陸國(guó)濤,張 芳,陳 旭,楊紅麗,寇建瓊

敘事的世界是極富人文關(guān)懷和情感魅力的領(lǐng)域。近年來(lái),在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的敘事醫(yī)學(xué)意在尋求技術(shù)與人文互洽,強(qiáng)調(diào)知-情-意,身-心-靈的整體互動(dòng),為護(hù)士提供契機(jī)了解病人疾病故事,感知病人痛苦,成為人文走向?qū)嵺`的有效工具[1]。在此背景下敘事護(hù)理得到了快速發(fā)展,在臨床實(shí)踐、護(hù)理教育、護(hù)理管理等領(lǐng)域均展開積極探索[2],其干預(yù)體系和內(nèi)容不斷豐富,在心理干預(yù)中的應(yīng)用已進(jìn)入效果優(yōu)化階段。為促進(jìn)國(guó)內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域?qū)υ撃Ｊ降牧私夂瓦\(yùn)用,本文對(duì)敘事護(hù)理在心理干預(yù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為醫(yī)護(hù)人員開展心理干預(yù)研究與實(shí)踐提供參考。

1 敘事護(hù)理的概述

敘事護(hù)理是一種見證、理解、體驗(yàn)和回應(yīng)病人疾苦境遇的護(hù)理實(shí)踐模式。20世紀(jì)末,敘事理念被引入護(hù)理領(lǐng)域[3]。敘事護(hù)理自誕生以來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者從不同角度對(duì)敘事護(hù)理的概念進(jìn)行闡述,但至今尚無(wú)統(tǒng)一定義。黃輝等[4]在綜合國(guó)外學(xué)者研究基礎(chǔ)上,從臨床干預(yù)角度將敘事護(hù)理歸納為護(hù)理人員通過(guò)對(duì)病人的故事傾聽、分析和反饋,幫助病人實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu),并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn),繼而對(duì)病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐。敘事護(hù)理契合了人文關(guān)懷的思想與理念,是追求個(gè)性化、人性化的心理護(hù)理模式。

2 敘事護(hù)理的心理干預(yù)原則

敘事的詮釋特點(diǎn)鮮明,內(nèi)容形式多樣,在實(shí)踐中尚無(wú)統(tǒng)一的實(shí)施步驟和標(biāo)準(zhǔn)。提高運(yùn)用效果是敘事護(hù)理研究落地落實(shí)與長(zhǎng)足發(fā)展的關(guān)鍵,保證敘事護(hù)理的運(yùn)用效果,在實(shí)踐中需遵循敘事心理干預(yù)基本原則。本文結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)理論及敘事護(hù)理實(shí)踐特點(diǎn)將敘事護(hù)理心理干預(yù)基本原則總結(jié)為4個(gè)方面,具體如下。

2.1 隱喻原則 故事是用來(lái)解釋人生、為人生經(jīng)歷賦予意義的主要工具[5]。隱喻是比喻的一種,即以一種事物暗喻另一事物[6]。敘事通過(guò)語(yǔ)言講述生活故事,把人生經(jīng)驗(yàn)的本質(zhì)與意義傳示給傾聽者,但表達(dá)方式往往是隱喻的。對(duì)于難以描述的抽象概念及身體感受,隱喻成為病人表達(dá)苦難的載體[7]。洞察故事中的隱喻成為敘事護(hù)理的治療契機(jī),同時(shí)隱喻也為敘事提供了一種治療途徑,通過(guò)故事隱喻實(shí)現(xiàn)對(duì)病人心理、靈性的撫慰[6]。護(hù)士做好充分的感情準(zhǔn)備走進(jìn)病人的疾苦境遇,挖掘隱藏在故事背后的衍生含義,以有意義的方式回應(yīng)病人,引發(fā)病人探索的過(guò)程。

2.2 適當(dāng)干預(yù)原則 在心理護(hù)理實(shí)踐中共同參與型的護(hù)患關(guān)系尤為重要。具體而言,敘事是護(hù)患雙方在平等基礎(chǔ)上建立的溝通模式,護(hù)士以合作者的身份進(jìn)入病人的故事。在治療位置上,李春[3]強(qiáng)調(diào)敘事實(shí)踐中護(hù)士“去中心化,但有影響力”的角色定位,而病人作為自己?jiǎn)栴}的專家,本身?yè)碛袘?yīng)對(duì)問(wèn)題的資源和能力,是敘事的主體?！叭ブ行幕笔谴_保病人的人生偏好理解和追求處于治療核心的關(guān)鍵,“有影響力”是護(hù)士保留自身專業(yè)性,發(fā)揮影響力,只需在傾聽病人故事的同時(shí),適時(shí)進(jìn)行交流與互動(dòng),通過(guò)提問(wèn)和重述為病人的改變搭建框架,在溝通中豐富其生活意義。

2.3 雙向反思原則 敘事實(shí)踐過(guò)程可看作是對(duì)病人故事的觀察、思辨及轉(zhuǎn)變的過(guò)程。從這一層面來(lái)說(shuō),敘事過(guò)程也是反思的過(guò)程,涵蓋了病人的自我反思及護(hù)士的批判性回顧。病人的自我反思是對(duì)自己生命意義的反思,在反思中重新審視自己;護(hù)士的反思是護(hù)士針對(duì)自身認(rèn)知、理解及處理病人疾病敘事所采用的方式進(jìn)行反思[6], 通過(guò)批判性回顧分析,對(duì)敘事過(guò)程存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。敘事護(hù)理的反思是護(hù)患雙方的雙重反思,其中充滿了經(jīng)驗(yàn)體驗(yàn)與再生的意義。

2.4 積極重構(gòu)原則 故事重構(gòu)是敘事護(hù)理的最終目的。敘事護(hù)理秉承每個(gè)人都擁有應(yīng)對(duì)問(wèn)題的資源與能力的理念,通過(guò)敘事-回應(yīng)引導(dǎo)病人疏泄情緒同時(shí)啟發(fā)病人多維思考,挖掘自身潛力并重構(gòu)自我認(rèn)知及社會(huì)定位[8]。Berendonk等[9]認(rèn)為護(hù)理活動(dòng)本身就是一種敘事實(shí)踐,而敘事實(shí)踐并不是某一階段進(jìn)行的護(hù)理,要將敘事理念構(gòu)建于每一次護(hù)理活動(dòng)。李春等[3]強(qiáng)調(diào)敘事護(hù)理重構(gòu)故事的關(guān)鍵不僅是技術(shù),更是態(tài)度。將敘事理念貫穿護(hù)理過(guò)程始終,讓病人感受到“一直被支持,總是被理解”,意之所至,能量隨來(lái)。

3 敘事護(hù)理在心理干預(yù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 在臨床病人中的運(yùn)用

3.1.1 改善負(fù)性情緒 疾病敘事不僅揭示了軀體痛苦,更揭示心理層面的情緒困擾,如恐懼、焦慮、抑郁、社會(huì)角色退縮退化、自我接納障礙等[10]。當(dāng)故事被傾聽與見證,痛苦便成為連接護(hù)患之間的緊密關(guān)系[11]。相關(guān)研究顯示,敘事護(hù)理能夠降低癌癥、糖尿病及慢性疼痛病人的焦慮、抑郁情緒[12-14],為抑郁癥病人提供心理支持[15],同時(shí)解決臨終病人家庭的社會(huì)-心理困擾[16]。Parsons等[17]研究顯示,人類免疫缺陷病毒(HIV)/艾滋病(AIDS)病人可以在故事敘述中受益,幫助病人正視污名化環(huán)境帶來(lái)的負(fù)面影響,降低病恥感。孫麗霞等[18]研究顯示,敘事護(hù)理可及時(shí)披露血液透析病人疾病經(jīng)歷,從精神層面給予病人安慰與鼓勵(lì),減輕自我感受負(fù)擔(dān),降低負(fù)性情緒。但也有研究指出,敘事對(duì)于因物質(zhì)缺乏而產(chǎn)生情緒困擾的影響存在一定的局限性,此時(shí)應(yīng)協(xié)同相關(guān)社會(huì)資源予以應(yīng)對(duì)[19]。

3.1.2 建立積極的心理防御機(jī)制 護(hù)士通過(guò)對(duì)病人的疾病和生活故事完成意義重構(gòu),激發(fā)病人內(nèi)心力量,幫助病人建立積極的心理防御機(jī)制。Crogan等[20]為癌癥病人開發(fā)了一項(xiàng)護(hù)士主導(dǎo)的敘事實(shí)踐模式,運(yùn)用于不同類型的癌癥病人,結(jié)果顯示敘事有助于癌癥病人重新審視疾病,創(chuàng)造生活的希望,提高自我效能,是一項(xiàng)幫助癌癥病人應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷事件的有效手段。張麗麗等[21]研究表明,采用敘事護(hù)理實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療,可有效抵抗負(fù)性情緒,幫助病人建立積極的心理防御,增強(qiáng)治療信心,提高病人社會(huì)功能及生活質(zhì)量。另有研究顯示,敘事護(hù)理可增強(qiáng)心臟瓣膜置換術(shù)病人的治療信心,對(duì)圍術(shù)期病人的心理彈性和自我效能具有積極影響[22]。

3.1.3 提高治療效果和生存質(zhì)量 敘事護(hù)理可積極影響病人心理社會(huì)因素,產(chǎn)生連鎖變化,鞏固和強(qiáng)化治療效果。賴俏蘭等[23]研究指出,敘事護(hù)理對(duì)癌癥切口愈合具有積極作用,原因可能是良好的心理狀態(tài)能降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),抑制兒茶酚胺等應(yīng)激物質(zhì)釋放,有利于傷口恢復(fù)。趙淑嫻等[24]在探討敘事護(hù)理對(duì)AIDS病人影響的研究中,敘事護(hù)理通過(guò)促進(jìn)病人的情緒與行為改變,提高AIDS病人服藥依從性,逐步增強(qiáng)免疫功能(CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平)及改善病人生活質(zhì)量。有研究進(jìn)一步證實(shí)了敘事護(hù)理在鞏固治療效果、改善病人生活質(zhì)量等方面的積極作用[25]。

3.1.4 其他 敘事能夠作為處理復(fù)雜敏感決策的替代方式,如美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)理研究者運(yùn)用敘事技巧構(gòu)建臨終病人的溝通策略,幫助家屬?gòu)牟∪说闹С中灾委熯^(guò)渡到安寧療護(hù)[26]。周雪等[27]運(yùn)用敘事護(hù)理構(gòu)建癌癥病情告知前的心理護(hù)理策略,能夠始終關(guān)注病人的情感需求,幫助病人建立心理防御,過(guò)渡到接受疾病的心理緩和期。多項(xiàng)研究表明,以敘事為基礎(chǔ)的干預(yù)技術(shù)能夠運(yùn)用于社區(qū)藥物濫用者、吸煙成癮者的心理衛(wèi)生保健,也是社區(qū)肥胖、高血壓、糖尿病病人管理的支持性手段[28-32]。

3.2 在護(hù)士群體中的運(yùn)用

3.2.1 消除職業(yè)倦怠,促進(jìn)職業(yè)發(fā)展 研究顯示,護(hù)士群體整體心理健康水平顯著低于普通人群[33]。護(hù)士從職業(yè)認(rèn)同到職業(yè)規(guī)劃,從個(gè)人、家庭問(wèn)題到同事關(guān)系、護(hù)患關(guān)系中等諸多問(wèn)題處理不當(dāng)將造成諸多不利影響[34]。敘事護(hù)理強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)歷和感受,對(duì)敘述者和傾聽者均有裨益[4],在療愈病人的同時(shí),護(hù)士也能成為敘事護(hù)理的服務(wù)對(duì)象及獲益者。Petty等[35]與新生兒科實(shí)習(xí)護(hù)生討論實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn),以此作為敘事素材創(chuàng)作數(shù)字故事,通過(guò)故事分享能有效減少實(shí)習(xí)生的焦慮和不確定感。賈玉臻等[36]運(yùn)用榜樣職業(yè)生涯敘事、自我職業(yè)生涯敘事等方式進(jìn)行職業(yè)生涯規(guī)劃團(tuán)體輔導(dǎo),結(jié)果表明,敘事團(tuán)體輔導(dǎo)有助于提高男護(hù)士職業(yè)認(rèn)同,明確職業(yè)方向,提升職業(yè)生涯規(guī)劃水平。有研究在社區(qū)簽約模式下開展敘事護(hù)理,敘事護(hù)理后護(hù)士的工作體驗(yàn)、職業(yè)認(rèn)同感及價(jià)值感均得到提升[37]。

3.2.2 增加護(hù)患共頻,提高人文素養(yǎng) 護(hù)患交流是護(hù)患關(guān)系的紐帶。病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員缺乏信任以及溝通不足是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的兩個(gè)主要原因[38]。敘事護(hù)理培訓(xùn)有助于提高護(hù)士的關(guān)注傾聽能力、理解回應(yīng)能力、反思再現(xiàn)能力[39],與病人共情同頻,是讓醫(yī)學(xué)真正轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)模式的實(shí)踐工具。Smithbattle等[40]在幫助抑郁癥母親(15～19歲)進(jìn)行角色適應(yīng)的護(hù)理中,敘事方法能使護(hù)患建立牢固的信任關(guān)系,實(shí)現(xiàn)青少年向母親角色的順利過(guò)渡。在Edwards[5]的相關(guān)敘事研究中,通過(guò)敘事案例分享讓護(hù)士親身體驗(yàn)人文關(guān)懷實(shí)踐,引導(dǎo)進(jìn)入情境,激發(fā)護(hù)士的人文關(guān)懷感悟。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn),基于敘事護(hù)理的臨床實(shí)踐有助于激發(fā)新入職護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士的共情能力,提高人文素養(yǎng),提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[41-42]。

3.3 在家庭照顧者中的運(yùn)用 敘事護(hù)理應(yīng)用于家庭照顧者中可改善其負(fù)性情緒,減輕照顧者負(fù)擔(dān)。有效溝通益于照顧者緩解心理壓力[43],Li等[44]研究結(jié)果顯示,諸多癌癥照顧者心理干預(yù)方案將溝通作為夫妻關(guān)系調(diào)適的途徑。敘事護(hù)理視病人及照顧者為統(tǒng)一照護(hù)體,共同敘事。照顧者以敘事溝通為契機(jī),從照顧者的角色困境中釋放,轉(zhuǎn)化為外在力量更好地對(duì)抗壓力[45]。張博雅等[43]以夫妻作為整體實(shí)施敘事計(jì)劃,包括內(nèi)心覺察(覺察負(fù)性情緒)、講述故事(講述夫妻間深刻的故事)、分享經(jīng)歷(分享雙方有意義的經(jīng)歷)、認(rèn)知重塑4個(gè)階段,可幫助配偶激發(fā)內(nèi)在積極力量,有效緩解預(yù)期性悲傷程度。另有研究顯示:以敘事為中心的干預(yù)技術(shù)對(duì)臨終病人具有療愈作用,能夠緩解家屬的喪親之痛[46];降低早產(chǎn)兒、肝移植患兒父母的心理壓力[40];有效降低血液透析病人照顧者的照顧負(fù)擔(dān),緩解焦慮情緒[47]。

4 敘事護(hù)理心理干預(yù)的實(shí)施要點(diǎn)

4.1 保證實(shí)施資質(zhì) 掌握敘事技巧是敘事實(shí)踐的核心,直接影響到敘事效果。目前,臨床實(shí)踐中敘事護(hù)理的實(shí)施多由護(hù)理人員擔(dān)任,多數(shù)未接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn),缺乏扎實(shí)的理論指導(dǎo)與實(shí)施技巧。實(shí)施者的敘事能力在疾病照護(hù)中表現(xiàn)為一種能隨時(shí)理解與洞察來(lái)訪者內(nèi)心疾苦的思維方式。李金花[48]強(qiáng)調(diào)開展敘事護(hù)理實(shí)踐,要求護(hù)士有一定的語(yǔ)言溝通技巧, 必須經(jīng)過(guò)敘事相關(guān)知識(shí)及溝通技巧的培訓(xùn)。

4.2 明確適用條件 明確適用條件是敘事護(hù)理開展的前提。敘事護(hù)理的有效性雖已得到佐證,但敘事技巧并非適用于所有情況,在某些情況下,采用非敘事手段反而能達(dá)到更理想的效果。如王義會(huì)等[49]在孕產(chǎn)婦的敘事研究中,證實(shí)了敘事對(duì)產(chǎn)后自行排尿時(shí)間、純母乳喂養(yǎng)比例等指標(biāo)的有效性,但不足以對(duì)產(chǎn)后出血發(fā)生率及會(huì)陰切口感染率產(chǎn)生效果,原因還可能與產(chǎn)婦身體/心理素質(zhì)、產(chǎn)程原因及手術(shù)過(guò)程等諸多因素有關(guān),護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變無(wú)法對(duì)此類指標(biāo)的發(fā)生率產(chǎn)生效果。Lopes等[50]運(yùn)用敘事療法與認(rèn)知行為療法對(duì)抑郁癥病人的干預(yù)效果進(jìn)行了對(duì)照比較,兩者均能緩解抑郁癥狀,而后者的治療效果則更明顯,但兩者治療后效果在變化趨勢(shì)上并無(wú)明顯差異。在干預(yù)前應(yīng)著力探究運(yùn)用人群的特點(diǎn)、心理狀態(tài)、具體情景,權(quán)衡進(jìn)行敘事干預(yù)的合理性,選擇最佳干預(yù)手段,使參與者切身獲益。

4.3 找準(zhǔn)敘事方法 選擇合適的敘事方法是保證敘事效果的重要環(huán)節(jié)。在不同社會(huì)文化背景下,病人的人生觀、價(jià)值觀、健康理念、文化差異等因素會(huì)直接影響敘事的實(shí)施過(guò)程及運(yùn)用效果[2]。敘事護(hù)理是追求“以人為本”的個(gè)性化護(hù)理模式,每個(gè)人的故事都是獨(dú)特的,在實(shí)踐中應(yīng)采用因人而異的敘事方法,不能進(jìn)行簡(jiǎn)單拼湊,更不能生搬硬套。如在兒童的敘事活動(dòng)中,需采用符合兒童天賦的方式與其互動(dòng),有研究通過(guò)引入童話小說(shuō)中的故事進(jìn)行巧妙暗語(yǔ),進(jìn)行問(wèn)題外化、解構(gòu)思考,促進(jìn)了1例腦腫瘤化療兒童產(chǎn)生積極改變[51]。呂晶晶等[52]基于自然分娩3個(gè)產(chǎn)程的特點(diǎn),制訂了自然分娩的敘事護(hù)理方案。在敘事實(shí)踐中只有選擇合適的敘事技巧、敘事主題、表現(xiàn)形式進(jìn)行“對(duì)癥下藥”,才能做到“藥到病除”。

4.4 準(zhǔn)確評(píng)估干預(yù)效果 對(duì)敘事護(hù)理運(yùn)用結(jié)果的評(píng)估能夠直接反映干預(yù)效果,同時(shí)間接反映干預(yù)中所存在的問(wèn)題,有助于服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?；谀繕?biāo)人群、實(shí)施目的、干預(yù)方案的不同,意味著評(píng)估內(nèi)容也不盡相同。就文獻(xiàn)資料來(lái)看,目前尚無(wú)敘事護(hù)理運(yùn)用效果的評(píng)價(jià)工具或指標(biāo),在實(shí)際運(yùn)用中量表評(píng)估、癥狀緩解情況、病人個(gè)人反饋、對(duì)照比較分析均可作為應(yīng)用效果優(yōu)劣的有效評(píng)估手段。此外,除了與傳統(tǒng)治療護(hù)理措施比較之外,也可與其他常用心理治療技術(shù)(如認(rèn)知行為療法、聚焦解決模式)比較實(shí)際效果。

5 小結(jié)

敘事護(hù)理是將后現(xiàn)代心理學(xué)敘事治療的理念和方法運(yùn)用到臨床護(hù)理中的一種心理護(hù)理工作模式,被廣泛運(yùn)用于存在心理困擾的群體中,其有效性和合理性已被眾多臨床研究佐證。敘事護(hù)理在消除臨床病人、家庭照顧者的情緒困擾,促進(jìn)身心發(fā)展及培養(yǎng)護(hù)士對(duì)職業(yè)的認(rèn)同和虔誠(chéng)、完善職業(yè)人格、提升人文素養(yǎng)等方面均取得了顯著成效。但國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理心理干預(yù)研究尚處于發(fā)展完善階段,目前主要是“故事敘述、問(wèn)題外化、解構(gòu)和改寫”的主題訪談模式。該模式通過(guò)引導(dǎo)病人改變其主流文化下的故事,重構(gòu)積極故事,不過(guò)新故事的產(chǎn)生并不代表舊故事的消失,治療結(jié)果最終是否觸及問(wèn)題根源,新動(dòng)力能持續(xù)多久,在新舊敘事并存的情況下舊故事是否會(huì)重新取代新故事導(dǎo)致心理問(wèn)題復(fù)發(fā),仍是未知數(shù)。另外,工作地圖是心理干預(yù)真正落地落實(shí)的關(guān)鍵,該模式借鑒他山之石,基于澳大利亞臨床心理學(xué)家Michael White提出的心理治療工作地圖發(fā)展而來(lái)[3],雖緊扣護(hù)理專業(yè)臨床實(shí)踐且注入了護(hù)理人文理念,但尚未形成真正契合臨床護(hù)理特征的實(shí)踐地圖。未來(lái)的研究應(yīng)繼續(xù)完善理論體系,著眼現(xiàn)實(shí)需求,改進(jìn)研究設(shè)計(jì),加強(qiáng)實(shí)踐管理,使干預(yù)方法多樣化,評(píng)價(jià)指標(biāo)科學(xué)化,探索對(duì)治療效果的長(zhǎng)期影響,為改善不同病人的心理狀況提供理論參考和實(shí)踐指導(dǎo),使敘事護(hù)理逐步發(fā)展成為具有專業(yè)特色的系統(tǒng)理論和運(yùn)用技術(shù)。