安春秀，李 娜，紀(jì)江霞，趙再仙，蔣 博

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟介入中心，北京 100853

瓣膜病變是常見(jiàn)的心血管疾病之一[1-2]，研究顯示，中國(guó)35歲以上成年人中，瓣膜性心臟病的患病率約為3.8%，據(jù)此推測(cè)中國(guó)目前有2500萬(wàn)左右的患者，其中約50%為主動(dòng)脈瓣病變，包括0.7%的主動(dòng)脈瓣狹窄和1.2%的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全[3]。當(dāng)瓣膜病變進(jìn)展到一定程度時(shí)，可導(dǎo)致心臟血液循環(huán)障礙，引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，并逐漸發(fā)展為心力衰竭、心律失常、外周灌注不足，甚至危及患者生命[4-5]。主動(dòng)脈瓣的正常開(kāi)閉是左心室向有效主動(dòng)脈射血的關(guān)鍵因素之一，無(wú)論是主動(dòng)脈瓣狹窄還是關(guān)閉不全，均可能導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加，外周灌注不足，還可能在患者感染時(shí)誘發(fā)感染性心內(nèi)膜炎[6-7]。既往病情較重患者以外科手術(shù)換瓣為唯一有效的治療策略，進(jìn)入介入心臟病學(xué)時(shí)代后，經(jīng)導(dǎo)管置入主動(dòng)脈瓣給不能耐受外科手術(shù)的患者帶來(lái)了其他選擇，經(jīng)過(guò)多年臨床病例積累和探索，介入瓣膜置入的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展，越來(lái)越多的主動(dòng)脈瓣病變患者可以進(jìn)行介入治療[8-10]。不同性別患者在人體解剖、生理功能、免疫等方面均有一定程度的差異[11-13]。研究顯示，在接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的患者中，不同性別患者的短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后均可能存在一定的差異[14-16]，但目前相關(guān)研究相對(duì)較少。鑒于此，本研究旨在探討不同性別患者接受股動(dòng)脈途徑經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的臨床相關(guān)指標(biāo)差異，以期為臨床上進(jìn)行有針對(duì)性的診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2023年2月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心接受股動(dòng)脈途徑經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料?；颊叩哪挲g≥18歲，且臨床資料完整。最終共納入118例患者，按照不同性別將其分為男性組（n=65）和女性組（n=53）。

1.2 治療方法

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，仔細(xì)評(píng)估患者心臟功能和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)充分溝通并簽署知情同意書(shū)后，由以結(jié)構(gòu)性心臟病介入手術(shù)團(tuán)隊(duì)為核心的多學(xué)科協(xié)作組討論并制定手術(shù)應(yīng)急預(yù)案。手術(shù)時(shí)，患者采用全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，通過(guò)頸靜脈或股靜脈植入臨時(shí)起搏器至右心室，并確保電極貼壁良好。切開(kāi)雙側(cè)股動(dòng)脈并置入動(dòng)脈鞘管，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈鞘管送入豬尾巴導(dǎo)管至升主動(dòng)脈竇底部，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈鞘管送入AL2造影導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，將超滑泥鰍導(dǎo)絲或交換直頭導(dǎo)絲經(jīng)主動(dòng)脈瓣送入左心室，經(jīng)造影導(dǎo)管更換超硬導(dǎo)絲至左心室建立軌道，于右心室進(jìn)行快速起搏，部分患者先行球囊預(yù)擴(kuò)張，然后經(jīng)主動(dòng)脈根部造影準(zhǔn)確定位，在快速起搏下釋放人工瓣膜，之后回撤釋放系統(tǒng)，再次行主動(dòng)脈根部造影及經(jīng)食管心臟超聲檢查，充分評(píng)估瓣膜位置、功能以及主動(dòng)脈瓣反流情況，根據(jù)手術(shù)效果決定是否進(jìn)行球囊后擴(kuò)張或再次置入人工瓣膜。術(shù)中根據(jù)患者具體病情，個(gè)別患者一站式接受了冠狀動(dòng)脈介入治療。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，密切關(guān)注病情變化。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集并比較所有患者術(shù)前一般信息，包括年齡、性別、病史等；術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果，包括肝功能、腎功能、血脂、血糖、凝血功能等；影像學(xué)檢查結(jié)果主要是心臟超聲指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末容積、左室收縮末容積、主動(dòng)脈瓣上最大流速、主動(dòng)脈瓣最大跨瓣壓差、肺動(dòng)脈收縮壓等；經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)中信息，包括手術(shù)時(shí)間、股動(dòng)脈切開(kāi)方式、動(dòng)脈鞘管型號(hào)、置入瓣膜直徑、瓣膜類型和數(shù)量、球囊預(yù)擴(kuò)張、球囊后擴(kuò)張、是否使用體外膜肺支持、是否使用主動(dòng)脈球囊反搏支持、是否同期行冠狀動(dòng)脈介入治療等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

男性組患者的年齡低于女性組患者，但男性患者的體表面積、吸煙比例、飲酒比例、高血壓比例、冠心病比例均高于女性組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 心臟超聲檢查指標(biāo)的比較

術(shù)前超聲檢查結(jié)果顯示，男性組患者左室射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差均低于女性組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)中，男性組患者使用20 F 動(dòng)脈鞘管比例、置入瓣膜直徑、采用球囊后擴(kuò)張比例均高于女性組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

性別可能導(dǎo)致患者在不良嗜好、基礎(chǔ)病史、化驗(yàn)結(jié)果等方面存在差異，這些差異均可能對(duì)主動(dòng)脈瓣疾病患者造成一定的影響，了解不同性別主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者的特點(diǎn)，有利于更好地對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化診治。

本研究分析了113例接受股動(dòng)脈途徑經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果顯示，男性組患者的年齡低于女性組患者，與文獻(xiàn)[17-18]研究結(jié)果一致。Vlastra等[17]研究分析了2007—2018年接受股動(dòng)脈途徑經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的12 381例患者的臨床資料，結(jié)果顯示，女性患者的年齡高于男性患者，且體重指數(shù)也高于男性患者。Panagides等[18]研究結(jié)果也顯示女性患者的年齡高于男性患者，分析原因可能與女性患者主動(dòng)脈瓣病變的危險(xiǎn)因素相對(duì)于男性患者更少有關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，男性組患者吸煙比例、飲酒比例、高血壓比例、冠心病比例均高于女性組患者，與心血管疾病的整體流行病學(xué)特點(diǎn)一致[21]。本研究沒(méi)有顯示出不同性別患者之間的腎功能存在差異，但在Vlastra等[17]的研究中，女性患者中終末期腎病比例高于男性患者，分析原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

本研究超聲檢查結(jié)果顯示，男性組患者平均左室射血分?jǐn)?shù)低于女性組患者，分析原因可能與男性組患者高血壓、冠心病的比例較高有關(guān)，而高血壓和冠心病是心力衰竭的常見(jiàn)病因[22]，患者在發(fā)生主動(dòng)脈瓣病變的同時(shí)，心臟功能也在下降，即患者的心臟功能同時(shí)受主動(dòng)脈瓣病變和原有的高血壓、冠心病影響。男性組主動(dòng)脈瓣狹窄患者的主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差低于女性組患者，可能與男性主動(dòng)脈瓣狹窄病變更為嚴(yán)重有關(guān)，手術(shù)過(guò)程中男性患者需要更大的動(dòng)脈鞘管和人工瓣膜，這可能與解剖學(xué)差異有關(guān)。

既往研究重點(diǎn)分析了性別對(duì)接受股動(dòng)脈途徑經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后結(jié)局的影響[23-25]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，盡管男性在術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血，主要血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，但其短期和中期生存率均低于女性[23]。Chiam等[24]針對(duì)亞洲患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，女性患者術(shù)后主要血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，但術(shù)后30 d卒中或病死率與男性患者相似，機(jī)體功能狀態(tài)的改善明顯，同時(shí)，傳導(dǎo)障礙和植入永久性起搏器的比例以及1年生存期在不同性別患者之間相似。一項(xiàng)研究納入了61 239例患者，在校正了潛在的混雜因素后，與男性相比，女性全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)更高（OR=1.25，95%CI：1.01～1.54，P=0.036），女性心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加（OR=2.41，95%CI：1.67～3.49），呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR=1.20，95%CI：1.07～1.34，P=0.001），需要輸血的大出血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、需要血管升壓藥物治療以及血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均較高；而女性患者中起搏器置入率和急性腎損傷發(fā)生率顯著降低，但女性更有可能出現(xiàn)住院并發(fā)癥和死亡[25]。這些結(jié)果與本研究所發(fā)現(xiàn)的不同性別患者之間的差異是否存在潛在的聯(lián)系，目前還不明確，而且似乎存在矛盾之處，需要進(jìn)一步的研究進(jìn)行分析。

綜上所述，接受股動(dòng)脈途徑經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的不同性別患者的年齡、基礎(chǔ)病史、不良嗜好、左室射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差以及手術(shù)過(guò)程中使用的動(dòng)脈鞘管型號(hào)、瓣膜直徑均存在差異，了解不同性別主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者的特點(diǎn)，有利于更好地對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化診治。