孫艷艷 劉思忱 姚愛琳 張愛華

1 天津市第三中心醫(yī)院 300170; 2 南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

李斯特菌是一種廣泛分布于自然界的革蘭氏陽性兼性厭氧菌,胞內(nèi)兼性寄生菌。由于妊娠期李斯特菌感染造成嚴(yán)重并發(fā)癥(腦膜炎、敗血癥和流產(chǎn))及高病死率(20%～30%),10多年前美國將李斯特菌感染定為法定傳染病,已經(jīng)建立相應(yīng)監(jiān)測。目前我國有關(guān)孕期李斯特菌感染相關(guān)病例報(bào)道不多,尚未得到孕婦、醫(yī)師及監(jiān)管機(jī)構(gòu)足夠重視。

1 李斯特菌病原學(xué)特點(diǎn)

李斯特菌廣泛分布于自然和食物中,一種兼性細(xì)胞內(nèi)增殖的細(xì)菌,主要傳染途徑是通過受污染的水和食物[1-2]。生長溫度1.5～45℃,因此可以存在于冰箱肉蛋奶及海產(chǎn)品等食物中,高溫烹煮可以殺滅細(xì)菌。李斯特菌有2個(gè)群7個(gè)菌種,但并非所有的李斯特菌都具有致病性。只有單核細(xì)胞增生性李斯特菌和伊萬諾氏李斯特菌具有致病性,而單核細(xì)胞增生性李斯特菌是導(dǎo)致健康人群出現(xiàn)發(fā)熱性胃腸道疾病和侵襲性李斯特菌病的原因。單核細(xì)胞增生李斯特菌分為13個(gè)血清型,血清型1/2a、1/2b和4b參與了大多數(shù)已報(bào)告的人類李斯特菌病病例[3]。與其他食源性疾病不同,李斯特菌病潛伏期可能持續(xù)很長時(shí)間。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病例潛伏期中位數(shù)為9d(1～14d),菌血癥病例潛伏期中位數(shù)2d(1～12d),對于發(fā)熱性胃腸疾病的中位潛伏期報(bào)告為24h(6h～10d)[4]。妊娠相關(guān)病例潛伏期更長,中位數(shù)27.5d(17～67d)。李斯特菌對大多數(shù)人不會造成大的危險(xiǎn),其感染發(fā)生率為(1～10)/100萬[5],感染高危人群包括孕婦及其新生兒、老人(年齡≥65歲)以及免疫系統(tǒng)較弱者。

2 李斯特菌感染機(jī)制

2.1 李斯特菌感染途徑 李斯特菌之所以在極其惡劣環(huán)境下生存,與其復(fù)雜多樣的調(diào)控機(jī)制和多種抗壓反應(yīng)密切相關(guān)。李斯特菌經(jīng)過胃腸道高滲透壓、強(qiáng)酸及缺氧的環(huán)境,受到非特異性炎性因子以及蛋白水解酶的破壞,大部分細(xì)菌被胃酸殺死。膽酸鹽的結(jié)合、腸道正常菌群拮抗以及中性粒細(xì)胞抵抗致使一部分細(xì)菌不能致病。另外一部分細(xì)菌與糞便排出體外再次造成污染,形成完整的糞口傳播鏈。只有少部分李斯特菌通過腸細(xì)胞或通過Peyer斑透過腸黏膜進(jìn)入腸上皮細(xì)胞,被單核巨噬細(xì)胞吞噬后在局部繁殖。穿過腸道屏障的李斯特菌可以通過血液、淋巴液傳播肝臟、脾臟、胎盤及中樞系統(tǒng)等器官。此外,李斯特菌能穿過血腦屏障引起腦膜炎等神經(jīng)癥狀,還可以穿越胎盤屏障,造成流產(chǎn)或新生兒溶血等嚴(yán)重不良母嬰結(jié)局。李斯特菌侵入腸道系統(tǒng)后,機(jī)體會利用非特異性免疫形成吞噬溶酶體降解細(xì)菌;也可以通過特異性免疫CD8+T細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞抵抗李斯特菌感染。CD8+T細(xì)胞主要是通過其細(xì)胞毒作用溶解靶細(xì)胞,而CD4+T細(xì)胞通過產(chǎn)生細(xì)胞因子激活巨噬細(xì)胞來發(fā)揮作用。妊娠期,體內(nèi)雌孕激素升高會使1型輔助性T細(xì)胞(Th1)介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)減弱,Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)增強(qiáng),而李斯特菌表現(xiàn)出向子宮和胎盤的傾向性[6],使孕婦容易發(fā)生李斯特菌感染[7]。

2.2 李斯特菌致病相關(guān)因素 李斯特菌致病相關(guān)的毒力因子主要有以下四種:與抗逆環(huán)境相關(guān)的毒力因子、與黏附侵襲相關(guān)的毒力因子、細(xì)胞內(nèi)感染相關(guān)毒力因子和毒力調(diào)控因子。

李斯特菌為了應(yīng)對宿主消化道內(nèi)環(huán)境,會表達(dá)一系列與抗逆環(huán)境相關(guān)的毒力因子。首先,在胃中,酸性環(huán)境增加了李斯特菌排除系統(tǒng)(如谷氨酸脫羧酶系統(tǒng)GAD和精氨酸脫亞胺酶系統(tǒng)ADI)的轉(zhuǎn)錄,進(jìn)而提高細(xì)胞內(nèi)pH值。在小腸中,膽汁酸促進(jìn)李斯特菌膽酸鹽水解酶(BSH)的增加,BSH可以分解已經(jīng)結(jié)合的膽酸鹽,避免李斯特菌受到膽酸鹽的殺傷。李斯特菌的LIPI-3基因編碼李斯特菌素S(LLS),致使李斯特菌消耗宿主微生物群營養(yǎng),影響腸道正常菌群生長,削弱腸道正常菌群對李斯特菌的拮抗作用。

黏附與侵襲是李斯特菌感染過程的關(guān)鍵性步驟。李斯特菌在內(nèi)化素A(InlA)、內(nèi)化素B(InlB)等黏附分子的作用下與腸細(xì)胞基底外側(cè)的E-鈣黏蛋白和c-Met-酪氨酸激酶結(jié)合,黏附于細(xì)胞上并激活胞內(nèi)信號通路,細(xì)菌從液泡逃逸到宿主細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中。

體液免疫對該菌感染無保護(hù)作用,清除該細(xì)菌主要依賴細(xì)胞免疫。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染宿主的專職性抗原遞呈細(xì)胞(APC)后,可誘導(dǎo)有效的細(xì)胞免疫應(yīng)答和TH1細(xì)胞因子的分泌。故在細(xì)胞免疫低下和使用免疫抑制劑的患者中,該病的發(fā)病率相對較高。李斯特菌十分狡猾,可以通過不同渠道達(dá)到免疫逃逸的目的。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌能產(chǎn)生2種磷脂酶C:磷脂酰肌磷脂酶C(PI-PLC)和寬范圍的磷脂酶C(PC-PLC)。PI-PLC協(xié)同PC-PLC使產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌從吞噬泡中逃逸出來,在細(xì)胞質(zhì)中增殖。調(diào)控化學(xué)因子和細(xì)胞因子合成,破壞宿主細(xì)胞的信號通路,調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長、分化、凋亡。李斯特菌溶血素(Listeriolysin O,LLO)是李斯特菌分泌的多功能毒力因子,能引起宿主細(xì)胞增殖、黏膜細(xì)胞外滲作用、巨噬細(xì)胞中細(xì)胞因子的表達(dá)、樹突狀細(xì)胞的凋亡、磷脂代謝,能夠激活NF-κb、磷脂酰肌醇、鈣信號通路、PI3K/Akt信號通路。LLO能與膽固醇作用于細(xì)胞膜,促使細(xì)胞膜上形成孔狀結(jié)構(gòu),李斯特菌從液泡中釋放,從而避免巨噬細(xì)胞的免疫攻擊。在LLO和磷脂酶 (Phospholipase,PlcA)作用下,李斯特菌可以溶解噬菌體,進(jìn)入細(xì)胞質(zhì),從而逃避宿主細(xì)胞的清除。LLO能夠誘導(dǎo)T細(xì)胞發(fā)生凋亡,減弱宿主免疫功能。李斯特菌利用肌動蛋白 A (Actin assembly-inducing protein,ActA) 誘導(dǎo)宿主細(xì)胞肌動蛋白纖絲聚合在細(xì)菌末端推動細(xì)菌移動,促進(jìn)了李斯特菌從受感染宿主細(xì)胞向鄰近細(xì)胞的傳播,而無須細(xì)菌暴露于細(xì)胞外環(huán)境。

3 妊娠期感染李斯特菌流行病學(xué)特點(diǎn)

據(jù)統(tǒng)計(jì),妊娠期李斯特菌感染發(fā)生率為12/10萬,盡管發(fā)生率不高,但是發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為健康人群的13～114.6倍[8]。2001—2008年,法國報(bào)告了1 959例李斯特菌病病例,數(shù)據(jù)表明懷孕期的李斯特菌病風(fēng)險(xiǎn)增加了100～1 000倍。人們一致認(rèn)為,與妊娠早期及妊娠中期相比,妊娠晚期李斯特菌病的易感性增加。Siso等人的研究報(bào)告稱,妊娠28周后的李斯特菌感染率是前3個(gè)月的2倍[9]。Wadhwa等人報(bào)道,在懷孕期間,感染更可能發(fā)生在妊娠晚期(66%),而不是妊娠早期(3%)[10]。

4 妊娠期感染李斯特菌臨床表現(xiàn)

人類感染李斯特菌可以為無癥狀帶菌者,大多數(shù)感染存在發(fā)熱或消化道癥狀。孕婦感染主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉關(guān)節(jié)痛,個(gè)別患者有消化道癥狀、先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)癥狀,而30%孕婦感染甚至無癥狀。一項(xiàng)191名孕婦研究中發(fā)現(xiàn),李斯特菌病患者中,65%有發(fā)燒,32%有流感樣癥狀,背部疼痛(21.5%)(可能被誤認(rèn)為是尿路感染)、頭痛(10.5%)、嘔吐/腹瀉(7%)、肌肉痛(4%)和喉嚨痛(4%)[11]。 Xu L等人總結(jié)93例發(fā)生孕期李斯特菌感染病例臨床特點(diǎn):最初臨床表現(xiàn)為發(fā)熱90例,間歇性下腹痛50例,胎動異常和/或胎心率異常27例[12]。因此妊娠期感染李斯特菌最常見特點(diǎn)為發(fā)熱,妊娠期孕婦如出現(xiàn)發(fā)熱,需警惕單核細(xì)胞增生性李斯特菌感染風(fēng)險(xiǎn)。

5 妊娠期李斯特菌感染對母嬰危害

妊娠期李斯特菌感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,包括流產(chǎn)、死胎、絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)和母嬰敗血癥[13]。 在兩項(xiàng)研究中,大約3%的研究對象在妊娠中期的自然流產(chǎn)中懷疑存在李斯特菌感染[14-15]。Craig A等報(bào)道,與非感染李斯特菌孕婦相比,妊娠期李斯特菌感染的女性有嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥,尤其是敗血癥、敗血癥性休克和急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加,早產(chǎn)及死產(chǎn)發(fā)生率較明顯升高[16]?；町a(chǎn)嬰兒死亡率接近20%,墮胎和死產(chǎn)的頻率將總體死亡率提高到50%以上[17]。1997—2013年,奧地利衛(wèi)生和食品安全局參考中心共記錄了352例李斯特菌感染病例,其中31例(8.8%)與妊娠相關(guān),胎兒和新生兒死亡率為29%(9/31)[18]。美國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),102例妊娠相關(guān)李斯特菌病病例資料,30例(29%)導(dǎo)致胎兒或新生兒死亡[19]。

近年來,新生兒感染LM引發(fā)肺炎的病例逐年上升,其主要通過孕婦的胎盤傳播。德國每年報(bào)告20～30例新生兒發(fā)生李斯特菌感染,美國每年報(bào)告50～100例新生兒發(fā)生李斯特菌感染[18]。新生兒感染后可能出現(xiàn)窒息、呼吸困難、發(fā)熱、循環(huán)障礙、DIC等,甚至并發(fā)腦炎。嚴(yán)重的新生兒期感染性疾病容易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,病情兇險(xiǎn),病死率高。早發(fā)性新生兒李斯特菌病是在子宮內(nèi)通過胎盤傳播獲得的,也稱為嬰兒敗血癥肉芽腫。新生兒可能會發(fā)生敗血癥(81%～88%)、呼吸窘迫或肺炎(38%)和腦膜炎(24%),皮膚病變(嬰兒敗血癥肉芽腫)[20-21]。晚發(fā)性新生兒李斯特菌病感染常發(fā)生在分娩期間,新生兒可能出現(xiàn)腦膜炎或腦膜腦炎,分娩后8d～4周發(fā)生敗血癥[22],存活下來的嬰兒有很高的比例出現(xiàn)嚴(yán)重和慢性的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,例如智力發(fā)育遲緩和失明。高達(dá)11%的新生兒和30%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后存活下來的患兒患有殘余癥狀和精神疾病后遺癥[23-24]。

6 妊娠期李斯特菌感染診斷與治療

孕婦可能無癥狀或出現(xiàn)非特異性臨床癥狀(例如流感樣癥狀、背痛、頭痛、嘔吐/腹瀉、肌肉疼痛和喉嚨痛), 李斯特菌感染與普通細(xì)菌感染相比,同樣普遍存在白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高,生物化學(xué)指標(biāo)(CRP及降鈣素原等高)炎性指標(biāo)變化也無明顯不同。胎盤組織病理可提示絨毛膜及血管壁見大量中性粒細(xì)胞浸潤,符合絨毛膜羊膜炎診斷,嚴(yán)重者胎盤中可見部分絨膜梗死及梗死灶。在病原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)中,羊水培養(yǎng)、血培養(yǎng)、宮頸分泌物培養(yǎng)或新生兒的血培養(yǎng)或腦脊液培養(yǎng)檢查結(jié)果可提示單核細(xì)胞增生性李斯特菌陽性。血培養(yǎng)陽性率不高,而且胎盤的組織學(xué)改變與其他疾病相似?，F(xiàn)在缺乏對于李斯特菌快速診斷方法,因此早期診斷困難。通常通過從血液、胎盤或陰道分泌物中培養(yǎng)病原體進(jìn)行診斷。因此,李斯特菌病在妊娠期快速早期診斷較難,甚至通常不會被診斷出來。而自然流產(chǎn)或早產(chǎn)產(chǎn)婦,不是常規(guī)行微生物檢查,很難推斷李斯特菌病的實(shí)際發(fā)病率,阻礙了對妊娠期李斯特菌感染疾病做出正確充分的評估[13]。

李斯特菌感染通常需要抗菌治療。國內(nèi)外一般以氨芐青霉素為一線用藥,單獨(dú)使用或與氨基糖苷類抗生素(經(jīng)典的慶大霉素)結(jié)合使用。近年來,抗菌藥物實(shí)際使用的覆蓋率較低以及耐藥菌株的出現(xiàn)增加了治療的難度。Xu L報(bào)道93例患者中,58例最初使用頭孢菌素類抗生素治療,只有24例患者最初使用廣譜青霉素覆蓋病原菌[12]。這表明臨床醫(yī)生需要提高對該疾病的認(rèn)識,沒有病原菌疑似病例,建議應(yīng)用抗菌素覆蓋李斯特菌。

綜上所述,妊娠期李斯特菌感染會造成嚴(yán)重母嬰不良結(jié)局。針對妊娠期李斯特菌感染,重在預(yù)防,切斷傳播途徑,加強(qiáng)孕婦健康教育,不吃生冷食物,不吃久存于冰箱食物。還應(yīng)加強(qiáng)患者、醫(yī)療保健專業(yè)人員和監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的溝通。醫(yī)師早期明確診斷,盡早足量規(guī)范用藥,積極有效治療可有效改善不良母嬰結(jié)局。我國李斯特菌防治任重而道遠(yuǎn)。