詹 偉 沈顯良 劉 娟

廣豐精神病醫(yī)院,江西省上饒市 334600

精神分裂癥是我國(guó)最為常見的精神疾病之一,主要表現(xiàn)為認(rèn)知、思維、情感和行為障礙,患者難以完全康復(fù),容易反復(fù)發(fā)作。藥物治療對(duì)精神分裂癥的幻覺妄想、興奮躁動(dòng)等陽(yáng)性癥狀效果顯著,但對(duì)恢復(fù)陰性癥狀的改善作用有限[1]。康復(fù)期的精神分裂癥患者病情相對(duì)于急性期有顯著好轉(zhuǎn)和改善,自我的認(rèn)知能力有所恢復(fù),感知能力也有所改善。但長(zhǎng)期服用藥物的副作用,患者的認(rèn)知、情感、社會(huì)功能等方面的功能仍在退化[2]。因此,如何改善患者恢復(fù)期的認(rèn)知、情感、社會(huì)功能,是提高治愈率,降低復(fù)發(fā)率的重點(diǎn)。本文就重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)聯(lián)合自我精神分析治療恢復(fù)期精神分裂癥的效果進(jìn)行觀察,以期為臨床恢復(fù)期精神分裂癥的治療與干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1—12月我院收治的處于恢復(fù)期精神分裂癥患者80例隨機(jī)分為研究組與參照組,每組40例。研究組:男17例,女23例,年齡20～60歲,平均年齡(46.34±6.51)歲,病程1～12年,平均病程(6.43±1.81)歲,初中學(xué)歷16例,高中學(xué)歷10例,大專及以上學(xué)歷14例。參照組:男18例,女22例,年齡20～60歲,平均年齡(46.85±6.7)歲,病程1～13年,平均病程(6.58±1.73)歲,初中學(xué)歷15例,高中學(xué)歷11例,大專及以上學(xué)歷14例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性?；颊呒凹覍僦?并同意參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡20～60歲;(2)根據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版明確診斷為精神分裂癥;(3)病情恢復(fù)期,溝通交流能力良好,依從好;(4)初中及以上學(xué)歷。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)改良電休克療法或者系統(tǒng)心理治療者;(2)伴發(fā)精神發(fā)育遲滯者;(3)合并其他精神疾病者;(4)有酗酒或?yàn)E用藥物者;(5)rTMS治療禁忌者。

1.2 方法 所有患者入組后藥物治療及護(hù)理方案不變。參照組給予rTMS治療,治療時(shí)患者取舒適坐位,雙手自然放置于治療椅扶手上,保持安靜;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀線圈定位頭部左側(cè)手運(yùn)動(dòng)區(qū),刺激強(qiáng)度從30%逐漸上調(diào)至拇指微動(dòng),然后逐漸下調(diào)至30%,如此反復(fù)連續(xù)刺激10次,以測(cè)定患者運(yùn)動(dòng)閾值。確定運(yùn)動(dòng)閾值后,選擇左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)為刺激區(qū),設(shè)置刺激強(qiáng)度為90%運(yùn)動(dòng)閾值,刺激頻率為10Hz,5s/序列,30序列/次,1次/d,5次/周,連續(xù)治療4周。研究組在參照組基礎(chǔ)上給予自我精神分析干預(yù)。由專業(yè)的分析師根據(jù)患者情況,制定一對(duì)一晤談,2次/周,連續(xù)進(jìn)行4周。具體內(nèi)容如下。(1)心理活動(dòng)探索:①充分尊重患者,認(rèn)真傾聽患者陳述,不反對(duì)患者觀點(diǎn);②引導(dǎo)患者簡(jiǎn)述童年時(shí)期具體情況及現(xiàn)存人際關(guān)系;③引導(dǎo)患者探討自身心理活動(dòng),包括精神情況、社會(huì)關(guān)系、人際關(guān)系;④根據(jù)患者陳述,分析復(fù)雜行為背后的意義及因素。(2)識(shí)別防御機(jī)制:①引導(dǎo)患者表述當(dāng)前自我感受的疾病癥狀表現(xiàn)、生活中的障礙;②結(jié)合患者語(yǔ)言、態(tài)度、姿勢(shì)分析患者癥狀背后隱藏的潛意識(shí)根源;③鼓勵(lì)患者重建人際關(guān)系。(3)識(shí)別移情和反移情:①感受患者的負(fù)性情緒,接納、包容、共情,提供情感可及性;②引導(dǎo)患者思考現(xiàn)在癥狀與過(guò)往經(jīng)歷的聯(lián)系,發(fā)掘理智與情感之間的關(guān)聯(lián)。(4)指導(dǎo)解釋:①針對(duì)患者交談中表現(xiàn)出來(lái)的不同心理狀態(tài),用提問(wèn)或暗示的方法進(jìn)行正確引導(dǎo)及解釋,讓患者自行領(lǐng)悟;②鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)疾病的認(rèn)知及對(duì)治療的態(tài)度,隨后做出指點(diǎn)解釋,達(dá)到情感上的吸收與轉(zhuǎn)變。(5)工作修通:對(duì)患者自我分析干預(yù)過(guò)程中,需根據(jù)患者對(duì)病情的了解,行為、態(tài)度及心理困難的改變,動(dòng)態(tài)調(diào)整方式方法,做好引導(dǎo)督促;鼓勵(lì)患者重復(fù)訓(xùn)練,逐步改善。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組治療前、后精神陽(yáng)性與陰性癥狀量表[3](Positive and negative syndrome scale,PANSS)評(píng)分、中文版人際反應(yīng)指針量表[4](Interpersonal Reactivity Index-C、IRI-C)評(píng)分及社交回避、苦惱量表[5](Social Avoidance and Distress Scale,SADS)評(píng)分。PANSS評(píng)分:包含陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀及一般精神病理情況共30個(gè)條目。每個(gè)條目采用1～7級(jí)評(píng)分,總分30～210分,分?jǐn)?shù)越高則表示精神癥狀越嚴(yán)重。IRI-C評(píng)分:從觀點(diǎn)取替、幻想力、同情關(guān)懷、身心憂患4個(gè)維度共22個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià),每項(xiàng)采用5點(diǎn)計(jì)分,總分0～88分,分?jǐn)?shù)越高,共情能力越好。SADS評(píng)分:從社交回避、社交苦惱2個(gè)維度各14個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià),每個(gè)條目“是”得1分,“否”得0分,總分0～28分,分?jǐn)?shù)越高社交回避及苦惱越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PANSS評(píng)分比較 治療前兩組PANSS各項(xiàng)及總分比較無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后兩組PANSS各項(xiàng)及總分均低于治療前(P<0.05),但組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后PANSS評(píng)分比較分)

2.2 兩組治療前后IRI-C評(píng)分比較 治療前兩組IRI-C各維度評(píng)分及總分比較無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后參照組觀點(diǎn)取替、同情關(guān)懷、身心憂患及總分與治療前比較無(wú)顯著差異(P>0.05),幻想力評(píng)分高于治療前(P<0.05);治療后研究組各維度評(píng)分及總分高于治療前(P<0.05);治療后研究組觀點(diǎn)取替、同情關(guān)懷、身心憂患及總分高于同期參照組(P<0.05),幻想力評(píng)分與同期參照組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后IRI-C評(píng)分比較分)

2.3 兩組治療前后SADS評(píng)分比較 治療前兩組社交回避、社交苦惱及總分比較無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后參照組社交回避、社交苦惱及總分與治療前比較無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后研究組社交回避、社交苦惱及總分均低于治療前及同期參照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SADS評(píng)分比較分)

3 討論

rTMS是一種基于電磁感應(yīng)原理的連續(xù)可調(diào)的重復(fù)刺激經(jīng)顱磁刺激,在精神疾病的治療中應(yīng)用廣泛,效果顯著。rTMS 作用機(jī)制為通過(guò)外部刺激來(lái)調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性,并產(chǎn)生持續(xù)的神經(jīng)效應(yīng),從而改善精神疾病癥狀[6]。rTMS對(duì)改善精神分裂癥各癥狀群的效果,已經(jīng)得到臨床的廣泛認(rèn)可。倪花等[7]的相關(guān)研究結(jié)果顯示,抗rTMS治療能改善首發(fā)精神分裂癥患者的認(rèn)知功能,但對(duì)患者社會(huì)功能改善作用不明顯。本研究中兩組患者均給予了rTMS治療,結(jié)果顯示,兩組患者治療后陽(yáng)性與陰性癥狀均得到了顯著的改善,兩組治療后的PANSS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05),說(shuō)明rTMS對(duì)改善患者精神癥狀效果顯著。因?yàn)閞TMS能增加神經(jīng)元局部興奮性和誘導(dǎo)皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)短時(shí)功能重組,從而改善患者精神癥狀[8]。本研究中參照組患者治療后IRI-C中幻想力評(píng)分也得到了顯著的改善,說(shuō)明rTMS對(duì)患者幻想力也有一定的作用,但其作用機(jī)制還有待探究。本研究中參照組患者治療后IRI-C其他維度評(píng)分及總分、SADS各項(xiàng)評(píng)分均無(wú)明顯改善,說(shuō)明rTMS對(duì)患者的共情能力及社會(huì)功能無(wú)改善作用。

精神分析學(xué)認(rèn)為,潛意識(shí)主導(dǎo)著人類的精神活動(dòng),心理或人格障礙實(shí)質(zhì)是潛意識(shí)沖突的表現(xiàn)[9]。自我精神分析治療機(jī)制是通過(guò)言語(yǔ)交流,去探索患者內(nèi)心情感和外在行為的聯(lián)系,將患者過(guò)去體驗(yàn)與現(xiàn)在的癥狀聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行理解,從而改變患者目前的行為模式,進(jìn)而達(dá)到治療目標(biāo)[10]。本研究中研究組患者給予了自我精神分析治療,結(jié)果顯示,患者治療后IRI-C、SADS各維度評(píng)分及總分均得到顯著的改善,說(shuō)明自我精神分析治療恢復(fù)期精神分裂癥患者可提升其共情能力,改善社交回避及苦惱情況的效應(yīng)顯著。而良好的共情能力和社會(huì)功能能降低患者的復(fù)發(fā)率,促進(jìn)患者更好地回歸正常的社會(huì)生活。自我精神分析充分讓患者進(jìn)行自我剖析,了解語(yǔ)言、態(tài)度、姿勢(shì)分析患者癥狀背后隱藏的潛意識(shí)根源,通過(guò)分析師的暗示和引導(dǎo),讓患者自行領(lǐng)悟了問(wèn)題的根源及正確對(duì)待的方法,使得患者從內(nèi)源性改變自身的行為[11]。這也是自我精神分析能提升患者的共情能力,改善社交回避及苦惱情況的原因。