李 玲 劉彥平 周宣秀 賈雪芹 鄭加翠

1 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬日照市人民醫(yī)院,山東省日照市 276800 ; 2 青島市婦女兒童醫(yī)院

產(chǎn)科作為一門臨床實(shí)踐要求較高的學(xué)科,不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)也要有熟練的操作技能。對醫(yī)學(xué)生而言,臨床實(shí)習(xí)是將兩者緊密結(jié)合的重要途徑,是聯(lián)系學(xué)校教育與醫(yī)院教育重要的一環(huán),產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)是其中重要的臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)[1]。在實(shí)習(xí)期間的學(xué)習(xí)過程中實(shí)習(xí)醫(yī)生將面臨選擇自身就業(yè)方向以及是否能夠在此階段成為一名合格實(shí)習(xí)醫(yī)生的問題[2]。因此,為了提高產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)水平,我們的教學(xué)方式需要不斷進(jìn)行探索。

1 導(dǎo)師主導(dǎo)的“滴灌式”教學(xué)模式在產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的可行性和必要性

醫(yī)學(xué)生在產(chǎn)科的實(shí)習(xí)時(shí)間一般是2周左右,產(chǎn)科實(shí)習(xí)包括產(chǎn)科門診、病房、產(chǎn)房等環(huán)節(jié),如何在短時(shí)間內(nèi)熟悉并掌握相關(guān)的知識及技能操作是教學(xué)醫(yī)院及實(shí)習(xí)學(xué)生共同面臨的問題。但醫(yī)學(xué)之路沒有捷徑,知識需要不斷積累,技能需要不斷磨煉才能成長為一名合格的實(shí)習(xí)醫(yī)生,在此過程中要探索兼顧時(shí)間與效果的教學(xué)方式。

本科生導(dǎo)師制(Undergraduate Tutorial System,UTS)起源于英國牛津、劍橋大學(xué),它的核心是由專業(yè)水平與品德兼優(yōu)的老師擔(dān)任本科生的指導(dǎo)教師,對學(xué)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)的一種教學(xué)制度[3]。 “導(dǎo)師制”陸續(xù)被我國高等院校應(yīng)用于本科生培養(yǎng)過程[4], 武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院較早地在本科生中推行,以提高本科生的臨床和科研能力,全面提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)[5]?！皩?dǎo)師制”以學(xué)生為中心,因材施教,可很大程度上發(fā)揮學(xué)生的自主性和導(dǎo)師帶教的靈活性,與臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的核心理念不謀而合,因而我們借鑒其他高等院校的本科生“導(dǎo)師制”的教學(xué)方法并結(jié)合自身產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)際情況,充分評估并制定實(shí)施方案,將“導(dǎo)師制”引入產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中。

“滴灌”一詞來自農(nóng)業(yè),主要目的是充分利用有限的資源獲得最大化的效益。滴灌技術(shù)精確地滿足所種植農(nóng)作物對各類營養(yǎng)物質(zhì)的需求,并合理地控制時(shí)間節(jié)點(diǎn),達(dá)到節(jié)約資源、高效灌溉、增產(chǎn)增收的目的[6]。 “滴灌理論”應(yīng)用在經(jīng)濟(jì)、教育等領(lǐng)域并取得了良好的效果,“滴灌式”教育理論最早由河北大學(xué)提出并運(yùn)用在學(xué)生的思想政治教育工作中。該理論利用“滴灌”特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)高效利用教育教學(xué)資源,做到點(diǎn)對點(diǎn)、面對面的立體化教育,注重教育的實(shí)效性[7]。在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中,醫(yī)學(xué)院的教學(xué)就像是給醫(yī)學(xué)生們?nèi)鱿铝酸t(yī)學(xué)的種子并撫育種子發(fā)芽,臨床實(shí)習(xí)是從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)習(xí)醫(yī)生的階段,從“學(xué)生”到“醫(yī)生”,一字之差,內(nèi)心的責(zé)任感和使命感在逐漸形成,也會(huì)慢慢體會(huì)到醫(yī)學(xué)這個(gè)職業(yè)所帶來的職業(yè)感重?fù)?dān),因此臨床實(shí)習(xí)像是從一株醫(yī)學(xué)幼苗漸漸長大的過程,實(shí)習(xí)帶教老師就像是園丁,幼苗需要園丁們的辛勤澆灌,才能茁壯成長?！暗喂嗍浇虒W(xué)”并不是“填鴨式教學(xué)”,而是導(dǎo)師隨時(shí)隨地教,學(xué)生隨時(shí)隨地學(xué),更能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性,各導(dǎo)師根據(jù)每位學(xué)生的不同情況配制合適的教學(xué)“營養(yǎng)液”,并應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆椒ㄅc學(xué)生展開互動(dòng),以利于學(xué)生對“營養(yǎng)液”的充分吸收,實(shí)現(xiàn)“有限時(shí)間、合理營養(yǎng)、充分吸收、滿意結(jié)果”的效果。

2 導(dǎo)師主導(dǎo)的“滴灌式”教學(xué)模式的構(gòu)建

2.1 導(dǎo)師的遴選 導(dǎo)師的人選由婦產(chǎn)科教研室審核把關(guān),由科室老師提出申請,婦產(chǎn)科教研室各位主任共同商定,原則上要求高年資主治醫(yī)師以上職稱,選取有教學(xué)意愿、有帶教意識、有扎實(shí)的臨床基本知識和基本技能、有一定的科研思維等的老師,每位導(dǎo)師帶教1～2名實(shí)習(xí)醫(yī)生。

2.2 科室教學(xué)秘書搭好師生的橋梁 產(chǎn)科每個(gè)病區(qū)設(shè)立臨床教學(xué)秘書1名,臨床教學(xué)秘書是高等醫(yī)學(xué)教育中必不可少的崗位[8]。教學(xué)秘書由有教學(xué)意愿、協(xié)調(diào)能力并能夠保證一定時(shí)間的高年資住院醫(yī)師或低年資主治醫(yī)師擔(dān)任,產(chǎn)科基本理論扎實(shí),有一定的臨床技能操作經(jīng)驗(yàn),年齡相對年輕,與實(shí)習(xí)同學(xué)有很好的親和力。教學(xué)秘書對科室?guī)Ы汤蠋煹谋?、教學(xué)、臨床、科研等能力有充分的了解,與入科的實(shí)習(xí)醫(yī)生有良好的溝通。及時(shí)了解各種教學(xué)新規(guī)定及新進(jìn)展,并將新的教學(xué)要求及時(shí)傳達(dá)給每位帶教老師。組織帶教老師們線上或線下集體討論帶教體會(huì),并不斷推廣好的教學(xué)方式方法。利用好互聯(lián)網(wǎng),可用QQ、微信、釘釘?shù)瘸Ｓ玫能浖a(chǎn)科實(shí)習(xí)帶教導(dǎo)師群及產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)生群,建議實(shí)習(xí)醫(yī)生每日結(jié)束臨床工作后談?wù)劗?dāng)日體會(huì),交流臨床學(xué)習(xí)中的經(jīng)驗(yàn)和想要繼續(xù)完善的部分。臨床教學(xué)秘書及時(shí)獲取產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)生的反饋并加以總結(jié),將實(shí)習(xí)醫(yī)生們同類的反饋信息及時(shí)發(fā)到帶教導(dǎo)師群中,個(gè)別化的反饋信息及時(shí)反饋給相應(yīng)的帶教導(dǎo)師,帶教導(dǎo)師們可以及時(shí)調(diào)整帶教內(nèi)容做到“有的放矢”。

2.3 實(shí)習(xí)醫(yī)生入科前培訓(xùn)及問卷調(diào)查 由產(chǎn)科臨床教學(xué)秘書召集并實(shí)施實(shí)習(xí)醫(yī)生入科前培訓(xùn),一般在入科前1～2d組織,內(nèi)容包括產(chǎn)科各種制度:病歷書寫制度、院內(nèi)感染制度、工作制度等,并鑒于產(chǎn)科孕產(chǎn)婦特殊人群的溝通技巧等。產(chǎn)科臨床教學(xué)秘書設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,內(nèi)容包括實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)意愿、個(gè)人性格、臨床或科研的意愿、本科畢業(yè)后工作或是繼續(xù)深造意愿、以后的工作方向等。調(diào)查結(jié)束后匯總信息并記錄分析各位實(shí)習(xí)醫(yī)生的具體情況,根據(jù)每位實(shí)習(xí)醫(yī)生情況搭配相應(yīng)的導(dǎo)師并及時(shí)將導(dǎo)師及實(shí)習(xí)醫(yī)生的情況相互告知,以便于實(shí)習(xí)醫(yī)生與導(dǎo)師的良好溝通及因人施教。

2.4 帶教方式 產(chǎn)科臨床教學(xué)秘書根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)生及帶教導(dǎo)師的情況搭配好師生組合,并及時(shí)通知師生雙方。職責(zé)明晰是導(dǎo)師得以有效管理實(shí)習(xí)醫(yī)生的前提[3],入科前帶教導(dǎo)師與實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)談話,導(dǎo)師盡快了解實(shí)習(xí)醫(yī)生的產(chǎn)科基本理論知識、產(chǎn)科基本操作等的掌握情況,今后對產(chǎn)科工作的意愿及有無繼續(xù)深造等情況。結(jié)合產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求大體勾畫出帶教思維導(dǎo)圖,為實(shí)習(xí)醫(yī)生配制個(gè)性化的“營養(yǎng)液”。通過交流盡量發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)醫(yī)生通過前期醫(yī)學(xué)院的理論學(xué)習(xí)對產(chǎn)科的了解程度及學(xué)習(xí)的興趣點(diǎn),興趣是學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力和推動(dòng)力,發(fā)掘并利用好實(shí)習(xí)醫(yī)生的興趣如同個(gè)體化的“營養(yǎng)液”從根部提供營養(yǎng),更有利于成長。

產(chǎn)科工作繁雜、病情變化快以及醫(yī)患糾紛多等因素,導(dǎo)師們難以拿出大量整體化時(shí)間帶教實(shí)習(xí)醫(yī)生,但可安排各自帶教實(shí)習(xí)醫(yī)生隨時(shí)跟從學(xué)習(xí)各種病情的處理、急危重癥的識別、無菌操作、門診接診、工作中與孕產(chǎn)婦及家屬的溝通技巧、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、思政理念等,潛移默化地教育實(shí)習(xí)醫(yī)生。如利用門診看診的空隙時(shí)間為他們講解門診接診的人文關(guān)懷、手衛(wèi)生、溝通技巧、具體病例的分析診斷及治療思路;利用在手術(shù)室接送孕婦間隙為實(shí)習(xí)醫(yī)生講解婦產(chǎn)科解剖、手術(shù)步驟、細(xì)節(jié)處理、術(shù)后觀察及處理等;利用在產(chǎn)房處理難產(chǎn)后觀察產(chǎn)婦的時(shí)間為實(shí)習(xí)醫(yī)生們講解產(chǎn)程觀察及處理、難產(chǎn)的識別、產(chǎn)道裂傷的縫合等;針對大部分實(shí)習(xí)醫(yī)生有考研需求,利用早交班前的短暫時(shí)間復(fù)習(xí)或?qū)W習(xí)產(chǎn)科相關(guān)的醫(yī)學(xué)英語,指導(dǎo)查閱文獻(xiàn)或請同學(xué)做簡短的文獻(xiàn)匯報(bào),帶教導(dǎo)師給予點(diǎn)評;帶教導(dǎo)師看科室病歷時(shí)為實(shí)習(xí)醫(yī)生講解病歷書寫、疾病的診治、有糾紛傾向的病例溝通、相關(guān)法律法規(guī)及處理、不同病種的臨床指南、研究新進(jìn)展及研究方向等;有科研項(xiàng)目的帶教導(dǎo)師也可指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生了解相關(guān)的研究內(nèi)容,參與資料的收集等,初步培養(yǎng)本科實(shí)習(xí)醫(yī)生們的科研思維。實(shí)習(xí)醫(yī)生提出自己的問題和見解,帶教導(dǎo)師及時(shí)給予解答,并指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生利用好各種學(xué)習(xí)資源,如相關(guān)書籍、學(xué)習(xí)網(wǎng)站、公眾號等,結(jié)合現(xiàn)行病例進(jìn)行小規(guī)模的以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(CBL)、以問題導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的教學(xué)(PBL)等[9-10],通過結(jié)合多種教學(xué)方式讓學(xué)習(xí)內(nèi)容生動(dòng)化、實(shí)踐化,通過碎片化、有針對性、持續(xù)的親身帶教,如同“營養(yǎng)液”的“滴灌式”供應(yīng),充分利用好碎片化時(shí)間和帶教導(dǎo)師的知識素養(yǎng),源源不斷地為實(shí)習(xí)醫(yī)生輸送產(chǎn)科相關(guān)的知識營養(yǎng),為以后成為一名合格的產(chǎn)科醫(yī)師打好基礎(chǔ)。

2.5 評價(jià)方法 產(chǎn)科實(shí)習(xí)考核包括日常考核、技能操作考核、基礎(chǔ)理論考核及產(chǎn)科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)完畢后的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 (OSCE)。

日?？己?也就是考核實(shí)習(xí)醫(yī)生們的日常表現(xiàn),包括出勤紀(jì)律、工作完成情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。日?？己藢?shí)行百分制打分,要求90分作為合格分;技能操作考核,考查實(shí)習(xí)醫(yī)生在產(chǎn)科病歷書寫過程中的病史采集、產(chǎn)科基本技能的規(guī)范操作、無菌觀念、愛患理念等,并結(jié)合平時(shí)操作的熟練程度進(jìn)行形成性評價(jià);基礎(chǔ)理論考核,主要為選擇題及病例分析題形式,密切聯(lián)系產(chǎn)科臨床基本理論知識的應(yīng)用,同樣以百分制打分,以90分作為合格分。OSCE 通過SP、Sim-mum或Sim-baby模型、電腦等,用以模擬場景,考核考生的臨床思維能力和實(shí)際操作能力[11-12]。在全部的考核過程中注重產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)生們的無菌觀念、人文素養(yǎng)、思政理念等,為以后成為一名合格的醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)。

3 導(dǎo)師主導(dǎo)的“滴灌式”產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)過程中可能遇到的問題及解決思路

該實(shí)習(xí)教學(xué)方法的參與者不僅僅包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和帶教導(dǎo)師,還包括科室臨床教學(xué)秘書、孕產(chǎn)婦及其家屬、臨床技能培訓(xùn)中心、SP等的參與。

符合資質(zhì)的帶教導(dǎo)師都是科室的業(yè)務(wù)骨干,臨床工作繁忙,還要從事科研、論文寫作,同時(shí)兼顧實(shí)習(xí)醫(yī)生、規(guī)培學(xué)員等的教學(xué),需要付出大量的時(shí)間和精力。科室臨床教學(xué)秘書要做到熟悉每一位帶教導(dǎo)師的秉性、臨床科研及教學(xué)能力,同時(shí)又要盡快了解每一位實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)習(xí)教學(xué)需求以搭配好師生組合,這也需要極高的教學(xué)熱情和大量時(shí)間、精力的投入,因此帶教導(dǎo)師們和臨床教學(xué)秘書們必然會(huì)占用大量個(gè)人時(shí)間來思考、組織、完善相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容。對于他們的付出,無論是醫(yī)院還是科室層面,對帶教導(dǎo)師及臨床教學(xué)秘書要有相應(yīng)的政策傾斜,比如提高相應(yīng)的帶教績效,評優(yōu)樹優(yōu)并鼓勵(lì)更多的年輕醫(yī)師參與到教學(xué)工作,做好帶教老師的人力資源儲(chǔ)備,在職稱晉升方面等有所側(cè)重以提高大家的教學(xué)積極性等。從實(shí)習(xí)醫(yī)生們角度來說,大部分實(shí)習(xí)醫(yī)生有考研意愿,有些實(shí)習(xí)醫(yī)生想把主要精力放在考研相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)上而忽略臨床實(shí)習(xí),畢竟實(shí)習(xí)醫(yī)生們的考研競爭壓力也較大。因此,在實(shí)習(xí)醫(yī)生們?nèi)肟婆嘤?xùn)時(shí)要從思想上提高對實(shí)習(xí)過程的重視,他們在這個(gè)階段學(xué)習(xí)的內(nèi)容包括理論、基本技能操作、科研思維等無論是考研復(fù)試還是參加規(guī)培招生考試都會(huì)有很大的幫助,是以后的“加分項(xiàng)”,這個(gè)過程需要一步步,踏踏實(shí)實(shí)學(xué)好。孕產(chǎn)婦也是產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)重要的參與者,有些孕產(chǎn)婦可能因孕期的不適應(yīng)、焦慮等情緒從而對實(shí)習(xí)醫(yī)生特別是男實(shí)習(xí)醫(yī)生有排斥心理,這需要帶教導(dǎo)師提前做好溝通得到理解,如果不能被理解不可讓實(shí)習(xí)醫(yī)生參與,以免出現(xiàn)糾紛,帶教導(dǎo)師可以考慮換用其他教學(xué)方式,比如SP或是應(yīng)用模型彌補(bǔ)相關(guān)的培訓(xùn)。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生真正接觸臨床的開端,該階段也是很多醫(yī)學(xué)生確定自己今后專業(yè)方向的時(shí)期。導(dǎo)師主導(dǎo)的“滴灌式”實(shí)習(xí)教學(xué)方式通過高年資產(chǎn)科醫(yī)師們潤物無聲的帶教也會(huì)感染更多的實(shí)習(xí)醫(yī)生加入產(chǎn)科醫(yī)師的隊(duì)伍,不失為產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中一種很好的嘗試。