李心愛 祁 爍 陳曉珩 商建偉 李 哲 李會龍 李欣怡 袁姣姣 張旭帆彰 金 吳艷珂 楊 燕 丁治國

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院甲狀腺病科，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院甲狀腺病科，陜西銅川 727100；3.北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院檢驗科，陜西銅川 727100

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）指各種原因?qū)е卵h(huán)中甲狀腺激素過量，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一系列臨床綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學主要以抗甲狀腺藥物治療、131I 治療、手術(shù)切除為主，但是臨床存在藥物性肝損傷、術(shù)后甲狀腺功能減退需要終身服藥以及復發(fā)率高等問題。中醫(yī)認為本病的主要病因為情志內(nèi)傷、焦慮、抑郁等情志異常，中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)、辨證論治的特點。衷中參西，靈活辨證，中藥可以多階段、多層次參與其中，對臨床本病的治療有一定的優(yōu)勢[1]。

1 從“六氣化火說”論治甲亢的依據(jù)

從“六氣化火說”論治甲亢的依據(jù)是甲亢的本質(zhì)，火是甲亢之源，有外火和內(nèi)火之分，外火者，多為六淫外侵所致[2]。六氣皆從火化，內(nèi)火者，多為肝腎之火，氣有余便是火，五志皆能化火。甲亢多因郁怒憂思過度，肝失疏泄，氣滯血運不暢，痰濕凝結(jié)于頸部而成頸腫，氣郁日久則化火傷陰，肝陰不足，肝熱犯胃而諸癥蜂起。壯火食氣，氣食少火，“少火”亢逆則變成“壯火”，亦即“邪火”。劉完素的“五志過極皆為熱甚”說即是，劉氏非常重視五志過極而產(chǎn)生內(nèi)生火熱，“五臟之戀者，怒喜悲思恐也。若五志過度則勞，勞則傷本臟，凡五志所傷皆熱也”。結(jié)合甲亢的致病因素，可以發(fā)現(xiàn)，甲亢發(fā)病與火熱毒邪密切相關(guān)。歸納出來有以下3 個方面：水土毒邪、六淫毒邪、郁火生毒[3]。

2 “靨本相應論”與“六氣化火說”的內(nèi)在關(guān)系

丁治國教授師古而不泥古，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，在國內(nèi)首次提出“靨本相應論”[4]：人是一個整體，生理情況和病理情況均可相互影響，即甲狀腺出現(xiàn)了問題，那么就會出現(xiàn)全身的不適，而這種全身的不適又會反過來加重甲狀腺疾病的發(fā)展，即人體內(nèi)環(huán)境和甲狀腺相互影響、相互映照。五臟過勞則傷及本臟，五志過極則內(nèi)生火熱?；馂槲迮K之本失衡所致，而火又是甲亢之根，六氣皆能化火引起甲亢，甲亢病久亦會出五臟病變。二者相互影響，相互改變。因此在甲亢這類疾病中，靨為“甲亢病癥”，本為“六氣化火”，靨與本相互映射，互為反饋[5-6]。

3 “六氣化火說”具體內(nèi)容

3.1 肺氣宣降不利則化火

肺系生理功能及病變與癭病即甲狀腺亦有密切關(guān)系[7]，《雜病源流犀燭·癭病論治》[8]：“此疾宜補脾肺，滋心腎，令木得水而敷華，筋得血而滋潤，多有可生”?！镀諠健ぶT瘡腫·癭病咽喉噎塞》[9]：“夫癭病咽喉噎塞者，由憂憤之氣，在于胸膈，不能消散，傳于脾肺。故咽之門者，胃氣之道路，喉嚨者，肺氣之往來。今二經(jīng)為邪氣所乘，致經(jīng)脈苦澀，氣不宣通，結(jié)聚成癭。在于咽喉下，抑郁滯留，則為之出納者，噎塞而不同”。以上均闡述了肺與癭病“噎塞而不通”等癥狀及其病機。臨床治療亦可肝肺同治使水精四布，五經(jīng)并行，歸其正化。

3.2 肝氣不舒而化火

“五臟之病，肝氣居多”所謂“癭之為病，其癥皆隸屬五臟，其源皆由肝火”。氣有余便是火，陽有余則亢為害，甲亢責之肝陽亢有余。大怒而火起于肝，即《醫(yī)宗金鑒》[10]所曰：怒氣動肝則火勝血燥，或暴戾太甚則火旺逼血沸騰、復被外邪所搏而生癭病危象。甲狀腺功能亢進癥患者原可以是肝膽火盛之體，可以見火毒之證候，得不到及時診治，蘊結(jié)內(nèi)生火毒。臨床證見急躁易怒，胸脅脹滿，郁悶不樂，多疑善慮，失眠多夢，頭脹頭痛，面熱目赤，口苦而干等[11]。

3.3 脾氣虛而化火

甲亢病因歸于情志內(nèi)傷、調(diào)攝失宜。七情抑郁乃致肝脈失疏，臟腑氣血失衡，氣痰瘀壅結(jié)經(jīng)脈，日益耗傷氣陰。尤以脾氣耗傷為甚[12-13]。水土失宜，脾失健運，濕聚生痰，痰凝氣滯，痰氣交阻于頸；或先天遺傳體質(zhì)因素，陰虧虛火灼液生痰，痰凝血瘀，痰氣交阻于頸。另一方面，素體脾氣虧虛，不能化氣行津，氣病及陰，氣虛津液不化，聚而成痰；血行緩慢，停而成瘀。陰虛生內(nèi)熱，虛火又可煉液成痰，熬血成瘀；痰瘀互結(jié)蘊積化熱，又可耗氣傷陰，形成惡性循環(huán)。臨床證見乏力自汗，兩手顫抖，形體日益消瘦，煩熱心悸等。

3.4 心經(jīng)熱盛而化火

心稱之為“五臟六腑之大主”，主宰人體各臟腑形體官竅的生理活動[14-15]。心位于胸中，在五行屬火，為陽中之陽，故稱為陽臟，又稱為“火臟”?；鹦怨饷?，燭照萬物。甲亢患者多因憂思郁慮或忿郁惱怒，肝氣失于條達、氣機郁滯，郁而化熱；郁火可引動君火，以致心肝火旺；若木火橫逆，犯胃侮土，蘊結(jié)陽明，則胃火亢盛。心經(jīng)熱盛，可以出現(xiàn)神志異常而嬉笑不休[16]?！鹅`樞·經(jīng)脈》又說：“心主手厥陰心包經(jīng)，是動則病手心熱，面赤目黃，嬉笑不休。此證多因五志化火，煉液為痰”。臨床表現(xiàn)為心悸，煩熱，躁動不安，夜寐多夢，面赤目紅，口舌生瘡，小便黃赤灼熱，舌尖紅絳，脈數(shù)有力。

3.5 腎虛而化火

素體陰虛之人，痰氣郁滯易于化火，更加傷陰，而致陰虛火旺，或壯火食氣，而見氣陰兩虛，臨床證見陰虛火旺之證，患者常見形體消瘦，心悸，失眠，潮熱，多汗，好動，肢顫，伴消渴、眩暈，舌紅少苔，脈細數(shù)等證候。

4 臨床辨證治療

4.1 肺氣不宣則疏散

丁老師在治療上，在清熱解毒的基礎(chǔ)上加入辛涼宣肺之品，通達玄府，解表達邪，使邪熱外散里結(jié)，以復肺衛(wèi)外之能。選用清輕宣透又兼解毒功效的藥物，如薄荷、牛蒡子之屬。防止病邪深化而不致遏邪傷正。予蘇葉、荊芥、防風等宣散肺氣，予桑葉、菊花、柴胡、連翹、銀花等清宣肺熱，其氣宣降有常，不僅一身之氣疏利暢達，亦可助他臟扶正達邪。

4.2 肝氣不舒則行氣

氣郁而導致火郁者，臨床加入柴胡、香附等行氣解郁，若有甲亢肝火目赤腫痛等證，可配伍決明子、青葙子、密蒙花、千里光等清肝明目之品。青葙子味苦微寒，歸肝經(jīng)，凡肝經(jīng)郁火，頭痛目赤或肝腎陰虧，目暗不明均可用之。密蒙花味甘微寒，清肝熱、退目翳之功效較為緩和，無論虛癥、實證皆可配用。千里光苦、寒，歸肝、肺、大腸經(jīng)，若甲亢患者熱邪上擾之目赤疼痛、兩目生翳、迎風流淚等癥可用之，亦可用于甲亢患者服藥過敏，皮膚瘙癢、紅斑者，可用本品。

4.3 火毒內(nèi)熾則清熱解毒

若臨床出現(xiàn)目突，紅腫，熱痛，發(fā)熱煩渴或躁擾狂亂，舌紅苔黃，脈數(shù)等，以清熱解毒為主，常用金銀花、連翹、蒲公英之屬。若肝膽火毒可表現(xiàn)為口苦、脅痛、納差等，可配伍白花蛇舌草、虎杖、敗醬草等。若熱毒化火而上犯于目，表現(xiàn)為目赤，口苦，心煩，溲赤，舌紅苔黃脈弦數(shù)等，則用黃芩、黃連、山梔苦寒折熱。若甲亢危象，營分熱毒內(nèi)伏，癥見高熱神昏，則投生石膏、生地黃、羚羊角之屬。若表現(xiàn)為陽明火熱燥結(jié)，上中二焦火熱熾盛，咽喉腫痛，口舌生瘡，腹脹便秘等癥，以承氣湯之劑蕩滌胃腸火熱燥結(jié)之癥。若陽明壯熱，胃火熾盛，癥見口渴引飲，食欲亢進，食納易饑，予白虎劑散胃中實火。

4.4 虛而化火則滋清兼用

若臨床證見真陰虧竭，水不制火以致虛火內(nèi)炎之癥，如陰虛火旺、午后潮熱等癥，予知母、鱉甲、生地等滋陰清熱藥。若每因陰虛，則用青蒿、地骨皮、秦艽、銀柴胡、胡黃連等滋陰補虛，清退虛熱，標本兼顧。

4.5 瘀則涼血解毒

甲亢病久則成形之時夾兼痰瘀內(nèi)結(jié)，則加乳香、沒藥、靈脂、三棱、莪術(shù)、王不留行、急性子等活血通瘀，若毒熱內(nèi)盛，迫血妄行所致血證，用犀角地黃湯、瀉心湯之類清熱涼血解毒。若痰熱閉竅、神昏等，則用安宮牛黃丸之劑豁痰開竅。

5 病案舉隅

程某，女，38 歲，2019 年10 月14 日初 診。訴近1 年來體重明顯下降，怕熱、多汗、納亢，偶有心慌，脾氣急躁易怒，眼脹、畏光、流淚，大便干結(jié)，2 ～3 d 一行，小便尚調(diào)。月經(jīng)量少色暗，有血塊，舌質(zhì)紅，苔黃厚，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈弦數(shù)。體格檢查：雙眼瞼浮腫，眼球活動度可，手抖（+），雙下肢浮腫（+），甲狀腺質(zhì)韌，無壓痛。心率90 次/min，心律齊。行甲功檢查：總?cè)饧谞钕僭彼幔╰otal triiodothyronine，TT3）1.61 ng/ml（參 考 值 范 圍 為0.60 ～1.81 ng/ml）、總 甲 狀 腺 素（total thyroxine，TT4）8.20 μg/dl（參考值范圍為4.5 ～10.9 μg/dl）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）5.10 pg/ml（參考值范圍為2.3 ～4.2 pg/ml）、游離甲 狀 腺 素（free thyroxine，F(xiàn)T4）1.55 ng/dl（參 考值范圍為0.89 ～1.76 ng/dl）、促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）0.00 μIU/ml（參考值范圍為0.55 ～4.78 μIU/ml）；行甲狀腺?？瞥曁崾荆杭谞钕僭龃?，峽部約0.2 cm，右葉厚約2.0 cm，左葉厚約1.8 cm，表面光滑，內(nèi)部回聲減低，不均勻，可見多發(fā)低回聲，右側(cè)較大約2.5 cm×1.0 cm，左側(cè)較大約0.6 cm×0.4 cm，邊界清，內(nèi)回聲不均勻，周邊及內(nèi)部可見血流信號，彩色多普勒血流顯像示甲狀腺血供豐富。中醫(yī)診斷：癭病，肝郁脾虛夾熱證；西醫(yī)診斷：①甲狀腺功能亢進癥；②結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大。治則：滋陰清熱，疏肝健脾；方藥：夏枯草60 g，浙貝母30 g，陳皮12 g，法半夏10 g，蘇子10 g，桔梗18 g，瓜蔞25 g，赤芍18 g，白芍15 g，丹參15 g，柴胡20 g，合歡花45 g，制香附12 g，射干18 g，刺五加60 g，郁金18 g，生黃芪15 g，澤瀉15 g，炒酸棗仁60 g，首烏藤55 g，茯神30 g，制遠志20 g，生石膏120 g，生牡蠣30 g，生龍骨45 g，珍珠母45 g，貓爪草20 g，黃芩28 g，牡丹皮28 g，知母25 g，蒲公英55 g，麥冬20 g，石菖蒲20 g，木蝴蝶15 g，決明子15 g，茺蔚子20 g，青葙子12 g，牛蒡子12 g。7 付，日一付，水煎400 ml，分2 次，早晚溫服。甲巰咪唑10 mg，bid。囑其避免高碘飲食，忌食一切海鮮及海鮮制品。

2019 年10 月28 日二診：訴自覺急躁易怒，眼脹，仍有畏光，流淚，咽痛，時覺心慌，潮熱、口干、眠差，小便黃，大便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。體格檢查：眼球活動度可，手抖（+），心率80 次/min，心律齊，未聞及雜音，雙下肢不腫。原方調(diào)整：去郁金、澤瀉，生石膏調(diào)整為100 g，7 付，飲食要求同前。

2019 年11 月7 日三診：訴眼脹較之前明顯改善，情緒較之前改善，可以可控，難以入睡，無潮熱，脖子不脹，口干，二便調(diào)。

體格檢查：手抖（+），心率76 次/min，心律齊，舌質(zhì)紅，稍黃，脈滑數(shù)。復查甲功：TSH：2.71 μIU/ml（參考值范圍為0.49 ～4.91 μIU/ml）、TT3：0.54 ng/ml（參考值范圍為0.66 ～1.61 ng/ml）、TT4：2.09 μg/dl（參考值范圍為5.44 ～11.85 μg/dl）、FT3：1.63 pg/ml（參考值范圍為2.14 ～4.21 pg/ml）、FT4：0.29 ng/dl（參考值范圍為0.59 ～1.25 ng/dl）、促甲狀腺受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAb）29.42 IU/L（參考值范圍為0 ～1.75 IU/L）；余值正常范圍；原方調(diào)整柴胡為15 g，合歡花35 g，珍珠母35 g，去生石膏。調(diào)整甲巰咪唑量為一天兩次，10 mg 與5 mg交替，繼續(xù)口服中藥14 付。

2019 年11 月25 日四診：訴頸部稍脹，余無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔稍黃，脈數(shù)，復查甲功：TSH：0.26 μIU/ml（參考值范圍為0.49 ～4.91 μIU/ml）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidease antibody，TPOAb）349.1 IU/ml（參考值范圍為0 ～34 IU/ml）、甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies，TGAb）1868 IU/ml（參考值范圍為0 ～115 IU/ml）、TRAb：16.45 IU/L（參考值范圍為0 ～1.75 IU/L）；余值正常范圍。去石膏、黃芩、梔子，加女貞子30 g、枸杞子15 g，調(diào)整甲巰咪唑15 mg，qd，30 付，水煎服，早晚溫服。TT4：3.39 μg/dl（參考值范圍為5.44 ～11.85 μg/dl）、FT4：0.46 ng/dl（參考值范圍為0.59 ～1.25 ng/dl）、TSH：11.88 μIU/ml（參考值范圍為0.49 ～4.91 μIU/ml）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）：＞500 ng/ml（參考范圍為1.28 ～50.00 ng/ml）、TRAb：26.58IU/L（參考值范圍為0 ～1.75 IU/L）；余值正常范圍。調(diào)整甲巰咪唑量為2.5 mg，qd，原方去陳皮、法半夏，調(diào)整瓜蔞為30 g、柴胡20 g、合歡花55 g、生龍骨55 g、珍珠母45 g、石菖蒲30 g、加黃連10 g、刺蒺藜9 g。

按：甲狀腺系統(tǒng)疾病屬中醫(yī)“癭病”范疇。病因首責于情志不遂，本病本虛標實，發(fā)病初期多實，為病理產(chǎn)物兼雜。久則郁而化火，日久出現(xiàn)陰虛、氣虛之象，現(xiàn)代醫(yī)學認為甲狀腺疾病主要為器官局部性疾病，診療方法及藥物以針對局部器官病變?yōu)橹?。然而，患者臨床常表現(xiàn)出以潮熱、汗出、乏力、心慌、手抖、大便次數(shù)增多或腹瀉為代表的全身性內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)異常。在臨床實踐中，需注意辨證、辨病相結(jié)合，促進甲狀腺功能恢復，避免現(xiàn)代醫(yī)學治療相應并發(fā)癥的發(fā)生。熱邪既有肝經(jīng)火旺之實熱，又有病理產(chǎn)物“郁而化熱”而產(chǎn)生的虛熱，病理特點為虛實夾雜，因此治療過程中既要清泄，又要滋陰，甲亢患者往往加用小劑量的抗甲狀腺藥物聯(lián)合治療，既縮短了病程，又避免了藥物性甲狀腺功能減退及抗甲狀腺藥物可能出現(xiàn)的其他不良反應。

患者初診陰虛陽亢之象顯著，方中夏枯草清肝，明目，消腫散結(jié)；黃芩、梔子苦寒，入肝、膽、三焦經(jīng)，瀉火解毒；澤瀉、車前草清熱利濕，導濕熱從水道排出，茯苓利水滲濕，又有健脾之功效；柴胡、香附、合歡花、郁金疏肝解郁、調(diào)理氣機以去致病之因；蒲公英、貓爪草消腫散結(jié)、化痰軟堅以除病理因素，全方以清肝瀉火為主，又重在化痰活血消癭，氣血水同調(diào)，風火共治。故就診過程中患者諸癥明顯改善，逐步減少口服西藥量。