宋榮 畢曉春

［摘 要］2021年11月，國家醫(yī)療保障局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》中指出，2022到2024年將全面完成DRG/DIP付費方式改革任務；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算是按照項目付費，DRG/DIP付費是一種更加科學的新型支付方式，是醫(yī)保支付方式改革的重要舉措。文章從我國推行醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)實意義入手，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院會計核算產(chǎn)生的影響，提出對醫(yī)保支付方式改革背景下公立醫(yī)院會計核算的建議，以供參考。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)保支付方式改革；公立醫(yī)院；會計核算

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.12.009

［中圖分類號］F810.6；R197.322［文獻標識碼］A［文章編號］1673-0194（2023）12-0029-03

0 ? ? 引 言

保障公民的基本醫(yī)療權(quán)益，最大限度緩解病患就醫(yī)經(jīng)濟壓力，是我國政府一直以來關(guān)注的重要內(nèi)容，也是我國政府從管理型政府向服務型政府轉(zhuǎn)型的重要一步。但是，國家在醫(yī)保方面的支持力度還無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求，造成這一問題的原因既有資金不足的客觀因素，也有醫(yī)院管理不善、管理意識不強的主觀因素。為了不斷提高我國醫(yī)保保障度以及財政資金在醫(yī)保方面的實際價值，醫(yī)保支付方式改革就此拉開序幕。隨著這一重大改革的推進，公立醫(yī)院受到不小的影響，尤其是會計核算工作受到的影響較為突出。想要切實推進醫(yī)保支付方式改革，認真落實各項工作，公立醫(yī)院必須從自身管理現(xiàn)狀入手，對現(xiàn)行會計核算模式及工作方法、思路進行積極變革。

1 ? ? 我國推行醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)實意義

醫(yī)保是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的重要內(nèi)容，也為我國中低收入人群的就醫(yī)問題找到了很好的解決辦法，成為我國民眾十分關(guān)注的熱點話題［1］。每一次涉及醫(yī)保的改革或調(diào)整都會引來社會各界的熱議，而醫(yī)保支付方式改革則是我國醫(yī)療保障制度推行以來較為重要的一次改革工作。我國推行醫(yī)保支付方式改革主要有以下幾點突出的現(xiàn)實意義。

第一，醫(yī)保支付方式改革的核心是改變支付方式及醫(yī)療費用支付標準，從而將過去繁雜的醫(yī)保費用支付工作規(guī)范化、標準化，以提升國家的醫(yī)保管理工作整體效率。

第二，醫(yī)保支付方式改革將醫(yī)療費用的增減與醫(yī)保額度直接掛鉤，讓包括公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)保定點單位開始重視患者醫(yī)療成本問題，而不再僅僅關(guān)注治療本身。

第三，推行醫(yī)保支付方式改革能夠進一步厘清我國醫(yī)保支付現(xiàn)狀及重點病種，進一步增強我國醫(yī)療保障制度執(zhí)行及管理的規(guī)范性，進一步緩和醫(yī)患關(guān)系，幫助醫(yī)院進一步站在患者的角度研究醫(yī)療方案并開展醫(yī)療救治，從而提升我國醫(yī)療保障服務工作的整體

質(zhì)量。

2 ? ? 醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院會計核算的影響

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，是指政府出資建立的納入財政預算管理的醫(yī)院。在過去很長一段時間里，公立醫(yī)院不需要考慮醫(yī)療資金來源，只需要將工作重心全部放在醫(yī)療服務工作上。但隨著我國新政府會計制度下財務會計與預算會計雙核算模式的推行，以及醫(yī)保支付方式改革的推進，公立醫(yī)院不僅需要重視會計核算模式改革及相關(guān)工作的推進［2］，還需要將醫(yī)療成本這一問題真正重視起來。醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院會計核算的影響有如下幾點。

首先，為了進一步規(guī)范開展會計核算，達到醫(yī)保支付方式改革相關(guān)要求，國家在病種核算的規(guī)范性及數(shù)據(jù)獲取的全面性、準確性方面對公立醫(yī)院提出了更高的要求，進而增加了會計核算工作的復雜性與難度。

其次，從過去無須考慮醫(yī)療資金供給到現(xiàn)在必須關(guān)注醫(yī)療成本“盈虧”，公立醫(yī)院年末會計決算將受到巨大沖擊，其只有不斷增強會計核算操作的科學性與規(guī)范性，提高病種成本的核算精細度，才能夠充分保證自身的合理權(quán)益。

最后，隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，病種成本核算工作被擺在突出的位置，這也對公立醫(yī)院現(xiàn)有的財會工作團隊的工作能力、業(yè)務素養(yǎng)提出了更高的要求，同時此方面的會計核算風險隱患也不斷增多。

3 ? ? 醫(yī)保支付方式改革背景下公立醫(yī)院會計核算的建議

我國推行醫(yī)保支付方式改革具有一定的重要性及現(xiàn)實意義。醫(yī)保支付方式改革在促進我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系完善、醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的同時，在短期內(nèi)對公立醫(yī)院現(xiàn)行會計制度及會計核算工作也會造成一定的影響［3］。公立醫(yī)院應當立足于醫(yī)保支付方式改革的必然性，從醫(yī)院內(nèi)部入手，樹立正確應對醫(yī)保支付方式改革的科學意識，并切實加強對應對策略的研究及探索，最終保證醫(yī)院在醫(yī)保支付方式改革背景下始終處于良好的發(fā)展態(tài)勢，進一步發(fā)揮公立醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)中的重要作用。

3.1 ? 厘清會計核算改革工作思路

醫(yī)保支付方式改革，簡單來說，就是對于納入醫(yī)保的各類疾病治療費用，國家不再按照實際費用支出進行支付，而是通過病種分類、治療手段分級等方式劃定支付額度檔位［4］。檔位劃定不僅會出現(xiàn)實際費用沒有達到支付額度上限、出現(xiàn)費用結(jié)余的情況，還會出現(xiàn)實際治療或部分治療手段實際產(chǎn)生的費用超出支付額度上限，進而出現(xiàn)超支的情況。超支部分國家醫(yī)保不再承擔，需要醫(yī)院自行承擔。因此，準確核算病種費用并監(jiān)控實際治療費用支出情況就成為公立醫(yī)院應對醫(yī)保支付方式改革的重要一步。而想要切實保證醫(yī)院的正當權(quán)益，避免頻繁出現(xiàn)費用超支問題，切實推進會計核算改革工作，公立醫(yī)院方面應當從以下幾個方面厘清工作思路。第一，明確超支模擬系統(tǒng)建設的重要性，重視醫(yī)保超支數(shù)據(jù)的預測，為后續(xù)實際管理工作的改進打好基礎。第二，重視病種分析，確定醫(yī)院現(xiàn)存優(yōu)勢病種（費用在0.5倍和1倍之間）和超支病種（費用倍率大于1）的數(shù)量及分布情況，為費用核算與控制提供可靠數(shù)據(jù)。第三，全面盤查醫(yī)院現(xiàn)有診療方式，避免因統(tǒng)計遺漏而影響會計核算的有效性與準確性。第四，通過制度建設、管控措施制定等方式，切實保證各科室以及具體的醫(yī)務人員在日常工作中能夠全面落實醫(yī)保控費工作。

3.2 ? 做好病種成本核算及超支模擬

重視超支模擬能夠更好地幫助醫(yī)院進行病種成本核算，提升資金使用效率，避免超支［5］。而想要做好超支模擬，從而指導醫(yī)院實際控費工作的開展，就必須先做好病種成本核算。醫(yī)保支付方式改革涉及的支付方式包括疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）支付方式與按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）支付方式兩種，

DRG支付方式的底層邏輯是按照治療手段、治療過程中消耗醫(yī)療資料的相似度進行病例分組并進行付費。DRG支付方式有別于單一病種按病種付費的支付方式，能夠在更大范圍內(nèi)對常見住院病種進行覆蓋。DIP支付方式即按照病種分值進行付費的支付方式，同時在更大范圍內(nèi)將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)進行利益綁定，以此加大統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)之間的相互監(jiān)督與約束力度。而從醫(yī)保支付規(guī)范性的角度來看，DRG支付手段更加科學與合理，同時也更能對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量及收費問題起到監(jiān)督與約束作用。因此，在公立醫(yī)院層面，DRG病種成本核算也是醫(yī)院需要重點研究的內(nèi)容。公立醫(yī)院要針對DRG病種成本核算選擇合適的方法。

進行DRG病種成本核算的方式主要有兩種，第一種是按照臨床治療路徑進行成本核算。具體來說，首先要以某種常見住院病種為研究對象，將該病種在治療過程中會產(chǎn)生的費用分為直接費用與間接費用。直接費用即床位費、護理費、藥物及醫(yī)療耗材等直接用于疾病治療的費用，然后將其全部計入治療成本。間接費用是指雖然同樣作用于該病種的治療，但其成本消耗不能由該病種全部承擔的費用，如醫(yī)療設備、醫(yī)療機械、看護等的費用，間接費用需要經(jīng)過核算后分攤至該病種，最后將直接費用與間接費用疊加形成DRG病種成本。

第二種是作業(yè)成本法，即不以具體某個病種為核算對象，而是將住院病種成本整合，再根據(jù)不同病種所需的資源及成本進行具體歸集，最終形成DRG病種核算成本。上述兩種方式都有其存在與運行的合理性和積極意義，公立醫(yī)院需要根據(jù)自身實際情況及管理環(huán)境酌情選擇，以獲得最為準確的病種核算

數(shù)據(jù)。

3.3 ? 加大醫(yī)?；饘~規(guī)范性建設力度

醫(yī)?；饘~工作直接影響到醫(yī)院能否有效踐行醫(yī)保支付方式改革，并更好地保障醫(yī)院自身權(quán)益，因此需要增強醫(yī)?；饘~工作的規(guī)范性。在醫(yī)?；饘~工作的規(guī)范性建設方面，醫(yī)院首先要重視相關(guān)數(shù)據(jù)的有效和及時提取，為對賬工作打好堅實基礎［6］。其次，切實做好不同類型醫(yī)保（如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、征地超轉(zhuǎn)醫(yī)保、異地醫(yī)保、軍休醫(yī)保以及其他醫(yī)保等）對象的分類與身份核對，避免醫(yī)保信息不一致而導致核算數(shù)據(jù)錯誤。再次，針對醫(yī)保身份與醫(yī)保數(shù)據(jù)不符的對象，要及時查明具體錯誤數(shù)據(jù)以及出現(xiàn)錯誤的原因，并進行改正。最后，要重視病患醫(yī)保身份的動態(tài)化識別與更新工作，從源頭避免因醫(yī)?；颊呱矸菪畔⑴c醫(yī)保信息不一致而導致數(shù)據(jù)錯誤。

3.4 ? 加強“雙基礎”核算的規(guī)范性建設

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位。我國于2019年1月1日正式施行的新政府會計制度對行政事業(yè)單位會計工作產(chǎn)生了較大的影響。對于公立醫(yī)院會計核算工作而言，其中較為重要的變革就是“雙基礎”會計核算模式的施行，即預算會計與財務會計并行。公立醫(yī)院在開展會計核算工作時，既需要以收付實現(xiàn)制為基礎進行預算會計核算，同時也需要以權(quán)責發(fā)生制為基礎進行財務會計核算。雖然“雙基礎”會計核算已經(jīng)推行3年，但在實際操作當中一些單位仍然未能全面落實和踐行到位，從而導致會計核算工作出現(xiàn)失誤與風險。醫(yī)保支付方式改革背景下，公立醫(yī)院想要保證會計核算數(shù)據(jù)的準確性與核算工作的規(guī)范性，就必須進一步加強“雙基礎”核算的規(guī)范性建設，在查找工作漏洞的同時，不斷提升“雙基礎”核算模式應用水平與踐行質(zhì)量，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)核算工作有序開展。

3.5 ? 做好其他保障性工作

3.5.1 ? 提高醫(yī)院信息化建設水平

在醫(yī)保支付方式改革背景下，公立醫(yī)院要想切實做好會計核算工作，除了需要從思想上加強重視，從制度上做好優(yōu)化工作，更重要的是需要加強醫(yī)院自身的信息化建設。公立醫(yī)院只有擁有安全的內(nèi)部網(wǎng)絡，打破部門間和科室間的信息壁壘，統(tǒng)一不同科室與部門的財會數(shù)據(jù)傳輸口徑［7］，才能夠進一步擴大財會數(shù)據(jù)的收集范圍，加快財會數(shù)據(jù)收集速度，從而更好地為會計核算工作有序開展鋪平道路。同時，公立醫(yī)院還需要進一步重視醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的規(guī)范化與體系化建設，實現(xiàn)對病患個人信息和醫(yī)保信息的快速比對與查漏，這樣才能夠在患者就醫(yī)過程中不斷完善其個人信息，更正錯誤信息，保證個人信息與醫(yī)保信息的一致性，避免醫(yī)保核算數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯誤。

3.5.2 ? 加強財會人員團隊建設

醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院提出了多方面的新要求，而醫(yī)院想要積極推進改革，最終還需要聚焦到財會人員的業(yè)務能力與專業(yè)素養(yǎng)上［8］。為此，公立醫(yī)院應當進一步重視財會人員團隊建設工作，積極引入高素質(zhì)的優(yōu)秀人才。同時，醫(yī)院還需要圍繞會計核算新要求加強對財會人員的培訓，進而打造出一支高素質(zhì)的財會人員團隊，為積極有效踐行醫(yī)保支付方式改革具體工作夯實人才基礎。

4 ? ? 結(jié)束語

醫(yī)保一直以來都是我國推進醫(yī)療保障體系建設和提升國民整體身體素質(zhì)的重要舉措。醫(yī)保在很大程度上緩解了中低收入人群看病難和看病貴的問題，大大減輕了中低收入人群的就醫(yī)經(jīng)濟壓力，切實保障了病患的就醫(yī)權(quán)益，并極大減少了經(jīng)濟問題帶來的諸多醫(yī)患糾紛。我國十分關(guān)注醫(yī)保制度改革及相關(guān)工作，在醫(yī)保方面的財政支持也在不斷增加。但是，財政支持與現(xiàn)實需求之間始終存在差距，其中不僅有醫(yī)院治療成本不斷提高這一原因，還有部分醫(yī)院成本管理工作不到位而導致資金浪費的原因。為此，我國醫(yī)保支付方式改革工作就此展開。醫(yī)保支付方式改革旨在提高醫(yī)保資金使用效率，進一步督促醫(yī)院及各類醫(yī)療機構(gòu)不斷加強自身管理與資源優(yōu)化配置，為患者提供更好的醫(yī)療服務。而在醫(yī)保支付方式改革背景下，公立醫(yī)院會計核算工作也受到了影響。公立醫(yī)院應當立足于醫(yī)保支付方式改革的實際情況，從自身出發(fā)，不斷加強管理和自身建設，做好會計核算工作，保障自身的合法權(quán)益。

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