吳 紅 劉 昕 高 巨 劉景超

1 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚州市麻醉學(xué)重點實驗室,江蘇省揚州市 225000;2 揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院

術(shù)后胃癱綜合征(PGS)作為一種發(fā)生率高、癥狀不典型、診斷評估困難的常見術(shù)后并發(fā)癥,所導(dǎo)致的上消化道排空障礙,造成的反流誤吸風(fēng)險日益威脅麻醉醫(yī)療安全,在無痛舒適麻醉工作中更是如此。本文從1例典型病例入手,分析并回顧PGS的發(fā)病機制、高危因素,尤其是結(jié)合無痛消化道內(nèi)鏡工作實際,分析切實可行的有效應(yīng)對措施。

1 病例資料

患者男,71歲,65kg。2020年9月計劃于我院消化內(nèi)鏡中心行無痛麻醉下結(jié)腸鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)?；颊?006年因胃癌行胃部切除術(shù),具體術(shù)式不詳;術(shù)后多年于其他醫(yī)療機構(gòu)行胃鏡復(fù)查,報告單未攜帶,具體次數(shù)及檢查結(jié)果不詳;日常飲食量少,無明顯腹脹,偶有噯氣,自訴反酸癥狀較重;無脆弱心功能、脆弱肺功能、脆弱腦功能史,無高血壓、糖尿病病史?；颊呓?jīng)過麻醉門診完成術(shù)前評估,交代風(fēng)險事項,簽署知情同意書。入內(nèi)鏡室前常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,并吸氧、心電監(jiān)護(hù)。予布托啡諾0.3mg聯(lián)合丙泊酚1.5mg/kg靜脈誘導(dǎo),誘導(dǎo)前后各生命體征平穩(wěn);靜脈推注丙泊酚0.5mg/(kg·5min)維持麻醉。睫毛反射消失后,結(jié)腸鏡進(jìn)鏡。檢查開始后約5min,患者口鼻中流出少量清亮液體,立即抬高床頭30°,吸痰管吸引口鼻中液體,此時患者無嗆咳、呼吸平穩(wěn)、生命體征平穩(wěn)。隨著腸鏡操作,口鼻繼續(xù)反流清涼液體,總體積約100ml,伴隨出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳,呼吸尚平穩(wěn),各生命體征正常。予持續(xù)吸凈口鼻中液體;此時結(jié)腸鏡已到達(dá)回盲瓣,故決定不再追加丙泊酚,靜脈推注瑞芬太尼0.2mg/(kg·5min)鎮(zhèn)痛;停止追加丙泊酚7min后患者清醒,各生命體征平穩(wěn),感咽喉部刺癢不適,余無不適感。終順利完成結(jié)腸息肉切除術(shù),安返麻醉復(fù)蘇區(qū)域,留觀30min,無異常情況,順利離室。

2 討論

隨著無痛舒適麻醉廣泛普及,麻醉逐漸走出傳統(tǒng)手術(shù)室環(huán)境。無痛舒適麻醉工作,不同于傳統(tǒng)手術(shù)室麻醉,有著患者數(shù)量巨大,周轉(zhuǎn)極快,患者就診時間短;門診患者多,診斷不明確,病史不詳細(xì),檢查不完善;內(nèi)科與麻醉科之間缺乏長期合作經(jīng)驗,對相互之間的人員、流程、診療規(guī)范等不熟悉等特點。在面對新的工作環(huán)境、新的操作/手術(shù)項目、新的工作流程和新的工作伙伴,許多傳統(tǒng)的麻醉風(fēng)險注意事項也逐漸顯示出一些主要高度重視的新問題、新特點[1]。本文關(guān)注的是術(shù)后胃癱綜合征(PGS)患者無痛麻醉過程中出現(xiàn)的反流誤吸問題。

反流指上消化道內(nèi)容物逆流到咽喉腔、口腔;誤吸指反流至咽喉腔、口腔的物體被吸入氣道,造成氣道阻塞、肺不張以及吸入性酸肺綜合征(又稱Mendelson綜合征)等。反流誤吸常導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)損傷,有高度致命危險,一直都是麻醉工作中被高度關(guān)注的嚴(yán)重不良事件(SAEs)之一[2-4]。PGS也被稱為功能性殘胃排空障礙(FDGE),是一種繼發(fā)于手術(shù)后的、非機械性梗阻因素引起的、以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征。以胃癌根治術(shù)、食道癌切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)后常見[5-6],是上消化道手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。PGS本身有著致病機制復(fù)雜,臨床表現(xiàn)不典型,缺乏簡便、快捷、高效診斷手段的特點,而且這些患者也正是消化道內(nèi)鏡診療的常見人群,因此PGS所致反流誤吸問題是無痛舒適麻醉工作,尤其是無痛消化道內(nèi)鏡工作中常見且高危的臨床風(fēng)險事項。

PGS主要的發(fā)病機制有:(1)手術(shù)導(dǎo)致迷走神經(jīng)等自主神經(jīng)損傷,導(dǎo)致殘胃運動功能嚴(yán)重受損。(2)手術(shù)后營養(yǎng)不良致胃動力缺乏。(3)患者術(shù)后脾胃虛弱,致消化系統(tǒng)功能紊亂。(4)消化系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)重建。該原因在食道切除術(shù)中較為突出,由于食道部分切除,致胃部上提、被動拉長,正常解剖結(jié)構(gòu)改變,出現(xiàn)胸腔胃,加重PGS病情。(5)患者精神緊張以及面對疾病漫長康復(fù)時間的焦慮情緒等。部分研究[7]表明行BillrothⅡ式吻合術(shù)的患者較BillrothⅠ式術(shù)后更易發(fā)生DGE,另外術(shù)中失血過多、手術(shù)時間過長,以至于麻醉用藥,都有可能對PGS的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。

PGS主要癥狀極不典型,一般認(rèn)為包括腹脹、頻繁的飽腹感、頻繁噯氣,部分嚴(yán)重者會出現(xiàn)惡心、嘔吐等[6]。病史的詢問以及體格檢查在PGS的診斷中價值有限:一方面,PGS本身癥狀極不典型,很多胃鏡檢查后明確PGS患者并不主訴腹脹、噯氣等癥狀;另一方面,腹脹、飽腹感等一般是胃容量減少導(dǎo)致,但胃部分切除本身就會導(dǎo)致胃容量減少,胃內(nèi)容物潴留也會導(dǎo)致胃容量減少,兩個致病因素很難通過簡單的癥狀問詢進(jìn)行鑒別。體格檢查中,可以通過腹部震水音的探查輔助診斷PGS,但若胃潴留物是半流質(zhì)或潴留物未達(dá)到一定體積量,體格檢查常呈陰性,而這些半流質(zhì)潴留物仍然會導(dǎo)致反流誤吸的發(fā)生。目前PGS的診斷和評估缺乏簡便、快捷、高效的手段,胃排空閃爍掃描術(shù)、B超、胃鏡等都是診斷和評估PGS的有效手段,但是這些手段都需要醫(yī)療機構(gòu)配備相當(dāng)?shù)膬x器設(shè)備、場地人員,極大地限制了其廣泛應(yīng)用。2019年來自歐洲、北美和亞洲的33名專家首次提供了食管癌術(shù)后早期和晚期PGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和晚期PGS的癥狀分級工具[8],可為臨床及時診斷并評估其嚴(yán)重程度提供參考。

意識到風(fēng)險是應(yīng)對風(fēng)險的有效前提,針對PGS造成的反流誤吸風(fēng)險,首要在增強風(fēng)險意識,篩選高危人群:(1)確認(rèn)患者禁飲禁食時間是否達(dá)標(biāo)。門診患者是無痛舒適麻醉診療的主力人群,而門診患者雜亂、老年患者多,門診臨床工作常見因聽力障礙、交流不暢導(dǎo)致的醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范、患者自身病史陳述不清等問題,也常見未遵醫(yī)囑而禁飲禁食不達(dá)標(biāo)的情況。(2)明確既往是否有手術(shù)史,尤其是上消化道手術(shù)。具體手術(shù)方式恰恰是患方難以準(zhǔn)確陳述的醫(yī)療信息,因此應(yīng)盡量通過出院記錄等醫(yī)療文書資料予以明確。(3)明確患者已經(jīng)完成的檢查結(jié)果,重點是胃鏡、上消化道鋇餐、腹部CT等。對于已經(jīng)完善的檢查,要進(jìn)一步明確報告結(jié)果是否回復(fù)、報告結(jié)果中是否能夠判斷胃排空情況。門診工作中,也常見患者未遵醫(yī)囑或因就診流程問題未完成檢查,以及檢查報道留在家中沒帶、部分醫(yī)療機構(gòu)檢查質(zhì)量差等問題,給門診工作造成很多困擾,這也是臨床醫(yī)生需要注意的重要問題。(4)明確日常臨床癥狀,包括嚴(yán)重腹脹、噯氣、進(jìn)食量少、反酸等癥狀。這些癥狀均具有高度價值的提示意義。

針對明確的高危人群,根據(jù)具體情況采取適當(dāng)應(yīng)對策略:(1)考慮行普通胃鏡診療。不選擇中度以上鎮(zhèn)靜深度及麻醉,改咽行喉部局部麻醉,或者聯(lián)合鎮(zhèn)痛、小劑量鎮(zhèn)靜藥物實施的淺度鎮(zhèn)靜等,讓患者在意識清醒、應(yīng)答流暢狀態(tài)下完成胃鏡診療,從根本上避免相關(guān)風(fēng)險。(2)先做普通胃鏡、術(shù)中追加實施麻醉。對息肉切除、消化道異物取出等時間長、刺激重、患者不能耐受全程診療的,考慮首先行普通胃鏡檢查,明確胃內(nèi)情況,并且針對胃內(nèi)情況采取如吸凈潴留液體等措施,之后再行無痛麻醉。(3)通過其他檢查明確診斷。對普通胃鏡都不能耐受的患者,可以考慮完善鋇餐、B超或腹部CT等檢查提供相關(guān)診斷信息,提前明確胃內(nèi)情況。(4)其他術(shù)前準(zhǔn)備。對于沒有條件完成上述鋇餐等檢查的醫(yī)療機構(gòu),或病情不允許完善相關(guān)檢查的情況,可以考慮提前放置空腸引流管,或盡量延長禁飲禁食時間等措施,同時要注意備齊吸痰管、呼吸機、氣管導(dǎo)管等應(yīng)急物品器械。(5)術(shù)中應(yīng)對措施。床頭抬高:有研究顯示,床頭抬高30°即可顯著降低反流誤吸發(fā)生率[9];使用強鎮(zhèn)痛藥物減輕咽喉反射,瑞芬太尼等強鎮(zhèn)痛藥物可以有效減輕咽喉部反應(yīng)[10]。熟練的內(nèi)鏡操作:內(nèi)鏡醫(yī)生熟練操作、高效的尋腔進(jìn)鏡均可以顯著減低對消化道的刺激;謹(jǐn)慎食道沖洗、強調(diào)術(shù)中吸引,需在食道噴灑藥劑、進(jìn)行生理鹽水沖洗時,一方面內(nèi)鏡操作醫(yī)生需要注意控制液體量,另一方面需要強調(diào)術(shù)中吸引,盡量減少液體體積。最后,值得特別強調(diào)的是,對于下消化道內(nèi)鏡診療,術(shù)前的病史評估、胃鏡檢查尤其重要,上消化道內(nèi)鏡診療畢竟可以于術(shù)中進(jìn)行有效吸引,即便是進(jìn)鏡之后發(fā)現(xiàn)潴留物,也可以通過吸凈液體來避免反流誤吸。但下消化道內(nèi)鏡,不僅不能吸引上消化道潴留液,而且會因為下消化道注氣,導(dǎo)致小腸潴留物向上反流,反而增加反流誤吸風(fēng)險。