,在透析治療人群中較為普遍,總體發(fā)病率可達(dá)30%～85%,其中60歲以上比例超過40%[1]。已有研究[2-3]顯示,胃腸道癥狀可嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入消化,增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);胃腸道癥狀已被證實(shí)可能與尿毒癥、合并慢性基礎(chǔ)疾病(如糖尿病)、透析、藥物治療及飲食生活方式改變等有關(guān)。

老年人群胃腸道癥狀較為多見,一方面身體機(jī)能下降導(dǎo)致器官結(jié)構(gòu)功能改變,另一方面合并基礎(chǔ)疾病及用藥也是導(dǎo)致胃腸道癥狀發(fā)生重要原因[4]。已有研究[5]顯示,隨著年齡增加人體可見消化道蠕動(dòng)遲緩、胃液分泌減少及消化道粘膜碳酸氫鹽屏障改變等多種問題,上述問題均可能誘發(fā)癥狀性胃腸功能障礙發(fā)生,影響老年人群營(yíng)養(yǎng)狀況,從而加劇營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的可能。有研究[6]報(bào)道,腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)狀況與蛋白質(zhì)能量消耗密切相關(guān),蛋白質(zhì)能量消耗異常可能導(dǎo)致感染、心血管疾病、抑郁及焦慮情緒等并發(fā)癥發(fā)生,而以上并發(fā)癥也能夠增加蛋白質(zhì)能量消耗水平。

盡管近年來(lái)有觀點(diǎn)認(rèn)為胃腸道癥狀可能是ESRD患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的潛在原因之一[7],但直接評(píng)估兩者間關(guān)系及其對(duì)老年人群影響報(bào)道仍相對(duì)較少[8]。為此,本文回顧性分析安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院(淮南市第一人民醫(yī)院)血液凈化中心門診年齡>60歲ESRD透析患者(共94例)的臨床資料,探討老年ESRD透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況與胃腸道癥狀的相關(guān)性,以期為后續(xù)臨床防治工作提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究目的

通過分析門診年齡>60歲ESRD透析患者(共94例),探討老年ESRD透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況與胃腸道癥狀相關(guān)性,旨在為后續(xù)臨床防治工作提供更多參考。

1.2 臨床資料

選取2015年4月至2018年4月期間安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院(淮南市第一人民醫(yī)院)門診病情穩(wěn)定的ESRD透析患者,共94例。納入標(biāo)準(zhǔn):①血液透析(hemodialysis,HD)或腹膜透析(peritoneal dialysis,PD);②透析時(shí)間>3個(gè)月;③年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①胃鏡檢查合并器質(zhì)性胃腸道疾病;②合并感染性疾病;③近4周內(nèi)住院;④導(dǎo)管喂養(yǎng);⑤失訪或其他原因?qū)е屡R床資料不全。研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者及家屬知情同意。

1.3 胃腸道癥狀評(píng)估

采用GSQ量表進(jìn)行胃腸道癥狀評(píng)估,包括腹痛、腹脹、灼熱、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉及近4周出現(xiàn)食欲不振或厭食。癥狀嚴(yán)重程度依據(jù)Likert量表,其中1分表示無(wú)癥狀,15分表示癥狀嚴(yán)重?zé)o法忍受,9～10分判定為輕度,11～13分判定為中度,≥14分判定為重度;而胃腸道癥狀發(fā)生判定標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)量表中包含的1個(gè)及以上類型癥狀[9]。

1.4 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

入選患者均在透析完成后行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)。

1)MIS量表 MIS量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①透析后體重變化,0～3分, 0分指無(wú)變化或體重減少<0.5kg, 3分指體重丟失>5%;②膳食攝入,0～3分,0分指食欲良好、膳食模式未改變,3分指低能量流質(zhì)飲食或饑餓;③胃腸道癥狀,0～3分,0分指無(wú)癥狀食欲良好,3分指頻繁嘔吐腹瀉甚至厭食;④影響相關(guān)功能損傷,0～3分,0分指功能正常,3分指臥床或需輪椅協(xié)助;⑤合并癥和透析時(shí)間,0～3分,0分指透析時(shí)間<1年且無(wú)合并癥,3分指患有兩種及以上嚴(yán)重合并癥;⑥皮下脂肪減少,0～3分,0分指正常未見減少,3分指明顯減少;⑦肌肉減少,0～3分,0分指正常未見減少,3分指明顯減少;⑧BMI,0～3分,0分指>20,3分指<16;⑨血清白蛋白,0～3分,0分指≥4g/dl,3分指<3g/dl;⑩TIBC或TRF,0～3分,0分指TIBC>250mg/dl或TRF>200mg/dl,3分指TIBC<150mg/dl或TRF<150mg/dl;分值越高提示營(yíng)養(yǎng)狀況越差[10]。蛋白質(zhì)能量消耗異常判定ISRNM參考標(biāo)準(zhǔn),即符合生化指標(biāo)水平顯著改變、體重下降、肌肉量減少、蛋白質(zhì)或能量攝入降低中任一項(xiàng)。

2)其他指標(biāo) 其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括上臂圍、三頭肌皮褶厚度、血肌酐、尿素氮及血紅蛋白。握力水平測(cè)定采用日本Takei公司Smedley Ⅲ測(cè)力計(jì),每只手測(cè)量3次并取最大值;蛋白質(zhì)和能量攝入評(píng)價(jià)采用墨西哥Cosinfo SC公司HualkCalk?軟件。

1.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式

由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師完成膳食調(diào)查,給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)宣教和膳食指導(dǎo)。無(wú)消化道癥狀患者不予干預(yù);有消化道癥狀者同時(shí)在透析日給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑250mL(內(nèi)含能量250 kcal和蛋白質(zhì)10g);合并嚴(yán)重消化道癥狀的患者則根據(jù)病情必要時(shí)給與腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。連續(xù)干預(yù)6個(gè)月,每2個(gè)月評(píng)估1次營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入選患者基線臨床資料分析

4組性別比較差異具有顯著性(P<0.05),4組年齡、透析時(shí)間、2型糖尿病及胃腸道癥狀用藥率比較差異無(wú)顯著性(P<0.05),具體結(jié)果如表1所示。

表1 4組一般資料比較

2.2 入選患者消化道癥狀情況分析

老年ESRD透析患者中合并胃腸道癥狀比例為90.43%(85/94);其中,合并腹痛29例、腹脹35例、胃部灼熱27例、惡心18例、嘔吐9例、便秘47例、腹瀉26例、厭食37例。入選患者中便秘、厭食及腹脹的發(fā)生率分別為55.29%、43.53%、41.18%。入選患者平均GSQ量表評(píng)分9～24分,平均評(píng)分為(12.87±3.20),輕度組、中度組及重度組平均評(píng)分分別為(9.21±0.84)分、(12.07±0.97)分、(16.55±1.84)分。重度組便秘和惡心發(fā)生率均顯著高于輕度組(P<0.05),重度組腹痛發(fā)生率顯著高于輕度組和中度組(P<0.05),具體結(jié)果如表2所示。

表2 入選患者消化道癥狀情況分析

2.3 入選患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分析

無(wú)胃腸道癥狀、輕度胃腸道癥狀、中度胃腸道癥狀及重度胃腸道癥狀MIS量表評(píng)分分別為(3.17±1.33)分、(4.29±1.41)分、(6.41±1.58)分、(7.28±1.42)分,重度胃腸道癥狀組MIS量表評(píng)分均顯著高于無(wú)胃腸道癥狀、輕度胃腸道癥狀及中度胃腸道癥狀(P<0.05)。血液透析和腹膜透析患者M(jìn)IS量表評(píng)分比較差異無(wú)顯著性(P<0.05)(見表3)。如表4～表7所示,中度胃腸道癥狀組每公斤體重?cái)z入蛋白量顯著低于輕度和重度胃腸道癥狀組(P<0.05),中度胃腸道癥狀組血肌酐(Creatinine,Cr)水平顯著高于輕度和重度胃腸道癥狀組(P<0.05),但輕度、中度及重度胃腸道癥狀組其他營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

表3 血液透析和腹膜透析患者M(jìn)IS量表評(píng)分比較

表4 輕度、中度及重度胃腸道癥狀組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

表5 輕度、中度及重度胃腸道癥狀組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

表6 輕度、中度及重度胃腸道癥狀組能量營(yíng)養(yǎng)攝入指標(biāo)水平比較

表7 胃腸道癥狀影響因素單因素分析

2.4 胃腸道癥狀影響單因素分析

納入Cr、每公斤體重?cái)z入蛋白量構(gòu)建單因素Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn),Cr對(duì)胃腸道癥狀的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.94,95%CI= 1.47～9.90,P<0.05),每公斤體重?cái)z入蛋白量對(duì)胃腸道癥狀的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=5.34,95%CI=2.09～8.06,P<0.05)(見表7)。

3 討論

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),老年ESRD透析患者中合并胃腸道癥狀比例為90.43%(85/94),癥狀以便秘、腹痛及惡心為主,進(jìn)一步證實(shí)老年ESRD透析人群中較易出現(xiàn)胃腸道癥狀,與以往學(xué)者報(bào)道結(jié)果相近[11]。2型糖尿病是慢性腎臟病公認(rèn)的誘發(fā)因素之一,已被證實(shí)能夠引起胃腸道癥狀及加重相關(guān)病情[12];部分學(xué)者認(rèn)為,合并和未合并2型糖尿病患者胃腸道癥狀的發(fā)生率間并無(wú)顯著差異[13],而本研究亦證實(shí)這一觀點(diǎn),筆者認(rèn)為這可能與老年ESRD患者胃腸道癥狀的發(fā)生受多種因素影響有關(guān)。

KDIGO指南推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化每千克體重消耗能量和蛋白質(zhì)對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估;大量臨床研究[14-15]顯示,老年ESRD患者透析治療過程中蛋白質(zhì)和能量攝入均難以滿足正常需求,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著提高,其中,腹膜透析患者能量攝入較血液透析更少。本文研究結(jié)果顯示,中度胃腸道癥狀組每公斤體重?cái)z入蛋白量顯著低于輕度和重度胃腸道癥狀組(P<0.05),但不同胃腸道癥狀組的其他營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05);筆者認(rèn)為,這可能與中度胃腸道癥狀組攝入能量較低有關(guān),同時(shí)中度胃腸道癥狀組因合并心腦血管疾病或血栓性疾病導(dǎo)致腹膜透析比例更高,這也可能是導(dǎo)致以上現(xiàn)象發(fā)生的原因。與腹膜透析患者相比,血液透析患者每周一般接受3次透析,故接受營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估頻率更高,也能獲得更為及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

本文研究發(fā)現(xiàn),血液透析和腹膜透析患者M(jìn)IS量表評(píng)分比較差異無(wú)顯著性(P>0.05),表明老年ESRD透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況與透析類型無(wú)關(guān),與部分學(xué)者研究[16]結(jié)果不符;筆者認(rèn)為,這可能與采用調(diào)查問卷類型和癥狀類型的不同有關(guān)。研究中采用MIS量表包括兩部分消化道癥狀,除腹痛、腹脹、灼熱、惡心、嘔吐、便秘及腹瀉外,還納入?yún)捠嘲Y狀;而厭食癥已被證實(shí)與透析患者營(yíng)養(yǎng)不良及其他合并癥發(fā)生密切相關(guān)[17]。但本研究并未證實(shí)老年ESRD透析患者胃腸道癥狀嚴(yán)重程度與厭食間相關(guān)性。既往針對(duì)胃腸道癥狀嚴(yán)重程度與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性的研究較少;國(guó)外學(xué)者采用SGA量表、體重、BMI及生化指標(biāo)評(píng)估胃腸道癥狀嚴(yán)重程度與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重胃腸道癥狀患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更高,但不受其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)影響[18]。多項(xiàng)研究[19-22]證明,重度胃腸道癥狀組MIS量表評(píng)分均顯著高于無(wú)胃腸道癥狀、輕度胃腸道癥狀及中度胃腸道癥狀(P<0.05),進(jìn)一步證實(shí)了存在嚴(yán)重胃腸道癥狀患者更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,但并未發(fā)現(xiàn)其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)間的差異。

綜上所述,老年ESRD透析患者合并胃腸道癥狀的比例較高,這一癥狀出現(xiàn)與透析類型無(wú)關(guān);同時(shí)胃腸道癥狀嚴(yán)重程度受其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)及能量營(yíng)養(yǎng)攝入指標(biāo)的影響。但本研究也存在以下不足:納入樣本量較少、單中心及回顧性報(bào)道,使得所得結(jié)果存在偏倚可能;研究中未使用3d飲食記錄對(duì)能量營(yíng)養(yǎng)攝入進(jìn)行評(píng)估,這亦影響相關(guān)結(jié)果可信度。