徐 靜 孫增昆 王丹平

河南省商丘市第一人民醫(yī)院 1 神經(jīng)外科 2 手術(shù)室 476000

煙霧病是神經(jīng)外科常見疾病,是一組病因未明的以顱內(nèi)雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦中動脈、前動脈等進行性狹窄直至閉塞的腦血管病變,并且隨著病情的進展還會繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)的形成,這種血管病變在腦血管造影中圖像類似于煙霧狀,故而俗稱為煙霧病。煙霧病的臨床癥狀表現(xiàn)有腦出血、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能異常等,嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量,并可危及患者生命[1]。目前對于煙霧病的治療主要以手術(shù)治療最為有效,通過手術(shù)的方式對顱內(nèi)狹窄閉塞的血管進行重建,以恢復(fù)患者的顱腦血流動力學(xué)供應(yīng)狀態(tài)。其中顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)、腦—硬膜—顳淺動脈貼敷術(shù)均為煙霧病患者治療中常用的手術(shù)方式[2],但何種手術(shù)方式能夠獲得滿意的手術(shù)效果尚未取得統(tǒng)一的臨床共識。近些年我院在煙霧病手術(shù)治療方面的研究不斷深入,在顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦—硬膜—顳淺動脈貼敷術(shù)治療煙霧病方面積累了豐富的經(jīng)驗[3]。為此,本研究中結(jié)合我院近期的臨床實踐,以煙霧病患者為觀察對象,分析顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦—硬膜—顳淺動脈貼敷術(shù)的效果及手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2019年1月—2021年11月我院收治的68例煙霧病患者為觀察對象,分為對照組、觀察組,各34例。觀察組:男18例、女16例,年齡30～75歲,平均年齡(53.37±11.23)歲,病程1～7個月,平均病程(3.98±1.06)個月,手術(shù)ASA分級:Ⅰ級19例、Ⅱ例15例;對照組:男16例、女18例,年齡30～75歲,平均年齡(55.29±10.13)歲,病程1～7個月,平均病程(4.38±1.02)個月,手術(shù)ASA分級:Ⅰ級21例、Ⅱ例13例;兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者經(jīng)CT、MRI、DSA等檢查確診為煙霧病,符合《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識》[4]中標(biāo)準(zhǔn);(2)患者年齡30～75歲;(3)患者均接受手術(shù)治療,具有相應(yīng)的治療指征;(4)患者入院時經(jīng)健康宣教知情研究的主要內(nèi)容,并自愿參與本項研究;(5)研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)審查批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他顱腦組織損傷性疾病;(2)手術(shù)禁忌證患者;(3)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護的患者;(4)一般人口學(xué)資料統(tǒng)計不完整的患者;(5)評價指標(biāo)數(shù)據(jù)有缺項的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組以腦—硬膜—顳淺動脈貼敷術(shù)治療,患者術(shù)前完善各項檢查,取全身靜脈麻醉,麻醉起效后在患者的顳淺動脈方向做一直線切口,然后游離顳淺動脈,在顳淺動脈兩側(cè)依次切開患者的淺筋膜并游離,分離游離后的骨瓣后切口患者的硬膜,并將顳淺動脈貼敷于患者的蛛網(wǎng)膜表面,同時將患者的硬腦膜翻轉(zhuǎn)并敷貼在蛛網(wǎng)膜表面,確認(rèn)貼敷狀態(tài)完好后取適量的顳肌筋膜填補缺損處的硬腦膜,逐層縫合手術(shù)切口完成手術(shù)操作。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)治療,患者術(shù)前完善各項檢查,取全身靜脈麻醉,麻醉起效后,選擇患者的改良翼點并盡量后延手術(shù)切口包括患者的顳淺動脈主干。然后將患者的皮瓣上對顳淺動脈主支進行分離,采用動脈瘤夾對患者的顳淺動脈遠端夾閉,完整游離患者顳肌,操作時注意避免損傷患者的顳深動脈網(wǎng)。沿患者的顳上線圍繞翼點形成額顳骨瓣,確認(rèn)患者的腦膜中動脈及其分支,并根據(jù)患者的顳肌分離后的形態(tài)大小,將患者的硬腦膜剪開并切除。同時,將患者的蛛網(wǎng)膜切開并使上述游離出的顳淺動脈穿過患者的顳肌吻合大腦中動脈皮層分支。然后檢查患者的吻合口是否有出血現(xiàn)象,確認(rèn)無出血后依次縫合患者的固定顳肌底部以及對應(yīng)位置硬膜邊緣。將患者的顳肌于蛛網(wǎng)膜貼敷并與硬膜邊緣進行固定縫合,對顳肌肌膜和硬膜對端進行有效縫合,骨瓣于顳肌外放置,顱骨行復(fù)位固定,逐層縫合皮膚后完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)優(yōu)良率:手術(shù)效果評價標(biāo)準(zhǔn)參照《煙霧病治療中國專家共識》[5]制定。優(yōu):腦血流供應(yīng)恢復(fù)正常,MRS評分、NIHSS評分下降幅度>80%;良:腦血流動力學(xué)指標(biāo)顯著改善,MRS評分、NIHSS評分下降30%～80%;差:腦血流指標(biāo)無改善,MRS評分、NIHSS評分下降<30%。手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)腦血流動力學(xué)指標(biāo):于患者術(shù)前1d、后3d采用DCU7型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀(徐州凱信醫(yī)療設(shè)備公司) 測量患者的腦部血流動力學(xué)指標(biāo),包括腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、峰值時間(TTP)、平均通過時間(MTT)水平,患者仰面平躺于檢查床上,將超聲探頭置于顳窗部位,從多個切面獲取腦部的二維M型彩色多普勒,記錄多普勒的相關(guān)數(shù)據(jù)。(3)神經(jīng)功能評分:于患者術(shù)前、術(shù)后1個月采用改良Rankin量表(MRS)、美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估患者的神經(jīng)功能,MRS量表得分范圍0～5分,分值越低神經(jīng)功能越好,NIHSS量表得分0～42分,分值越低神經(jīng)缺損越輕,MMSE得分0～30分,分值越高精神狀態(tài)越好。(4)手術(shù)安全性:統(tǒng)計比較兩組患者圍術(shù)期的硬腦膜下血腫、顳肌腫脹、橋動脈閉塞、高灌注綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)優(yōu)良率 觀察組手術(shù)優(yōu)良率為94.12%,高于對照組的76.47%(χ2=4.783,P=0.035<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 腦血流動力學(xué)指標(biāo) 術(shù)后3d,觀察組患者的CBF、CBV高于對照組,TTP、MTT低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 神經(jīng)功能評分 術(shù)后1個月觀察組患者的MRS評分、NIHSS評分低于對照組,MMSE評分高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能評分比較分)

2.4 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組、對照組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.71%、11.76%,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.787,P=0.375>0.05),見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

根據(jù)相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查顯示,煙霧病在臨床上有較高的發(fā)病率,且多種年齡階層的患者均可發(fā)病。目前,對于該病的發(fā)病機制尚未明確,現(xiàn)有的研究表明遺傳因素、顱內(nèi)血管畸形、動脈內(nèi)膜增生等都是煙霧病發(fā)病的高危因素[6]。由于顱內(nèi)動脈管腔狹窄或閉塞,進而引起的腦內(nèi)缺血、供血不足,表現(xiàn)為肢體無力、言語障礙、頭暈頭痛及意識障礙,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克昏迷等。目前,對于煙霧病的治療尚無有效的治療藥物,而通過外科手術(shù)的血管重建被認(rèn)為是治療煙霧病最為有效的治療方式,顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)、腦—硬膜—顳淺動脈貼敷術(shù)均為目前臨床治療煙霧病的常用術(shù)式,何種手術(shù)治療方式能夠獲得更好的手術(shù)效果及更高的安全性也是目前煙霧病手術(shù)治療研究的重點方向[7]。

在本文中,觀察組患者手術(shù)優(yōu)良率顯著提高,體現(xiàn)了顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)與腦—硬膜—顳淺動脈貼敷術(shù)聯(lián)合治療的良好應(yīng)用效果。這是因為顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)的實施結(jié)合了直接搭橋、間接搭橋相關(guān)優(yōu)勢,可在較短的時間內(nèi)有效改善患者的腦局部血流供應(yīng)狀態(tài),同時最大限度利用頸動脈的血供,對于改善患者的腦部血流灌注和側(cè)支循環(huán)的建立有良好效果[8]。而腦—硬膜—顳淺動脈貼敷術(shù)的實施則是通過在患者的腦皮質(zhì)表面貼敷富含血管的肌肉組織,進而可對患者的腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激并能進一步促進患者顱內(nèi)滋生出新的血管,可有效建立患者的側(cè)支循環(huán)[9]。因此,顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)與腦—硬膜—顳淺動脈貼敷術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用能夠相互取長補短、相輔相成,對于煙霧病的治療發(fā)揮協(xié)同增效的目的,進而顯著提高患者的手術(shù)優(yōu)良率。在腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較中,術(shù)后3d,觀察組患者的CBF、CBV高于對照組,TTP、MTT低于對照組,表明顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦—硬膜—顳淺動脈貼敷術(shù)能夠改善患者的腦部血流供應(yīng),這是因為該聯(lián)合手術(shù)方案可早期增加患者的腦部血流灌注,而間接顳肌貼敷術(shù)可提供長期血運重建,可在短時間內(nèi)恢復(fù)患者正常的腦血流供應(yīng)[10]。在預(yù)后神經(jīng)功能評分比較中,術(shù)后1個月,觀察組患者的MRS評分、NIHSS評分低于對照組,MMSE評分高于對照組,表明顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦—硬膜—顳淺動脈貼敷術(shù)治療能夠改善患者的神經(jīng)缺損功能,得益于患者的腦部血流供應(yīng)恢復(fù)正常,患者的腦內(nèi)各神經(jīng)組織損傷狀態(tài)得到有效修復(fù),進而使得患者的各項神經(jīng)功能和認(rèn)知功能狀態(tài)恢復(fù)正常。在手術(shù)安全性比較中,觀察組增加顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)治療,患者的手術(shù)并發(fā)癥未顯著增加,提示該聯(lián)合手術(shù)治療方案有較好的安全性。

綜上所述,顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦—硬膜—顳淺動脈貼敷術(shù)治療煙霧病患者的療效顯著,能夠提高患者的手術(shù)優(yōu)良率,改善患者的腦血流動力學(xué)指標(biāo)和神經(jīng)功能評分,且不增加患者的手術(shù)并發(fā)癥,安全性良好。