喬 欣,趙麗麗,楊 健,楊俊琳,張英英

宮頸癌是指發(fā)生于子宮頸的腫瘤,宮頸癌臨床表現主要包括陰道流血和陰道排液異常[1]。宮頸癌是目前全球發(fā)病率最高的婦科生殖道惡性腫瘤[2],在中國女性中其發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[3]。宮頸癌早期癥狀隱匿、轉移性強、惡性程度高,約有2/3的病人就診時已處于中晚期,已無法接受手術治療[4]。目前中晚期宮頸癌最主要的治療手段是同步放化療,然而同步放化療雖然提高了癌癥的治療效果,但放化療不良反應的消極影響愈加凸顯,同時也嚴重影響病人的營養(yǎng)水平。研究顯示,高達48.1%的宮頸癌同步放化療病人會發(fā)生營養(yǎng)不良,其中17.9%為重度營養(yǎng)不良[5]。近幾年來,人們對宮頸癌營養(yǎng)干預的關注度越來越高。但目前與宮頸癌病人營養(yǎng)相關的干預模式較少且缺乏相關規(guī)范的執(zhí)行標準,使臨床工作人員在營養(yǎng)干預方案的制訂和實施等方面存在盲區(qū)。本文對宮頸癌病人營養(yǎng)狀況評估、營養(yǎng)通路、臨床營養(yǎng)干預模式等方面進行綜述,以期為制定實施宮頸癌放化療病人的營養(yǎng)干預提供理論依據。

1 營養(yǎng)評估診斷

營養(yǎng)風險篩查 2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)是2002年歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)通過分析128個臨床隨機試驗基于住院病人提出的營養(yǎng)風險篩查工具[6]。NRS 2002是用來確定誰需要營養(yǎng)支持的評估工具,其特點是簡單、容易操作、耗時短,評估人員僅需要在床旁問診和開展簡單的人體測量等方式進行評定。該方法可以科學推測病人營養(yǎng)狀態(tài)變化情況,快速得出病人營養(yǎng)狀況的結果。營養(yǎng)風險篩查旨在及早識別病人目前存在的營養(yǎng)風險,分析病人臨床癥狀及預后,并能夠及時采取措施降低營養(yǎng)不良為腫瘤病人帶來的不良影響。Illa等[7]的研究表明,NRS 2002適用于惡性腫瘤病人營養(yǎng)不良的篩查。所有宮頸癌病人都應使用NRS 2002來盡早識別營養(yǎng)風險,確定是否及時予以營養(yǎng)干預[8-9]。綜上所述,腫瘤病人營養(yǎng)不良初篩的最佳評估工具為NRS 2002,該工具簡單且方便操作,可以提高臨床醫(yī)務人員的工作效率,更適合運用于宮頸癌病人營養(yǎng)不良的三級診斷過程中。

病人主觀整體營養(yǎng)評估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)是美國Ottery[10]于1994年對主觀整體評估法(SGA)改良形成的工具,由分類診斷和評分診斷兩部分組成,是營養(yǎng)篩查與評估兼顧工具[11]。PG-SGA用來評估住院癌癥病人的營養(yǎng)不良并根據其營養(yǎng)狀況進行優(yōu)先排序,主要用于評估病人的營養(yǎng)狀況,其特點是嚴謹細致,識別營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險能力強,漏診概率小[12]。目前PG-SGA已廣泛用于肝癌、結直腸癌等病人的營養(yǎng)篩查與評估[13-14]。但該量表內容多、評估操作復雜、受評估者的主觀因素影響,具體實施存在一定難度,楊輝等[15]的研究中證實了這一觀點。因此,該工具適合用于在確定病人存在營養(yǎng)不良的狀況后,評估營養(yǎng)狀況的優(yōu)良,并且使用該工具前需規(guī)范化培訓評估人員,以免主觀因素造成數據的偏差。

膳食調查是根據《中國食物成分表》計算出每人每天能量和營養(yǎng)素的攝入量,并與推薦的膳食營養(yǎng)素參考攝入量進行比較,從而評定被調查對象的正常營養(yǎng)素和能量是否滿足需要[16]。膳食調查方法中24 h回顧法和膳食調查軟件較常用[17]。目前該方法較為成熟且目的明確,便于操作,因此能夠廣泛使用。劉金英等[18]的研究表明,鼓勵病人進行膳食調查聯合營養(yǎng)風險篩查,有利于減少并發(fā)癥、優(yōu)化住院時長、提高病人預后。但該方法的數據結果容易受到病人記憶偏差的影響,數據量較大使得錄入和整理時較繁瑣。Kobayashi等[19]研究顯示,膳食療法可較全面了解指定人群的膳食攝入情況。Condon等[20]評價癌癥病人適合使用膳食調查法評估營養(yǎng)狀況。因此,膳食調查方法雖存在一定的不足,但因其操作簡單、易于推廣等特點,在臨床工作中應用廣泛,適合運用于宮頸癌病人的營養(yǎng)評估。

2 營養(yǎng)通路

營養(yǎng)不良的癌癥病人采用五階梯治療原則,最優(yōu)先選擇營養(yǎng)教育,依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補充、完全腸內營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)[21]。由此,宮頸癌病人應采取合理有效營養(yǎng)補充方式,為放化療的有序進行提供營養(yǎng)基礎。

2.1 口服營養(yǎng)補充 口服營養(yǎng)補充是指除了正常食物以外用特殊醫(yī)學用途(配方)食品經口攝入補充日常飲食的不足,放療腫瘤病人的首選營養(yǎng)治療方式[22]。Vangelov等[23]對134例口咽癌病人進行回顧性研究,其結果顯示同步放化療病人相對于單純放療病人體重明顯下降。研究表明,病人口服營養(yǎng)補充可以改善病人的營養(yǎng)狀態(tài),提高機體對于放化療的耐受性[24]。因而口服營養(yǎng)是宮頸癌放化療病人營養(yǎng)治療的必由之路,營養(yǎng)不良病人早期予以口服營養(yǎng)補充有利于病人放化療按時進行,也能夠使病人盡量保持良好營養(yǎng)狀況,提高生命質量。

2.2 腸內營養(yǎng) 腸內營養(yǎng)是指在完全沒有經口進食條件下,所有的營養(yǎng)素完全由腸內營養(yǎng)制劑提供。相較于腸外營養(yǎng)機體更加適合采用腸內營養(yǎng),腸內營養(yǎng)有利于維持腸黏膜細胞結構及功能的完整性,降低并發(fā)癥發(fā)生率,且腸內營養(yǎng)價格更便宜,可減輕病人經濟負擔。王玥等[25]研究指出,通過腸內營養(yǎng)治療能有效提高病人抗腫瘤免疫應答,提高病人細胞免疫能力。因此,腸內營養(yǎng)是除了口服營養(yǎng)補充之外,第二種考慮給予宮頸癌病人的營養(yǎng)治療方式,能夠有效提供足量營養(yǎng),為放化療宮頸癌病人提供營養(yǎng)保障。然而,治療腫瘤病人選擇腸內營養(yǎng)的時機、作用和地位仍未有指南明確規(guī)范,期待科學的相關研究,為腸內營養(yǎng)在臨床推廣及應用提供詳細的理論依據和臨床研究資料。

2.3 腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)是指經靜脈途徑提供營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。雖然腸外營養(yǎng)利用率高、安全性高、吸收效果好,但如果長期使用可能會刺激血管,從而引發(fā)感染,可能引起血管性靜脈炎以及消化功能紊亂,甚至會出現胃腸道相關疾病風險。因而不推薦放療病人常規(guī)使用腸外營養(yǎng)[26]。ESPEN指南推薦,當腫瘤病人腸內營養(yǎng)不充分或者不可實施時,應聯合部分或全腸外營養(yǎng)[27]。因此,放化療宮頸癌病人在腸內營養(yǎng)不能給予足量的營養(yǎng)時應采取腸外營養(yǎng),及時評估病人的營養(yǎng)狀況,若腸內營養(yǎng)或口服營養(yǎng)補充可滿足病人機體需求時應盡早結束腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)能夠導致過度喂養(yǎng)、高血糖,甚至對免疫功能也有負面影響,導致感染并發(fā)癥發(fā)生率增加,亟待更多進行腸外營養(yǎng)時需采取相關措施的研究,為臨床中應該予以腸外營養(yǎng)的腫瘤病人避免不良反應的產生提供理論依據。

3 營養(yǎng)干預預后

3.1 影響治療耐受性及毒副反應的發(fā)生 營養(yǎng)不良會影響惡性腫瘤病人放化療的治療效果,甚至會增加毒副反應的發(fā)生率。研究指出,未進行營養(yǎng)干預比進行營養(yǎng)干預的宮頸癌病人急性胃腸道反應、骨髓抑制的發(fā)生率更高,并且毒副反應嚴重程度更高[28]。石云華[29]研究結果同樣證實了根據病人的營養(yǎng)需求給予其個性化的營養(yǎng)干預,能夠更好地提高病人營養(yǎng)水平,繼而提高其同步放化療耐受性。因此,營養(yǎng)干預可以降低宮頸癌病人在放化療過程中所產生的不良反應發(fā)生率及減緩病人不良反應的嚴重程度,減少放化療中斷次數,提高放化療治療效果。

3.2 影響生活質量 營養(yǎng)不良的宮頸癌病人生活質量水平會有所降低。張珺等[5]的研究顯示,營養(yǎng)干預能夠改善營養(yǎng)狀況,且營養(yǎng)狀況與生活質量呈正相關。于嬌等[30]的研究中對宮頸癌病人采用全程營養(yǎng)干預,最終其結果表明營養(yǎng)干預有利于提高病人生活質量。因此,醫(yī)護人員實施合理有效的營養(yǎng)干預,依據宮頸癌病人的個人情況改善營養(yǎng)狀況,對提高宮頸癌病人的生活質量十分關鍵。

3.3 影響生存率 宮頸癌病死率位于女性惡性腫瘤病死率的第4位[31],并且所有年齡段宮頸癌病人的5年總生存率為55%～75%[32]。付極等[33]的研究證明,未接受營養(yǎng)干預的宮頸癌病人經濟負擔更重,臨床結局更差。營養(yǎng)不良的宮頸癌病人因身體無法耐受導致中斷治療的發(fā)生率較高,從而影響放化療效果,導致病人存活率不能達到預期目標。研究證明,營養(yǎng)干預與腫瘤病人的生存結局密切相關[34]。因此,營養(yǎng)干預有利于病人放化療的有效進行,從而有效遏制腫瘤的活動,為病人延長生存期提供基礎。

4 營養(yǎng)干預模式

國內外的研究表明,合理、規(guī)范、系統的營養(yǎng)干預對提高宮頸癌病人的放化療效果、改善預后、降低病死率、減輕醫(yī)療費用等方面具有積極影響。

4.1 全程營養(yǎng)管理 全程營養(yǎng)管理重點在于全程,要求醫(yī)、護、患的共同參與,指在整個治療過程中包括住院期間出院后都予以全面的營養(yǎng)方案支持,并根據病人個體狀況實時調整病人的營養(yǎng)方案。薛志芳等[35]的研究表明,整個治療配合使用專業(yè)營養(yǎng)師指導制訂的飲食營養(yǎng)方案,能夠降低病人營養(yǎng)不良風險,從而有利于病人治療效果。一項對100例宮頸癌病人的研究表明,全程營養(yǎng)管理干預可有效提高病人免疫功能,改善營養(yǎng)狀況,提升生活質量[36]。這與李秀杰等[37]研究得出的全程營養(yǎng)管理干預能改善宮頸癌根治性放療病人的營養(yǎng)指標,減少放療中斷次數,緩解腫瘤病人負性情緒,提高生活質量、社會支持及護理滿意度結果相似。全程營養(yǎng)管理雖然設計的方案較全面,但是涉及醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等人員,經歷時間涉及病人整個治療過程及出院后,方案具體操作難,方案中無法體現“行”是否準確落實,缺乏監(jiān)測指標,從而導致干預效果不能達到預期效果。綜上所述,全程營養(yǎng)管理適合運用于放化療宮頸癌病人,但實施方案可能仍需繼續(xù)完善。

4.2 多學科協作干預 多學科協作干預是指由醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師及?？谱o士等組成的多學科團隊,對病人的營養(yǎng)需求、心理障礙等進行個性化干預。有文獻顯示,多學科協作的營養(yǎng)干預可降低宮頸癌放療病人的預后營養(yǎng)指數(PNI)[1]減少并發(fā)癥,提高生活質量。PNI是預測病人營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和評估手術風險的敏感指標。目前有研究將PNI列為評價惡性腫瘤病人的營養(yǎng)狀況及預后狀況的指標[38]。該團隊之后的一篇文獻[39]也得出了相似結論,認為多學科協作干預模式可改善宮頸癌放化療病人的營養(yǎng)狀況、生活質量,病人預后好。多學科協作干預特點是由醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師等多方合作團隊進行的干預,但是當病人出現個體問題時團隊成員無法確保能及時進行討論,并予以個體化的營養(yǎng)方案。另外,多學科團隊聚集在一起進行定期會議存在困難。由于多學科協作人員較多,會出現以?？漆t(yī)生為主,其他成員貢獻較小的困難。文獻證實,在負擔過重的多學科協作會議中并不是所有團隊成員都能對病例討論做出相同的貢獻[40]。此外,在多學科協作干預中病人本人并未參與其中,導致計劃并不能做到以病人為中心、滿足病人全部需求。在研究報告中顯示,高達30% 的多學科協作建議沒有得到實施,部分原因是由于病人的個人情況和偏好的信息體現不足,病人拒絕實施[41]。綜上所述,多學科協作干預適合運用于放化療宮頸癌病人,但仍需形成完善、成熟的制度管理體系并且缺乏廣泛應用的臨床數據。

4.3 個體化干預 個體化干預是指在心理疏導、舒適的環(huán)境護理、并發(fā)癥的預防護理、飲食指導及健康教育等方面給予個體化的方案構建并予以實施。個體化干預模式是“以病人為中心”的目標進行構建干預方案,提高病人滿意度。研究證實,?？谱o士介入的個體化營養(yǎng)干預對治療惡性腫瘤具有積極影響[42]。萬麗文等[43]的研究得出專科護士介入的個體化營養(yǎng)干預可以發(fā)揮營養(yǎng)評估—計劃—實施—監(jiān)測全過程作用,有效改善中晚期宮頸癌病人營養(yǎng)不良狀態(tài),有利于疾病好轉。個體化干預需要干預方案構建者一對一地制訂,需要耗費大量的時間及人員,因此在規(guī)模較小人員短缺的科室推廣上有一定阻礙。而過度給予病人營養(yǎng)狀況的關注,是否會引起病人對營養(yǎng)指標的過分關注,而忽視了治療本身需要考量。綜上所述,個體化干預適合運用于放化療宮頸癌病人,但仍需思考如何大規(guī)模推廣并使用。

4.4 基于膳食調查的營養(yǎng)干預 膳食調查的營養(yǎng)干預是根據短期膳食調查計算出每人每天能量和營養(yǎng)素的攝入量,給予營養(yǎng)方案實施。劉艷平等[44]的研究證實基于膳食調查的營養(yǎng)干預能改善病人營養(yǎng)狀態(tài),提高病人依從性。李艷等[45]的研究表明,在病人化療期間給予膳食調查的營養(yǎng)干預能夠有效減輕病人的化療毒副反應,提高其化療依從性,改善病人的營養(yǎng)狀態(tài),增強護士營養(yǎng)風險篩查與評估意識,促進腫瘤專科護士營養(yǎng)專業(yè)化管理的發(fā)展。Barchitta等[46]的研究得出膳食調查的營養(yǎng)干預方案能夠降低宮頸癌病人復發(fā)率,改善病人健康及生活質量。然而,國內外的研究多側重于利用膳食調查評估人群的營養(yǎng)攝入情況[47],借助其進行營養(yǎng)管理的研究多著重采用聯合措施[48],單獨考慮膳食調查作用的文獻較少且集中于食管癌、鼻咽癌等病人[49-50]。綜上所述,基于膳食調查的營養(yǎng)干預已在其他領域使用并得到印證,期望能夠引入到放化療宮頸癌病人的營養(yǎng)干預中。

5 小結和展望

宮頸癌中晚期病人治療的重點是延長生命,改善預后,減輕病人痛苦,提高生活質量。營養(yǎng)干預在宮頸癌中晚期病人的治療中有著舉足輕重的作用,而目前對于宮頸癌放化療病人營養(yǎng)干預模式的研究較少且未形成規(guī)范,很難做到利用較少的人員就可以讓醫(yī)生、護士、病人及家屬等全體人員積極主動參與到較為全面的營養(yǎng)干預中來。綜上所述,宮頸癌放化療病人的營養(yǎng)干預如何合理進行,如何能夠做到運用較少的人員來優(yōu)化病人飲食習慣,調動病人配合治療的積極性,提高病人的自我管理能力,提高對干預的配合度,從而使放化療達到最優(yōu)療效,降低毒副反應的發(fā)生率,提高病人生活質量,并為宮頸癌放化療療程中的病人制定規(guī)范的營養(yǎng)方案提供理論上的營養(yǎng)支持。