張明軍，陳龍金，徐 菲，朱萌瑩，李永林*

（1.鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450004；2.鄭州美萊醫(yī)療美容醫(yī)院口腔科，河南 鄭州，450003）

唇裂是一種常見且高發(fā)的小兒先天畸形疾病，臨床表現(xiàn)多為患側鼻尖低平和偏斜、鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜及鼻孔過大等[1]。唇裂并發(fā)鼻畸形一直是唇腭裂治療中的重難點，由于鼻畸形的鼻部生理結構十分復雜，矯正難度遠遠高于唇裂修復手術[2]。目前，唇裂同期行鼻畸形整復手術是唇腭裂治療中的研究熱點，鼻畸形嚴重會嚴重影響患兒的鼻部外觀，因此受到了越來越多的關注。初期唇裂修補同期是否糾正鼻畸形尚存在較大爭議，在唇裂修復早期通常不會涉及鼻畸形同期矯正，多認為唇裂的鼻畸形早期矯正有著諸多弊端[3]。組織量少和不成熟軟骨會增加手術的操作難度，容易損傷患兒的鼻翼軟骨，對患兒鼻生長造成阻礙，導致鼻部發(fā)育不良，導致手術瘢痕的出現(xiàn)，同時增加了二期修復的難度。但是近年來，很多外科醫(yī)師在唇裂修復同期并行鼻畸形矯正術，取得較滿意的手術效果。文獻研究證實[4]，早期鼻畸形修復術若未破壞患兒鼻翼軟骨完整性時，不會對鼻部正常生長發(fā)育產生影響。而且有還文獻報道[5]，異位牽拉鼻翼軟骨分離復位和正確解剖位置能夠促進患兒鼻平衡生長與發(fā)育。因此，本文探討鼻中隔軟骨同期行唇裂修復矯正鼻畸形術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選擇2019年10月～2022年10月醫(yī)院收治的86例唇裂合并鼻畸形患兒，采用隨機分配法分為兩組，研究組與對照組均各有43例患者。研究組中，男28例，女15例；年齡3個月～1.5歲；左側22例，右側18例，雙側3例。對照組中，男29例，女14例；3個月～2歲；左側21例，右側29例，雙側3例。兩組一般資料經組內對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究全過程已經通過醫(yī)院倫理委員會許可。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準

①臨床確診為唇裂伴鼻畸形；②均行唇鼻畸形修復手術者；③患者知情同意者；④影像資料完整清晰者。

1.2.2 排除標準

①合并其他先天性功能障礙疾病者；②合并凝血功能障礙者；③患者家屬不同意參加本研究者；④鼻外形良好者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組實施唇裂修復手術，唇裂手術方法：采用改良式旋轉推進唇裂修復術實施手術，運用Mohler切口進行旋轉瓣切開，沿唇裂隙緣切開后推進瓣切口，在鼻底或者鼻翼周圍無水平切口，唇裂隙邊緣形成頰黏膜組織瓣，使用患側頰黏膜組織瓣、下鼻甲黏膜組織瓣和健側黏膜組織瓣共同實施鼻底的完全關閉，使用Noordhoff唇紅瓣重建唇紅部。

1.3.2 研究組

研究組實施唇裂修復手術聯(lián)合鼻畸形矯正術，唇裂手術方法同對照組。鼻畸形矯正方法：在唇裂修復術中自裂隙側梨狀孔邊緣開始對鼻翼軟骨外側腳異常的肌肉附著進行分離，解剖鼻翼基底鼻肌翼部，將部分鼻肌翼部的起始部離斷，將鼻肌翼部起始部肌束和鼻前棘處骨膜進行縫合固定，使鼻翼基底內收，以對鼻翼外展畸形進行矯正，形成良好的鼻翼溝形態(tài)。縫合懸吊鼻小柱基部肌束患側和鼻翼軟骨外側腳基部肌束，盡量使鼻小柱兩側拉力保持平衡。而后，對雙側鼻翼邊緣作切口，且鼻小柱段下方雙側切口不連續(xù)，在皮下和軟骨間游離的鼻翼軟骨直至鼻翼軟骨外側腳。解除鼻翼軟骨和其上軟組織之間的粘連，鼻翼軟骨和鼻前庭黏膜間不進行分離。再依據改良Tajina法使用4-0尼龍線懸吊裂隙側的鼻翼軟骨，使在無異常拉力狀態(tài)下的向下及向外移位的鼻翼軟骨回歸至正常的解剖位置。拉平患側鼻前庭上緣內側的黏膜皺襞，去除多余的組織，切除部分鼻中隔軟骨，并制備顆粒軟骨，對其余畸形鼻翼處和鼻小柱處進行填充，對鼻翼內外側腳進行固定，最后對創(chuàng)面進行縫合。

1.4 觀察指標

（1）手術療效評價：①優(yōu)——術后鼻孔對稱、鼻小柱居中、鼻翼等高、鼻尖高度正常；②良——兩側鼻孔大小差距在2mm以下，高度差距在3mm以下，鼻翼輕微塌陷在2mm以下，鼻小柱與鼻尖出現(xiàn)輕微偏移，肉眼很難察覺；③差——鼻孔出現(xiàn)內皺褶和不對稱情況，鼻翼塌陷，鼻底部與對側相比低，鼻小柱及鼻尖見明星偏移。

（2）鼻部形態(tài)指標，包括鼻孔高度、鼻底長度、鼻翼長度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻偏曲度、鼻尖偏移度。

（3）遠期鼻外觀修復情況。對患兒進行隨訪3年，對鼻外形及美觀度實施評分，由本院的具有豐富經驗的整形正畸手術醫(yī)生對鼻外形進行評估，評分內容主要為雙側的鼻孔形態(tài)、鼻小柱成形、鼻翼位置、鼻穹窿彎度對稱性及鼻唇溝協(xié)調性等，滿分為80分。采用間隔尺度法[6]對美觀度進行評估，使用10cm的無刻度線段進行表示，得分為0～100分，由患兒家屬對進行標記美觀度，再換算為美觀度評分。得分與鼻外形、美觀度呈正比。

1.5 統(tǒng)計學方法

以SPSS21.0軟件對數據進行處理，計數資料以[n(%)]形式顯示，行χ2檢驗；計量資料以（）形式顯示，組間比較行t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術療效

與對照組比較，研究組的手術優(yōu)良率更高，經組間對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術療效比較[n(%)]

2.2 鼻部形態(tài)指標

與對照組比較，研究組治療后的鼻孔高度、鼻底長度、鼻翼長度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻尖偏移度、鼻偏曲度均更小，經組間對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組鼻部形態(tài)指標比較（,mm）

表2 兩組鼻部形態(tài)指標比較（,mm）

2.3 鼻外形評分和美觀度評分

與對照組比較，研究組治療后的鼻外形評分和美觀度評分均更高，經組間對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組鼻外形評分和美觀度評分比較（,分）

2.4 典型病例

患者，男，7月齡，因雙側完全性唇裂入院。?？魄闆r：雙側上唇及牙槽峭完全裂開，前唇孤立，自唇緣、唇部、鼻底、牙槽峭至上腭，唇峰、人中峭、唇弓等結構消失。雙側鼻翼塌陷，鼻小柱及前唇粘連，雙側硬腭至懸雍垂完全裂開。入院后3d全麻下行雙側唇裂修補+鼻中隔軟骨鼻畸形矯正術，術中：以美蘭標記唇鼻部切口線，以含1:20萬腎上腺素的0.5%利多卡因溶液行輔以局部浸潤麻醉，沿設計線切開，在雙側上唇形成兩側皮瓣，分離鼻翼外側腳，逐層游離皮膚層、肌層、黏膜層，充分止血；分離鼻小柱及基底側異常附著肌肉組織；設計下鼻甲黏膜瓣，松解減張并重建鼻坎；雙側鼻翼緣弧形切開，分離至鼻中隔，切取部分鼻中隔軟骨，制作成顆粒軟骨填充于鼻尖及雙側鼻翼部，將兩側唇部異常附著肌肉組織懸掛于鼻基底部、5-0PDS線懸吊兩側鼻翼，糾正雙側鼻翼畸形；將孤立前唇沿設計線切開，充分分離皮膚及黏膜，上血徹底，將兩側唇皮瓣推進向前于前唇，分層精細縫合皮膚層、肌肉層及黏膜層。隨訪12個月，雙側鼻翼、鼻孔及鼻尖外形良好，患者家屬滿意度高。

圖1 同一雙側唇裂患兒

3 討論

唇裂鼻畸形嚴重程度隨因人而異，唇裂鼻畸形的臨床特征簡單地說是鼻部的不對稱畸形，其解剖學特征可大致歸納為：鼻尖低，鼻尖點偏于健側或鼻尖呈分裂狀；患側鼻翼扁平塌陷，鼻翼外展下垂，鼻穹窿塌陷；裂側鼻小柱縮短，鼻小柱偏斜，重者伴有鼻背偏斜；鼻孔橫置，不對稱（過大或過?。┍强椎鬃儗捇虬枷?；鼻孔前庭內皺襞；鼻孔基底塌陷，鼻孔底平臺缺陷或有小缺口。Stenstrom（1961年）認為，口輪匝肌斷裂會引起唇中線兩側肌肉力量差異，健側肌肉牽拉及患側鼻檻發(fā)育不良會引起鼻中隔發(fā)育偏曲及鼻小柱歪斜，是導致單側唇裂繼發(fā)鼻唇畸形的主要因素。1985年，H McComb 對發(fā)生死胎的唇裂胎兒解剖后證實，患側鼻翼軟骨存在旋轉和移位，予以復位后雙側鼻翼軟骨的外形是對稱的，這也是引起唇裂繼發(fā)鼻唇畸形的重要因素之一。除此以外，鼻部肌肉的缺損和功能異常，也是引起唇裂繼發(fā)鼻唇畸形的重要因素。唇裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，根據國內有關研究報道,其發(fā)病率約為新生兒的0.1%。

先天性唇腭裂是一種高發(fā)的小兒先天性畸形，由于唇腭裂患者通常伴有鼻畸形，因此也可稱為唇裂鼻[7-8]。唇腭裂的主要表現(xiàn)為唇裂及腭裂，由于伴有鼻翼凹陷、鼻孔過大、鼻翼外側角下移、鼻小柱縮短、鼻小柱傾斜及鼻部雙側不對稱性等，嚴重影響了患兒的面部外形以及美觀度[9]。唇裂是整形外科最常見的面部先天性畸形之一。在唇裂早期修復時，均會盡量恢復其唇部正常的外形和生理功能，但術后隨著患兒年齡的增長，一期手術無法完全矯治的缺陷繼發(fā)的畸形會越來越明顯，同時部分患兒術區(qū)瘢痕出現(xiàn)了增生，會繼發(fā)不同程度的鼻唇畸形，影響患兒面部美觀和鼻唇部正常的生理功能。如何精確分析和評估唇裂術后繼發(fā)鼻唇畸形的具體缺陷，如何選擇合適的手術時機和手術方法，以便較完美地修復唇裂術后繼發(fā)的鼻唇畸形，是臨床醫(yī)師所面臨的難題之一。目前，先天性唇裂的整形修復手術方法較多，但大多數的唇裂患兒在手術后會出現(xiàn)鼻部畸形，唇裂修復術的優(yōu)點為能夠重建患兒的口輪匝肌，改善其鼻畸形正在，但缺點為不能夠從根源解決患兒頜骨發(fā)育不良和鼻翼軟骨結構異常等問題，且隨著年齡的增長，患兒的鼻畸形問題會愈發(fā)嚴重，大多數均需要進行二次手術整復[10-11]。

鼻中隔軟骨同期行唇裂修復矯正鼻畸形術為單側唇裂鼻畸形嬰兒期一次整復提供解剖學基礎，唇裂術后鼻畸形修復的核心是鼻翼軟骨的松解、塑形和復位，以及鼻翼基底位置的調整。唇腭裂鼻畸形的修復是根據患兒在不同年齡階段采用的不同方法。對于出生1-2個月的嬰幼兒采用的是術前矯正，通過矯治器的方法進行鼻畸形的矯正，這些矯治器包括鼻牙槽突術前矯治器、改良機動型鼻牙槽突術前矯治器、動力型術前鼻畸形矯治器、鼻畸形口外矯治器、改良型口內營養(yǎng)托板?；純荷L到16-19歲時，通常采用手術方法進行鼻畸形矯治。鼻畸形手術矯治的方法主要是根據其不同部位、畸形表現(xiàn)不同，采用不同的整復技術，具體情況如下：（1）對于鼻背突度不足的患者，采用鼻背肋軟骨移植進行矯治；（2）對于鼻尖突度不足患者，采用鼻小柱肋軟骨移植，徹底松解鼻翼犄角，附著后進中向縫合；（3）對于鼻尖側方異位的患者，進行同側鼻腔襯里行V-Y推進的手術方法；（4）對于鼻翼尾部旋轉患者，采用鼻翼軟骨穹窿部對縫，徹底松解下外側，鼻翼軟骨與梨狀孔周圍以及上位軟骨間附著；（5）對于軟骨發(fā)育不良患者，采用鼻翼部軟骨性移植。雙側唇裂修復手術中注意事項為：（1）定點、劃線要精確；（2）切開皮膚要整齊、垂直，切口方向由下向上，以免垂直切斷紅唇；（3）一切操作要求精細，使損傷達到最低程度。在唇裂修復手術之后要注意傷口的護理。手術后要盡量避免一些辛辣刺激性食物和硬物的刺激,主要是清淡流質食物,有利于傷口的恢復。

李森等[12]的研究曾報道，與一次修復組對比，Ⅱ期整形組的鼻形態(tài)更優(yōu)，治療優(yōu)良率更高，鼻外形和美觀度評分均更高（P＜0.05）。本研究結果顯示，研究組治療后的手術優(yōu)良率高于對照組，鼻孔高度、鼻底長度、鼻翼長度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻尖偏移度、鼻偏曲度均小于對照組，鼻外形評分和美觀度評分均高于對照組（P＜0.05）。本研究驗證了李森等[12]的研究的有效性。結果說明：鼻中隔軟骨同期行唇裂修復矯正鼻畸形術可顯著提升唇裂合并鼻畸形的修復效果，提高了患兒的鼻部美觀度。分析原因可能為：鼻中隔軟骨同期行唇裂修復矯正鼻畸形術過程中可將梨形孔間和外側角纖維離斷，避免了對鼻翼底部的牽拉，提高了外角復位，保證了鼻孔的橢圓樣[13]；對鼻翼底部進行重固定，有效避免了鼻部的粘連，通過內收鼻翼操作，使鼻翼溝處在自然形態(tài)的狀態(tài)下[14]；采用褥式縫合、懸吊縫合和塑形縫合等多種縫合方法，獲得了更流暢、更美觀的鼻外形[15]。

綜上所述，鼻中隔軟骨同期行唇裂修復矯正鼻畸形術在唇裂繼發(fā)鼻畸形中的修復效果更佳，提高了患兒的治療優(yōu)良率，明顯改善患兒的鼻部相關指標和鼻外形，提高了鼻部的美觀度，具有應用價值。

本研究不足及展望：皮膚瘢痕在絕大多數手術中不算一個特別重要的關注指標，但在唇裂修復手術中，卻十分重要，本文為鼻中隔軟骨同期行唇裂修復矯正鼻畸形術對皮膚瘢痕進行深入分析，在今后的研究中將進一步分析，以為成為改進唇裂術后效果的有效指標。