王 娜，劉 濤，林藝婷，藺建蘋，曹天宇

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，陜西 西安，710038）

痤瘡是一種毛囊和皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病[1]，全球痤瘡患病率為9.4%，12-24歲青少年發(fā)病率高達85%，在總體疾病患病率中排名第8位。表現(xiàn)為粉刺，丘疹，膿包等，經(jīng)常伴有皮脂溢出。治療不及時易引起色素斑、疤痕、損害外貌形象，因此影響生活及工作，給患者帶來心理壓力[2-4]。

人體在健康狀態(tài)下，針對各種入侵的抗原物質(zhì)能夠產(chǎn)生對應(yīng)的抗體，然后利用免疫反應(yīng)將其清除，通過這種機制來保護人體的健康。充足的睡眠能夠有效地增強人體產(chǎn)生抗體的能力，從而提高人體的抵抗力。同時，充足的睡眠還能夠有效地提升人體各個組織器官的自我康復(fù)能力。熬夜是指由于工作、學(xué)習、娛樂等原因?qū)е峦砩?3:00以后不能自愿或非自愿入睡的現(xiàn)象[5]。但因失眠、焦慮等因素不能入睡者并不能定義為熬夜。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，睡眠不足與痤瘡發(fā)生發(fā)展有著確鑿的正相關(guān)性。Dae Hun Suh等以自填問卷調(diào)查的方式，隨機抽取了17家醫(yī)院和診所，共計1200例痤瘡患者，分析問卷反饋的信息，結(jié)果表明睡眠充足能夠減輕痤瘡的病情[6]。劉雯雯詳細地研究了700名女性痤瘡患者的睡眠時常與痤瘡病情的相關(guān)性，同樣證實熬夜對痤瘡病情的負面影響[7]。

本文綜述了青少年[8-9]不良晚睡習慣的影響因素以及晚睡與痤瘡的相關(guān)性，旨在提高醫(yī)務(wù)人員對晚睡對青少年痤瘡患者影響的認識，為干預(yù)熬夜降低痤瘡發(fā)病、復(fù)發(fā)率提供參考。

1 產(chǎn)生青少年熬夜不良生活習慣的相關(guān)因素

1.1 生物因素

青少年睡眠的生物過程包括晚上褪黑激素分泌延遲的時間(晝夜節(jié)律系統(tǒng)或過程c的生物標志物)，這與青春期的開始和早期年齡是一致的[10]。這種影響正常發(fā)育的不良現(xiàn)象可以導(dǎo)致晝夜節(jié)律轉(zhuǎn)移到社會一個“晚上”的特征，就是通過研究生物學(xué)上對晚睡時間和清晨醒來時間的偏好[11-12]。睡眠調(diào)節(jié)的另一個主要組成部分，平衡睡眠驅(qū)動（過程S），被認為與大腦中神經(jīng)遞質(zhì)腺苷和其他＂催眠劑＂在大腦中的積累有關(guān)。青少年的睡眠過程會改變，一天中的睡眠壓力會以較慢的速度積累，這使得青少年更容易出現(xiàn)延遲睡眠。

1.2 外部因素

1.2.1 父母及家庭因素

父母沒有就寢時間的設(shè)置，沒按時督促上床，消極或不安全的家庭經(jīng)濟關(guān)系可能已經(jīng)成為中國青少年睡眠問題以及相關(guān)的壓力源[13]。因此，家庭特征是評估睡眠問題的一個重要問題。

1.2.2 電子媒體的存在和廣泛應(yīng)用

廣泛提供電子媒體[14-15]，包括電視、計算機/筆記本電腦、個人計算設(shè)備、電子游戲、電子閱讀器和手機，特別是在就寢時間的增加，可能導(dǎo)致熬夜行為和白天嗜睡。當今中國青少年的成長過程伴隨著我國網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展。學(xué)校里的很多事情都是通過網(wǎng)絡(luò)傳達的，用APP學(xué)習網(wǎng)絡(luò)課程，用網(wǎng)購，早接觸網(wǎng)絡(luò)，充斥整個環(huán)境。大學(xué)的學(xué)習方式發(fā)生了變化，很多需要交的作業(yè)和畢業(yè)論文都需要在網(wǎng)上查閱資料才能完成。多數(shù)研究學(xué)生發(fā)展已經(jīng)養(yǎng)成了一個睡前玩手機的習慣，表現(xiàn)出對手機具有較強的依賴，熬夜已經(jīng)是我們現(xiàn)在中國青少年的“通病”[16]。

1.2.3 精神壓力的影響

在就業(yè)、升學(xué)的壓力普遍前移的今天，畢業(yè)班學(xué)生凌晨一兩點才睡覺是非常普遍現(xiàn)象。高考帶來的壓力是大部分學(xué)生熬夜的根本原因[17]。在這樣的壓力下，晚睡成為高中生努力學(xué)習和為考試而奮斗的唯一標志。

1.2.4 咖啡因飲料的影響

青少年使用咖啡因（包括中國咖啡、含咖啡因的蘇打水和能量進行飲料）的消費與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系是復(fù)雜和研究能力不足的[18]。青少年報告稱，攝入咖啡因是提高警覺性、精力水平和情緒的手段，也是與同齡人一起發(fā)揮社交功能的手段。青少年學(xué)生熬夜可以增加咖啡因的消費，作為研究一種解毒劑，以緩解白天嗜睡造成的慢性睡眠質(zhì)量損失，間接促進了晚上熬夜現(xiàn)象。

2.熬夜的不良生活習慣和痤瘡發(fā)病因素的相關(guān)性

2.1 睡眠的作用

睡眠的作用有補充人體的精力，增強抗病能力，并且對于保護人的心理健康極其重要。皮膚是人體最大的器官，定期休息可以保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)。熬夜的壞習慣會導(dǎo)致睡眠不足，這會導(dǎo)致生物鐘紊亂，破壞皮膚的穩(wěn)態(tài)。

2.2 熬夜與激素水平紊亂的相關(guān)性

內(nèi)分泌環(huán)境因素尤其是雄激素的代謝能力水平在痤瘡發(fā)病中發(fā)揮一個重要影響作用[19]。雄激素能促進表皮角化，增加皮脂分泌，增加皮脂腺功能的活性，引起皮脂腺導(dǎo)管異常角化，堵塞管腔，增加痤瘡丙酸桿菌的繁殖，導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生[20]。熬夜打破機體的正常生活作息時間規(guī)律，刺激導(dǎo)致機體內(nèi)分泌進行系統(tǒng)，經(jīng)下丘腦-腦垂體分泌以及網(wǎng)絡(luò)，增加了雄性激素的分泌[21]，增加皮脂分泌，增加皮脂腺功能的活性，引起皮脂腺導(dǎo)管異常角化，堵塞管腔，痤瘡發(fā)病。

2.3 熬夜與皮脂分泌的相關(guān)性

皮脂分泌的改變被認為是痤瘡的一個重要因素。近年來，脂質(zhì)組學(xué)的發(fā)展為脂質(zhì)分析提供了有效的方法[22]。皮脂會從皮脂腺里面緩緩地流出毛孔，覆蓋在皮膚表層，形成人體的第一道防線，保水、鎖水、潤澤皮膚，皮脂并且具有較強的免疫功能。讓各種細菌無法輕易入侵，保護皮膚健康。熬夜過程中，身體處于興奮狀態(tài)，使毛發(fā)肌肉收縮，加速皮脂分泌，導(dǎo)致粉刺產(chǎn)生。油性皮膚特別適合痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌、卵圓形糠秕孢子菌等毛囊寄生菌的生存，為它們的生長提供了較為適宜的物質(zhì)條件。這些寄生菌能夠?qū)⑵ぶ兴母视腿ミM行水解，產(chǎn)生大量的游離態(tài)脂肪酸。脂肪酸對毛囊皮脂腺具有刺激作用，促使其開口處增生角化，造成皮脂分泌通道阻塞，排泄不暢。當皮脂、角質(zhì)團塊等淤積在毛囊口時，就會生成粉刺[23-24]。另外游離脂肪酸有一定的刺激性還可以刺激毛囊產(chǎn)生炎癥，較其它膚質(zhì)更容易出現(xiàn)發(fā)生痤瘡[25]，這是因為油性皮膚皮脂分泌具有旺盛特點。青少年熬夜后，多數(shù)人因為勞累，不按時清潔皮膚直接就寢，面部清潔不當亦是痤瘡發(fā)生的重要因素之一[26]。

2.4 熬夜與丙酸桿菌紊亂的相關(guān)性

在人體毛孔產(chǎn)生的脂肪酸中，生存著一種痤瘡丙酸桿菌。熬夜常常會導(dǎo)致人們的睡眠障礙，造成毛孔被飽和脂肪酸堵塞，此時痤瘡丙酸桿菌就會快速繁殖生長，在此過程中飽和脂肪酸被分解成大量的游離脂肪酸。當這些脂肪酸滲入毛孔周圍的皮膚中時，會引起皮膚的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生粉刺、紅腫等。而從粉刺、紅腫中流出的膿液中含有葡萄狀球菌等細菌，如果粘在皮膚上，會損壞皮膚組織[27]。痤瘡丙酸桿菌是一種革蘭染色陽性的兼性厭氧菌，主要寄居在毛囊皮脂腺內(nèi)，為皮膚正常寄生菌，也是毛囊皮脂腺內(nèi)數(shù)量最多的微生物，約占89%[28-30]。

2.5 熬夜與免疫（TNF-a、Th7/Treg、SIl-2R）的相關(guān)性

2.5.1 熬夜與TNF-a 的相關(guān)性

作為一種同源三聚體，TNF-a 在機體的生長調(diào)節(jié)、組織的分化、機體的炎性反應(yīng)、病毒的復(fù)制、腫瘤的產(chǎn)生、機體自身的免疫性疾病中發(fā)揮著重要的作用。而當機體被病毒、細菌、真菌或者寄生蟲感染時，TNF-a 也在其中起著重要的作用。對某些腫瘤細胞而言，TNF-a 具有生長因子樣作用。TNF-a與EGF、PDGF 和胰島素共同作用，產(chǎn)生促增殖效應(yīng)，能夠促進 EGF 受體表達。c-myc 和 c-fos 是與細胞增殖密切相關(guān)的原癌基因，TNF-a可促進其表達，并造成細胞周期由G0期向G1期轉(zhuǎn)變。TNF-a和機體的睡眠之間存在著雙向作用。機體的NREM睡眠時間和質(zhì)量能夠因受到TNF-a的影響而發(fā)生改變，而睡眠不足也會對機體的TNF-a水平產(chǎn)生一定的影響[31]。睡眠不足，會促使機體發(fā)生炎性改變，使得促炎、抗炎細胞因子之間失去了平衡，進而釋放出大量的TNF-a細胞因子[32]。Opp MR將機體的病變分為丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、粉刺等4種類型，并據(jù)此將被皮膚科診斷為尋常型痤瘡的80例患者進行分組，利用免疫組化法測定這些患者機體中的TNF-a抗體水平，發(fā)現(xiàn)在患有不同病變類型的機體中，TNF-a的水平差異較大，揭示出TNF-a的釋放量同痤瘡皮損的程度密切相關(guān)[33]。

2.5.2 熬夜與Th17/Treg 的相關(guān)性

在正常人的機體內(nèi)Th17細胞和Treg細胞間普遍存在的信使，起局部或系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用，細胞因子多數(shù)是可誘導(dǎo)性的，在各種刺激因素作用下，多種細胞快速合成并分泌細胞因子。細胞因子參與各種免疫細胞的生長、分化和功能發(fā)揮。在健康狀態(tài)下，機體能夠嚴格地調(diào)控細胞因子的表達和分泌。在病理狀態(tài)下，細胞因子的表達會出現(xiàn)異常，具體表現(xiàn)為細胞因子與其受體出現(xiàn)缺陷、細胞因子的表達大大高于常值，以及可溶性細胞因子的受體水平增加過大等。研究揭示，Th17細胞及其所分泌的IL-17細胞因子，與痤瘡丙酸桿菌的產(chǎn)生有著密切的相關(guān)性[34]。Hanna-Leena等深入地研究了痤瘡的炎癥機制，他們在患者的痤瘡皮損中發(fā)現(xiàn)了IL-17呈現(xiàn)陽性、存在T細胞，以及與Th17相關(guān)的細胞因子被活化，這些現(xiàn)象表明痤瘡炎癥與Th17通路被激活具有密切的相關(guān)性[35]。Bollinger T等認為Treg細胞使得機體能夠?qū)円巩a(chǎn)生固定的感知節(jié)律，失眠會降低人體對晝夜節(jié)律的感知能力，造成機體的晝夜節(jié)律出現(xiàn)紊亂，影響Treg細胞功能的發(fā)揮，破壞Th17/Treg之間的平衡[36]。上述研究證實，睡眠不足會影響Th17/Treg細胞的平衡，破壞免疫穩(wěn)定狀態(tài)，進而造成或加重痤瘡炎癥反應(yīng)。

2.5.3 熬夜和SIL-2R 的相關(guān)性

可溶性白細胞介素-2受體（soluble interleukin-2 receptor）是一種具有復(fù)合性的粘蛋白，攜帶有能夠與抗Tac單抗、白細胞介素-2相結(jié)合的信息，特別是在與白細胞介素-2結(jié)合時，不需要任何輔助因子的協(xié)助。作為一種重要的免疫抑制劑，可溶性白細胞介素-2受體能夠?qū)細胞周圍的白細胞介素-2進行中和與活化，可降低機體的內(nèi)分泌效應(yīng)，也可對已活化的T細胞的克隆化擴增起到抑制作用。睡眠不足會提高機體血清中SIL-2R的水平，抑制IL-2功能的發(fā)揮，擾亂機體的內(nèi)環(huán)境，降低機體的免疫調(diào)節(jié)能力，使得TH1/Th2應(yīng)答失衡[37]。細胞免疫和體液免疫功能降低，這給痤瘡丙酸桿菌等細菌提供了大量繁殖的機會[38]。

在國家“睡眠令”和“雙減政策”的大環(huán)境下，基于知信行理念，從認知、信念及行為等3個方面對患者進行干預(yù)，以激發(fā)患者的自身力量，改善其心理狀態(tài)，并以積極、樂觀、主動的態(tài)度去面對治療。充分發(fā)揮學(xué)校、家庭、患者“三位一體”的教育引導(dǎo)和生活引領(lǐng)作用，以其合力來使青少年良好生活習慣養(yǎng)成從知到行的實質(zhì)性轉(zhuǎn)變，以改善青少年長期睡眠不足的不健康的生活習慣。

3 小 結(jié)

痤瘡的發(fā)病機制主要有：激素失衡、免疫失衡、皮脂分泌異常、痤瘡丙酸桿菌感染等。長期存在熬夜同痤瘡的發(fā)病、病情加重及病情進行反復(fù)等有著非常明顯的正相關(guān)關(guān)系[39]，經(jīng)常熬夜，打破正常的晝夜節(jié)律，擾亂細胞的晝夜規(guī)律，影響細胞系統(tǒng)功能，促炎、抗炎細胞生長因子結(jié)構(gòu)失衡，誘導(dǎo)了機體的炎癥反應(yīng)。皮膚是人體最大的器官，經(jīng)常休息可以保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，減少熬夜的危害，依靠科學(xué)的教育理念，健康的睡眠環(huán)境建設(shè)，養(yǎng)成早睡早起的良好習慣。在整個教學(xué)過程中，個人、家長、教師和學(xué)校發(fā)展必須共同參與并努力，最終可以形成一個良好的睡眠習慣，減少痤瘡的發(fā)生。