廖巍?孫龍

廖巍 孫龍

【摘要】隱球菌是一種二型態(tài)機(jī)會(huì)致病真菌。隱球菌感染多發(fā)生于感染HIV、器官移植、長期使用糖皮質(zhì)激素、化學(xué)治療、慢性白血病、淋巴瘤等免疫功能低下患者中，非免疫功能低下患者多系統(tǒng)感染隱球菌則很少。該文報(bào)道了一例格特隱球菌性腦膜炎合并格特隱球菌性肺炎的成年男性患者，其免疫功能正常，以腦膜炎為首發(fā)表現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)同時(shí)受累，行鞘內(nèi)注射+靜脈滴注抗真菌治療及腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）治療，治療后未訴發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰等不適，出院后長期口服氟康唑+氟胞嘧啶，并定期隨訪。該例患者的診治過程提示，醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中要考慮免疫功能正常人群也可感染隱球菌，在神經(jīng)系統(tǒng)感染的同時(shí)要注意呼吸系統(tǒng)也可能受累，在隱球菌性腦膜炎治療中除了常規(guī)靜脈滴注抗真菌治療外，也可考慮鞘內(nèi)注射抗真菌藥物以及VPS。

【關(guān)鍵詞】格特隱球菌；隱球菌性腦膜炎；隱球菌性肺炎；免疫功能；感染

Multi-system infection caused by Cryptococcus gattii in a non-immunocompromised patient： a case report Liao Wei， Sun Long. Department of Infectious Disease， the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College， Haikou 570102， China

Corresponding author，Sun Long， E-mail： hysunlong@163.com

【Abstract】Cryptococcus is a dimorphic opportunistic pathogenic fungus. Cryptococcal infection mostly occurs in immunocompromised patients infected with HIV， organ transplantation， long-term use of cortisol hormone， chemotherapy， chronic leukemia and lymphoma， etc. Multi-system cryptococcal infection is rare in non-immunocompromised patients. In this article， one male adult case of Cryptococcus gattii meningitis complicated with Cryptococcus gattii pneumonia was reported. He had normal immune function and presented with meningitis as the initial manifestation and the respiratory system was involved. The patient underwent intrathecal injection + antifungal therapy via intravenous drip and ventriculoperitoneal shunt （VPS）. After corresponding interventions， he did not complain of fever， headache， cough， sputum and other discomforts. He received long-term oral intake of fluconazole + flucytosine after discharge， and was subject regular follow-up. The diagnosis and treatment of this case prompt that medical practitioners should consider the possibility that the population with normal immune function can also be infected with Cryptococcus in clinical practice. Both the nervous system and respiratory system can be infected. Besides conventional antifungal therapy via intravenous drip， intrathecal injection of antifungal drugs and VPS can also be considered in the treatment of Cryptococcal meningitis.

【Key words】Cryptococcus gattii； Cryptococcal meningitis； Cryptococcal pneumonia； Immunity； Infection

隱球菌是一種二型態(tài)機(jī)會(huì)致病真菌［1］，為需氧、嗜溫真菌，屬擔(dān)子菌門。目前共有30多種隱球菌分布于自然環(huán)境中，僅有新型隱球菌復(fù)合群和格特隱球菌復(fù)合群對(duì)人類有致病性，大約95%的隱球菌感染是由新型隱球菌A血清型引起，約5%是由新型隱球菌D血清型或者格特隱球菌B/C血清型引起［2］。隱球菌通常存在于鳥類糞便、土壤、樹木等環(huán)境，一般情況下對(duì)于免疫功能正常人群并不會(huì)致病，但其能在人體內(nèi)休眠數(shù)十年，當(dāng)人體免疫功能低下時(shí)隱球菌可被激活而致病［3］。有關(guān)隱球菌被激活致病的機(jī)制目前仍在研究中。筆者近年收治一例非免疫功能低下的成年男性，由格特隱球菌導(dǎo)致腦膜炎合并肺炎，現(xiàn)將其診治過程總結(jié)如下，供臨床同道參考。

病例資料

一、主訴及病史

患者男，33歲。因發(fā)熱、頭痛14 d，加重伴視物重影1 d于2022年6月21日入院。2022年6月初患者無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39 ℃，

熱型無特殊，伴有頭痛，表現(xiàn)為全腦彌漫性脹痛，伴有非噴射狀嘔吐、食欲減退、頭暈，無抽搐、精神行為異常，無記憶力減退、言語障礙、肢體無力、大小便失禁等。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善頭顱CT未見明顯異常，予藥物退熱處理后體溫下降，次日離院后在當(dāng)?shù)卦\所輸頭孢類抗菌藥物治療數(shù)日（具體不詳），效果欠佳，體溫反復(fù)波動(dòng)于38～39 ℃。遂至外院住院治療，查頭顱CT未見異常；胸部CT示雙肺散在炎癥，左上肺結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)不明（圖1A、B），給予抗感染、退熱、糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療后無明顯好轉(zhuǎn)（具體不詳）。2022年6月20日患者再次出現(xiàn)高熱，伴視物重影，遂入我院就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)鴿子等鳥類接觸史，無傳染病、慢性病史，無藥物、食物過敏史，無手術(shù)、外傷史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

二、體格檢查及輔助檢查

入院體格檢查：體溫39 ℃，脈搏97次/分，呼吸18次/分，血壓126/86 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa）。

急性發(fā)熱面容，心、肺、腹未見明顯異常。頸項(xiàng)強(qiáng)直，頦胸距4橫指，克尼格征可疑陽性。

血紅蛋白135 g/L，紅細(xì)胞4.89×1012/L，白細(xì)胞7.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.785，淋巴細(xì)胞0.152，單核細(xì)胞0.058，嗜酸性粒細(xì)胞0.001，嗜堿性粒細(xì)胞0.004，血小板335×109/L。纖維蛋白原 3.88 g/L。ESR 16 mm/h，超敏CRP 5.82 mg/L，降鈣素原0.064 ng/mL。

血鉀 3.2 mmol/L，血鈉127.7 mmol/L，血氯89.2 mmol/L。

心電圖及血培養(yǎng)未見異常。痰涂片可見孢子，未見抗酸桿菌。痰培養(yǎng)回報(bào)培養(yǎng)5 d可見隱球菌生長。血細(xì)菌內(nèi)毒素0.03 EU/mL，血1-3-β-D葡聚糖

20.4 ng/L。血清中毒顆粒無異常；頭顱MRI平掃+

增強(qiáng)掃描中，T2-液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列示雙側(cè)腦溝裂池線樣和點(diǎn)狀高信號(hào)灶，增強(qiáng)顯示軟腦膜多發(fā)明顯強(qiáng)化，考慮顱內(nèi)感染伴腦膜炎可能（圖2A、B）。腰椎穿刺術(shù)示淡黃色透明腦脊液，壓力>

330 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）。送檢腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)32×106/L［參考值（0～8）×106/L］，蛋白定性（±），單個(gè)核細(xì)胞0.80，氯107.8 mmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）27 U/L，微蛋白定量732 mg/L，腦脊液涂片未見抗酸桿菌、細(xì)菌、真菌，墨汁染色未找到隱球菌。腦脊液細(xì)胞生態(tài)學(xué)回報(bào)：有核細(xì)胞計(jì)數(shù)21×106/L，紅細(xì)胞2×106/L，隱球菌2×106/L，

墨汁染色陽性，革蘭染色、瑞氏染色查見隱球菌（圖3）。腦脊液培養(yǎng)回報(bào)：隱球菌；腦脊液宏基因組新一代測序（mNGS）提示格特隱球菌感染（圖4）。

三、診 斷

患者急性起病，高熱、頭痛、視物重影，腦膜刺激征陽性，外院胸部CT提示雙肺炎癥，左上肺結(jié)節(jié)灶，予抗菌治療無好轉(zhuǎn)，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性粒細(xì)胞比例、降鈣素原、超敏CRP略升高，痰涂片可見孢子，未找到抗酸桿菌，痰培養(yǎng)可見隱球菌，頭顱MRI增強(qiáng)提示軟腦膜多發(fā)強(qiáng)化，考慮顱內(nèi)感染伴腦膜炎，患者腦脊液壓力升高明顯，腦脊液細(xì)胞生態(tài)學(xué)回報(bào)墨汁染色陽性，革蘭染色、瑞氏染色查見隱球菌，腦脊液培養(yǎng)為隱球菌，腦脊液mNGS回報(bào)格特隱球菌，最終診斷：隱球菌性腦膜炎、隱球菌性肺炎。

四、治療經(jīng)過

入院當(dāng)日經(jīng)驗(yàn)性予頭孢曲松鈉、阿昔洛韋抗感染，維持電解質(zhì)平衡及其他對(duì)癥支持治療等。次日確診隱球菌性腦膜炎后開始誘導(dǎo)期給予兩性霉素B 5 mg/d靜脈滴注，每日增加5 mg，并增加至50 mg/d靜脈滴注維持，同時(shí)長期加用氟胞嘧啶1.5 g口服，每6 h 1次。2022年6月29日開始鞘內(nèi)注射兩性霉素B 0.1 mg +地塞米松5 mg，每隔1 d鞘內(nèi)注射兩性霉素B增加0.1 mg，直至0.5 mg

維持。8月20日，患者兩性霉素B靜脈總用量

2 050 mg，鞘內(nèi)注射總用量10 mg，患者癥狀明顯緩解，其間復(fù)查腦脊液墨汁染色仍可見隱球菌，但血清肌酐進(jìn)行性升高，考慮患者急性腎損傷，遂停用兩性霉素B，加用口服氟康唑600 mg/d。次日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛。8月22日至9月10日繼續(xù)靜脈滴注兩性霉素B 25 mg/d+隔日鞘內(nèi)注射兩性霉素B 0.5 mg。9月11日開始停用兩性霉素B，同時(shí)加大口服氟康唑劑量至800 mg/d。9月23日出院繼續(xù)長期口服氟康唑800 mg/d+氟胞嘧啶1.5 g 口服，每6 h 1次。9月30日至10月17日，患者于中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院行腹腔鏡下腦室-腹腔分流術(shù)（VPS），其間予氟康唑800 mg 靜脈滴注每日1次+氟胞嘧啶1.5 g口服每6 h 1次，出院后繼續(xù)上述用藥方案。

五、隨 訪

11月20日患者返院復(fù)查，生命體征平穩(wěn)，無異常面容，心、肺、腹未見明顯異常體征，腦膜刺激征陰性。血紅細(xì)胞稍減少（3.9×1012/L），中性粒細(xì)胞稍升高（0.741），淋巴細(xì)胞（0.174）、嗜酸性粒細(xì)胞（0.003）稍低，嗜酸性粒細(xì)胞減少（0.02×109/L）。

纖維蛋白原降解產(chǎn)物（9.2 mg/L）、纖維蛋白原（5.38 g/L）、D-二聚體（5.63 mg/L）均升高。血鉀（3.47 mmol/L）降低，血清肌酐（127.4 μmol/L）、LDH（378 U/L）、血清淀粉樣蛋白A（176 mg/L）、超敏CRP（79.55 mg/L）均升高，其余指標(biāo)未見明顯異常。痰涂片及痰培養(yǎng)均未見真菌。腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞60×106/L，單個(gè)核細(xì)胞0.98，多核細(xì)胞0.02，蛋白定性（±），LDH 72 U/L，微蛋白定量 1 310.7 mg/L。腦脊液細(xì)胞生態(tài)學(xué)回報(bào)：有核細(xì)胞計(jì)數(shù)55×106/L（淋巴細(xì)胞0.91，單核細(xì)胞0.07，中性粒細(xì)胞0.02），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（顯微鏡法）0，隱球菌計(jì)數(shù)（顯微鏡法）0，墨汁染色陽性，革蘭染色查見酵母樣真菌孢子；胸部CT（圖1C、D）：左肺上葉胸膜下結(jié)節(jié)，考慮隱球菌可能性大，雙肺間質(zhì)增厚，雙肺肺氣腫，右肺下葉少許纖維灶，右肺中葉少許炎癥，右側(cè)頸部-腹腔內(nèi)置管；頭顱MRI增強(qiáng)（圖2C、D）：腦實(shí)質(zhì)及腦膜未見明顯異常強(qiáng)化灶，右側(cè)頂葉少許白質(zhì)變性灶。經(jīng)過5個(gè)月的治療，患者頭痛、發(fā)熱癥狀消失，偶有惡心，無其他不適，第2次復(fù)查腦脊液發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多及微量蛋白增多，考慮VPS術(shù)后引起，復(fù)查腦脊液墨汁染色仍陽性，復(fù)查痰涂片及痰培養(yǎng)陰性，治療有效，繼續(xù)抗真菌治療直至療程滿1年。至撰稿日已隨訪2個(gè)月，患者未再訴頭痛、發(fā)熱及其他不適，囑每月復(fù)查肝、腎功能，3個(gè)月復(fù)查腦脊液指標(biāo)。

討論

隱球菌細(xì)胞壁外面有一層厚厚的多糖莢膜，在外界環(huán)境中，這層莢膜使其免受干燥及噬菌者的侵害，在動(dòng)物宿主中，莢膜既能抗吞噬細(xì)胞的吞噬，又能抗吞噬細(xì)胞的活性氧攻擊，對(duì)其躲避宿主免疫系統(tǒng)監(jiān)視、抑制宿主免疫功能也具有重要作用［4］。近年研究顯示，新型隱球菌與格特隱球菌分布及環(huán)境有所不同，新型隱球菌在世界范圍內(nèi)分布，通常從鳥類尤其是鴿子排泄物中分離出來，而格特隱球菌主要在熱帶和亞熱帶地區(qū)分布，其生長與桉樹、榕樹等樹木相關(guān)［5］。Baddley等［6］研究發(fā)現(xiàn)，格特隱球菌引起的隱球菌病中12個(gè)月的全因死亡率較新型隱球菌更低，但是格特隱球菌的白細(xì)胞計(jì)數(shù)較新型隱球菌更高，而葡萄糖含量較新型隱球菌低；治療時(shí)間較新型隱球菌更長，肺部感染的發(fā)生率也高于新型隱球菌。

目前，隱球菌病的診斷除了依靠患者的癥狀、體征等非特異性方式外，還需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，如腦脊液的直接鏡檢、腦脊液培養(yǎng)、莢膜抗原檢測、mNGS及組織病理學(xué)［7-10］。本例使用多種方法染色均能檢出隱球菌，推測患者腦脊液中的隱球菌滴度較高。mNGS技術(shù)費(fèi)用較高，陽性率較低，但對(duì)鑒定菌種有優(yōu)勢，本例就是經(jīng)mNGS鑒定為格特隱球菌。

目前關(guān)于隱球菌引起腦膜炎的機(jī)制大致分為細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制、跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制、特洛伊木馬機(jī)制［11］。本例患者以腦膜炎起病，而肺部無癥狀，但是初始查胸部CT就提示左上肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查，推測患者由肺部感染格特隱球菌開始，格特隱球菌通過其莢膜和細(xì)胞壁的黑色素等逃避肺部免疫系統(tǒng)的攻擊，在患者體內(nèi)繁殖的同時(shí)抑制肺中性粒細(xì)胞募集和炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這或許是導(dǎo)致患者無肺部癥狀的原因。格特隱球菌繁殖到一定階段后經(jīng)血行播散穿過血腦屏障進(jìn)入中樞系統(tǒng)引起患者發(fā)病，然而其血培養(yǎng)未見隱球菌，考慮可能與滴度太低有關(guān)。本例患者的臨床表現(xiàn)與Xue等［12］報(bào)道的2例格特隱球菌感染高度相似。

隱球菌病的治療藥物主要有3類：多烯類如兩性霉素B，唑類如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑，嘧啶類似物如氟胞嘧啶等。本例患者的隱球菌腦膜炎以靜脈滴注+鞘內(nèi)注射兩性霉素B同時(shí)口服氟胞嘧啶作為誘導(dǎo)期治療方案，為使患者耐受兩性霉素B，逐日加量，誘導(dǎo)期超過8周，之后以氟康唑+氟胞嘧啶行鞏固期治療，但在停用兩性霉素B期間，患者癥狀反復(fù)，為解決患者顱內(nèi)壓較高的問題，患者曾至外院行VPS，從療效上看，VPS改善顱內(nèi)壓升高的效果確切。有學(xué)者報(bào)道，對(duì)艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎患者行VPS，能降低治療無效率或病死率并改善預(yù)后［13］。但對(duì)于免疫功能正常者發(fā)生格特隱球菌感染引起的腦膜炎，筆者尚未查及相關(guān)報(bào)道。目前該患者仍在隨訪，治療結(jié)局不明。無論如何，VPS在難治性隱球菌性腦膜炎患者顱內(nèi)壓升高明顯時(shí)仍是一種較好的選擇，但要注意腦脊液過度引流可能是VPS后新的神經(jīng)癥狀來源，該類神經(jīng)癥狀包括共濟(jì)失調(diào)、四肢癱瘓和精神狀態(tài)改變等［14］。本例患者經(jīng)歷超過8周的誘導(dǎo)期治療及數(shù)月的鞏固期治療，返院復(fù)查時(shí)癥狀減輕明顯，但仍可在腦脊液中查到隱球菌，提示隱球菌持續(xù)感染，一方面考慮腦脊液的隱球菌滴度較高，兩性霉素B的初始治療量不足［逐日加量至50 mg/d而非0.5～0.7 mg/（kg·d）］引起；另一方面也考慮誘導(dǎo)期不足引起。針對(duì)使用兩性霉素B時(shí)高達(dá)33.2%的腎損傷發(fā)生率，可考慮用兩性霉素B的脂質(zhì)體代替，也可考慮用泊沙康唑、伏立康唑、伊曲康唑代替［14］。日本曾有報(bào)道口服伏立康唑較長時(shí)間控制格特隱球菌的難治性病例［15］?？傊?，目前大多數(shù)非免疫功能低下隱球菌病患者的管理建議都是從HIV感染隱球菌的研究中推斷出來的，因此有必要根據(jù)患者類型、免疫功能狀態(tài)、抗真菌反應(yīng)以及是否存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)隱球菌持續(xù)性感染進(jìn)行個(gè)性化治療，制定個(gè)性化的誘導(dǎo)期及鞏固期方案。另外，需要注意的是隱球菌腦膜炎后長期神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率高達(dá)45%，包括聽力受損、認(rèn)知障礙、視力喪失、共濟(jì)失調(diào)、耳聾和癲癇發(fā)作等［16］。因此，臨床工作者不僅要注重隱球菌病的抗真菌治療，也要關(guān)注其后遺癥。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Zhao Y， Lin X. Cryptococcus neoformans： sex， morphogenesis， and virulence. Infect Genet Evol， 2021， 89： 104731.

［2］ Maziarz E K， Perfect J R. Cryptococcosis. Infect Dis Clin North Am， 2016， 30（1）： 179-206.

［3］ Bahn Y S， Sun S， Heitman J， et al. Microbe Profile： Cryptococcus neoformans species complex. Microbiology （Reading）， 2020， 166（9）： 797-799.

［4］ Casadevall A， Coelho C， Cordero R J B， et al. The capsule of Cryptococcus neoformans. Virulence， 2019， 10（1）： 822-831.

［5］ Serna-Espinosa B N， Guzmán-Sanabria D， Forero-Castro M， et al. Environmental status of Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii in Colombia. J Fungi （Basel）， 2021， 7（6）： 410.

［6］ Baddley J W， Chen S C A， Huisingh C， et al. MSG07： an international cohort study comparing epidemiology and outcomes of patients with Cryptococcus neoformans or Cryptococcus gattii infections. Clin Infect Dis， 2021， 73（7）： 1133-1141.

［7］ 邢小微， 張家堂. 隱球菌性腦膜炎的診斷進(jìn)展. 中國真菌學(xué)雜志， 2020， 15（6）： 378-380.

［8］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 隱球菌性腦膜炎診治專家共識(shí). 中華傳染病雜志， 2018， 36（4）： 193-199.

［9］ 劉正印， 王貴強(qiáng)， 朱利平， 等. 隱球菌性腦膜炎診治專家共識(shí). 中華內(nèi)科雜志， 2018， 57（5）317-323.

［10］ Xing X W， Zhang J T， Ma Y B， et al. Apparent performance of metagenomic next-generation sequencing in the diagnosis of cryptococcal meningitis： a descriptive study. J Med Microbiol， 2019， 68（8）： 1204-1210.

［11］ 楊穎茵， 李凌華. 隱球菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致病機(jī)制. 國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志， 2022， 49（3）157-161.

［12］ Xue X， Deng H， Zhao L， et al. Cryptococcosis caused by Cryptococcus gattii. Medicine， 2020， 99（50）： e23213.

［13］ 柯迎春， 林梓梁， 李凌華， 等. 腦室-腹腔分流術(shù)治療艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎的臨床療效. 中華傳染病雜志， 2022， 40（5）： 270-274.

［14］ Henao-Martínez A F， Chastain D B， Franco-Paredes C. Treatment of cryptococcosis in non-HIV immunocompromised patients. Curr Opin Infect Dis， 2018， 31（4）： 278-285.

［15］ Nakao M， Fujita K， Arakawa S， et al. Treatment of Cryptococcus gattii infection using voriconazole. Intern Med， 2021， 60（22）： 3635-3638.

［16］ Aye C， Henderson A， Yu H， et al. Cryptococcosis-the impact of delay to diagnosis. Clin Microbiol Infect， 2016， 22（7）： 632-635.

（收稿日期：2023-05-19）

（本文編輯：林燕薇）