李 旭，彭 泉，李金貴，王冰潔

1 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230600 2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院北區(qū)麻醉科，安徽 合肥 230022

大隱靜脈曲張是血管外科的一種常見病，臨床表現(xiàn)以下肢腫痛、瘙癢、潰瘍等癥狀為主，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，臨床治療大隱靜脈曲張的方法主要是手術(shù)治療，手術(shù)方法包括大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)、大隱靜脈激光閉合術(shù)、大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)等，其中，大隱靜脈激光閉合術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度快、無(wú)瘢痕、美觀等優(yōu)勢(shì)在臨床治療大隱靜脈曲張中應(yīng)用廣泛[2-3]。既往研究指出，選擇合適的麻醉方法對(duì)于提高手術(shù)效果、縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程具有重要意義[3]。腫脹麻醉是將腫脹液注射至皮下，使皮下組織水腫，從而壓迫微小血管，進(jìn)而發(fā)揮局部麻醉、鎮(zhèn)痛、止血的效果[4]，而傳統(tǒng)神經(jīng)定位技術(shù)難以滿足臨床麻醉需求。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下局部腫脹麻醉能夠進(jìn)一步提高麻醉藥物注射的定位準(zhǔn)確性[5]，但目前國(guó)內(nèi)鮮有文獻(xiàn)分析超聲引導(dǎo)下局部腫脹麻醉在大隱靜脈激光閉合術(shù)中的療效和安全性。本研究主要分析超聲引導(dǎo)下局部腫脹麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在大隱靜脈激光閉合術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為手術(shù)麻醉提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年2月至2022年4月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院收治的擬行大隱靜脈激光閉合術(shù)的92例下肢靜脈曲張患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)彩色多普勒超聲及體格檢查確診為單側(cè)下肢靜脈曲張[6]，符合手術(shù)指征；（2）擬行大隱靜脈激光閉合術(shù)；（3）臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)為C2～C5級(jí)；（4）年齡為30～60歲；（5）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（6）術(shù)前未接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并下肢靜脈性潰瘍或既往存在潰瘍；（2）大隱靜脈直徑＞25 mm；（3）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)治療；（4）合并精神障礙；（5）患肢存在先天畸形、嚴(yán)重感染、深靜脈血栓；（6）臨床資料不完整。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)過(guò)程中采用其他療法而無(wú)法判斷療效；（2）研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將92例下肢靜脈曲張患者分為觀察組和對(duì)照組，每組46例。對(duì)照組患者單純應(yīng)用硬膜外麻醉，觀察組患者在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上采取超聲引導(dǎo)下局部腫脹麻醉。兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)等基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行大隱靜脈激光閉合術(shù)。兩組患者入室后均在直立狀態(tài)下采用彩色多普勒超聲診斷儀定位、標(biāo)記大隱靜脈及曲張靜脈，探頭頻率為3.5～13.0 MHz，并描記曲張靜脈行徑，然后取仰臥位測(cè)量大隱靜脈主干近股總靜脈的直徑，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通路。觀察組患者常規(guī)消毒鋪巾后于穿刺點(diǎn)使用1%利多卡因1～3 ml進(jìn)行浸潤(rùn)，并將高頻探頭置于患肢膝關(guān)節(jié)處尋找大隱靜脈主干，在超聲引導(dǎo)下使用18 G穿刺針穿刺大隱靜脈，置入激光纖維，確認(rèn)與注射器針頭位置吻合。在超聲引導(dǎo)下將配置好的500 ml麻醉腫脹液（0.9%生理鹽水470 ml+碳酸氫鈉10 ml+腎上腺素0.2 mg+2%利多卡因20 ml）沿著大隱靜脈走行注入，觀察到大隱靜脈被腫脹液包繞呈“牛眼征”表現(xiàn)后將激光發(fā)射功率設(shè)置為18 W，并以3～5 mm/s的速率緩慢撤出激光纖維，行大隱靜脈激光閉合術(shù)，然后對(duì)小腿段曲張的靜脈進(jìn)行點(diǎn)式剝脫治療，并通過(guò)超聲檢查觀察大隱靜脈主干、側(cè)支靜脈有無(wú)遺漏，術(shù)畢對(duì)患肢加壓包扎72 h，然后使用醫(yī)用彈力襪1個(gè)月，并鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)。對(duì)照組患者單純采取常規(guī)硬膜外麻醉的方法，大隱靜脈激光閉合方法及術(shù)后指導(dǎo)同觀察組患者。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)[手術(shù)前（T0）、手術(shù)開始即刻（T1）、手術(shù)15 min（T2）、術(shù)后30 min（T3）]的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估并比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間（術(shù)后麻醉恢復(fù)即刻、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h）的鎮(zhèn)痛效果，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重，越難以忍受。（3）比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后皮膚瘀斑面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較

兩組患者T0、T1的MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者T2、T3的MAP均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.312、3.659，P＜0.01）。觀察組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.057，P=0.214）；對(duì)照組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.945，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的MAP（mmHg，±s）

表2 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的MAP（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別T0T1T2T3觀察組（n=46）110.34±6.54 108.12±6.23 107.74±6.48 108.92±6.17對(duì)照組（n=46）109.98±6.84 106.54±6.15 103.33±6.29 104.12±6.41

2.2 手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)HR 的比較

兩組患者T0、T3的HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者T1、T2的HR均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.838、6.683，P＜0.01）。觀察組和對(duì)照組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.991、44.716，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的HR（次/分鐘，±s）

表3 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的HR（次/分鐘，±s）

組別T0T1T2T3觀察組（n=46）79.12±3.56 77.54±2.97 75.92±2.86 76.07±2.89對(duì)照組（n=46）78.87±3.74 74.28±2.35 72.19±2.48 76.33±2.81

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)即刻的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.414、9.187、10.741，P＜0.01）。觀察組和對(duì)照組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.190、29.459，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（±s）

組別術(shù)后麻醉恢復(fù)即刻術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h觀察組（n=46） 1.25±0.22 2.18±0.45 2.51±0.58 2.71±0.52對(duì)照組（n=46） 1.19±0.28 2.79±0.33 3.48±0.42 3.82±0.47

2.4 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)后皮膚瘀斑面積明顯小于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表5 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后皮膚瘀斑面積（cm2）觀察組（n=46） 30.25±5.561.12±0.2510.12±2.56對(duì)照組（n=46） 29.87±6.123.31±0.3225.69±1.44 t值0.38936.57735.953 P值0.699＜0.01＜0.01

3 討論

大隱靜脈曲張是血管外科的常見疾病之一，患者發(fā)病早期多表現(xiàn)為小腿酸脹不適，隨著病情的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)皮膚破潰[7]，對(duì)患者的日常生活和工作造成嚴(yán)重影響。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)激光閉合術(shù)憑借其操作時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在臨床治療大隱靜脈曲張中的應(yīng)用效果良好[8-9]。大隱靜脈激光閉合術(shù)的主要作用機(jī)制為通過(guò)激光能量產(chǎn)生的熱效應(yīng)造成大隱靜脈的內(nèi)皮損傷，從而引發(fā)原位血管腔內(nèi)血栓化、纖維化[10]。既往研究指出，與傳統(tǒng)的剝脫手術(shù)相比，大隱靜脈激光閉合術(shù)無(wú)需破壞血管床，有助于減少對(duì)患者周圍神經(jīng)、淋巴管的損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且術(shù)后瘢痕少，可滿足患者的美容需求[11]。

為進(jìn)一步加快患者術(shù)后康復(fù)速度，臨床對(duì)于大隱靜脈激光閉合術(shù)患者圍手術(shù)期的麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)提出了更高的要求。硬膜外麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉，其具有起效快、潛伏時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)用硬膜外麻醉時(shí)容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況[12]。超聲引導(dǎo)下腫脹麻醉是在超聲引導(dǎo)下將大量腫脹液灌注至皮下，進(jìn)而促使細(xì)胞間隙分離、液體壓迫微小血管，從而達(dá)到局部止血、鎮(zhèn)痛、麻醉的作用[13-14]。既往研究配置的腫脹液多為腎上腺素加生理鹽水，但臨床鎮(zhèn)痛效果欠佳[15-16]，為了緩解患者的疼痛感，需要增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的劑量，卻同時(shí)容易增加相應(yīng)藥物蓄積所致的不良反應(yīng)。在本研究所用的腫脹液配方中，腎上腺素可減少出血，延長(zhǎng)麻醉時(shí)效；碳酸氫鈉可中和腫脹麻醉液的pH值，緩沖利多卡因的酸度，提高注射時(shí)的舒適性，增加利多卡因的效果[17-18]。

本研究在常規(guī)硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的局部腫脹麻醉，結(jié)果顯示，觀察組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的局部腫脹麻醉對(duì)患者術(shù)中血壓的影響較小。此外，觀察組患者術(shù)后2、4、8 h的VAS均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相較于單純應(yīng)用常規(guī)硬膜外麻醉，在常規(guī)硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上采用超聲引導(dǎo)下局部腫脹麻醉可進(jìn)一步減少患者的術(shù)后疼痛感。本研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要與術(shù)中注射腫脹麻醉液需要一定的時(shí)間有關(guān)。同時(shí)觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)后皮膚瘀斑面積明顯小于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)了超聲引導(dǎo)下局部腫脹麻醉明顯縮短了患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，縮小了術(shù)后皮膚瘀斑面積，滿足了部分患者尤其是女性患者的美容需求，分析原因可能是超聲引導(dǎo)下局部腫脹麻醉操作簡(jiǎn)便，通過(guò)注射藥物可清晰觀察到局部麻醉藥物的擴(kuò)散情況，從而降低血管誤穿的發(fā)生率[19-20]，同時(shí)使用大劑量的腫脹麻醉液可減少激光所帶來(lái)的皮膚熱損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)減輕術(shù)后疼痛感、減少術(shù)后出血量和縮短首次下床時(shí)間具有重要意義。本研究納入的樣本量有限，隨訪時(shí)間較短，未能對(duì)復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期療效進(jìn)行探討，后續(xù)將會(huì)進(jìn)行大樣本量的長(zhǎng)期隨訪，探討其對(duì)患者復(fù)發(fā)率的影響。

綜上所述，與單純應(yīng)用常規(guī)硬膜外麻醉相比，在常規(guī)硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上采用超聲引導(dǎo)下局部腫脹麻醉在大隱靜脈激光閉合術(shù)中的應(yīng)用效果良好，可顯著降低患者術(shù)后疼痛感，縮短患者術(shù)后首次下床時(shí)間，縮小術(shù)后皮膚瘀斑面積，對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，值得臨床推廣應(yīng)用。