江 湖 何 靖 王國賢

1.遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院護理部，貴州遵義 563002；2.遵義醫(yī)科大學護理學院，貴州遵義 563000；3.遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州遵義 563002

慢性傷口（chronic wound）是指超過1 個月仍未愈合或無愈合傾向的傷口，主要包括下肢靜脈潰瘍、糖尿病足潰瘍、壓力性損傷、慢性感染傷口等[1]。薈萃分析[2]顯示，慢性傷口總患病率中混合病因的慢性傷口的總患病率為2.21/1000 人，而慢性下肢靜脈潰瘍的總患病率估計為1.51/1000 人。另有研究顯示，全球壓力性損傷發(fā)生率為5.4/1000 人[3]，全球糖尿病足潰瘍患病率為6.3%[4]。其中2 型糖尿病患者和1 型糖尿病患者患糖尿病足潰瘍的病率分別為6.4%和5.5%，且男性高發(fā)于女性[4-5]。由于傷口的自我修復能力會隨著年齡增長而減緩，老年人是慢性傷口發(fā)生的高風險人群，糖尿病、心血管疾病致使慢性傷口的發(fā)病率急劇增加[6-8]。如若慢性傷口發(fā)生未能及時治療或處理不當，可能會導致嚴重的醫(yī)療問題發(fā)生，包括持續(xù)性感染、敗血癥、糖尿病足部潰瘍發(fā)生后繼而惡化為嚴重的壞疽或感染導致截肢甚至病死[9]。此外，慢性傷口感染還會給其造成孤獨感、抑郁及與社會生活脫節(jié)等心理影響繼而使愈合效果降低[9]。傷口治療的主要方式為傷口換藥，但長期慢性感染，尤其是特殊細菌感染時，普通換藥治療無法促進傷口愈合。對慢性傷口進行感染情況評估、傷口局部標本采集并進行細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗，對控制傷口感染、促進愈合具有重要意義[10]。因此，臨床工作者需掌握標本的取材方法。本文對慢性傷口微生物檢測方法進行綜述，旨在為后續(xù)臨床工作者選擇合適的微生物檢測方法提供臨床借鑒。

1 慢性傷口感染的微生物類型

多種原因可導致慢性傷口的發(fā)生，我國研究[11]表明慢性傷口形成最常見的原因是糖尿病、感染、壓力和創(chuàng)傷。國外研究表明[1，12-14]，慢性傷口形成的主要原因是糖尿病、靜脈疾病、壓力和手術。傷口為微生物的生長提供了溫暖、潮濕且富有營養(yǎng)的環(huán)境，會進一步促進微生物的定植、增殖和感染，對傷口愈合有破壞性影響并延遲傷口愈合[15-17]?，F(xiàn)有研究表明，慢性傷口的菌株主要含革蘭陰性菌[11]。另有研究顯示，糖尿病、放療、外傷、燒傷等引起的慢性傷口以革蘭陽性菌為主，而血管疾病、壓力、手術、惡性腫瘤等引起的慢性傷口以革蘭陰性菌為主[18]。最常見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌，其發(fā)生率為36%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）發(fā)生率為49%，革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌發(fā)生率為9%，奇異變形桿菌發(fā)生率為8%，大腸埃希菌發(fā)生率為13%，銅綠假單胞菌發(fā)生率為9%[15]。正確使用抗生素對于慢性傷口的治療是有益的，但對其濫用和誤用易造成細菌耐藥，甚至出現(xiàn)無藥可用的現(xiàn)象。目前慢性傷口的耐藥情況已較為嚴峻，其中金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率約為75%，大腸桿菌分離株對氨芐西林耐藥率為84%，肺炎克雷伯菌分離株對頭孢曲松耐藥率為57%，銅綠假單胞菌對復方新諾明耐藥率為76%[15]。此類微生物對抗生素的耐藥率越高致使傷口越難以愈合，為了防止耐藥菌的發(fā)生需要對這些微生物群落進行快速和準確的檢測，以實現(xiàn)有效的傷口管理，破譯微生物群落將有助于醫(yī)務人員針對這些微生物制訂治療方案[19]。

2 慢性傷口感染的診斷

傷口感染的診斷主要是依據(jù)感染征象和臨床癥狀，包括傷口區(qū)域新發(fā)疼痛、疼痛加重或疼痛改變，惡臭，面積增加，傷口破裂，延遲愈合，紅斑，局部溫度升高[20]。慢性傷口局部感染持續(xù)發(fā)展后，可能會產(chǎn)生細菌生物膜。根據(jù)世界生物膜研討會診斷標準[21-22]，細菌生物膜是指包埋于自身分泌的胞外聚合基質(zhì)中的微生物菌落，使用適當?shù)目股睾拖緞┲委煙o效，可致傷口反復感染。傷口生物膜的臨床檢測較為復雜，且無法普及，因此臨床上對傷口感染仍然依賴于傳統(tǒng)的細菌性檢查。

3 慢性傷口局部微生物的檢測方法

3.1 細針穿刺法

細針穿刺法[23]的操作方法是消毒傷口周圍后，使用注射器針頭插入傷口附近2 cm 內(nèi)的炎癥區(qū)域，快速多次抽吸，將抽出物轉(zhuǎn)移到無菌傷口拭子上，進行顯微鏡檢查和細菌培養(yǎng)。此方法應盡量避免使用局部麻醉劑，因為局部麻醉藥具有抗微生物特性。此操作的優(yōu)點是可以分離傷口較深層的生物。因此，細針穿刺可作為分離高致病菌的可靠方法。但經(jīng)行細針穿刺的深度不易把握，易導致感染擴散[24]。由于此操作具有有創(chuàng)性，對于傷口愈合不良患者有一定安全隱患，所以此方法在臨床上使用不多。

3.2 刮匙取樣法

刮匙取樣法[25]是在無菌狀態(tài)下使用刮匙輕刮傷口表面進行采樣，此方法也適用清除細菌生物膜、脫落物和不能存活的傷口組織。刮匙環(huán)的大小各不相同，最常用的是用于傷口樣本采集的刮匙尺寸為3 mm 和4 mm，刮匙取樣法與傷口拭子相比，能檢測到更多的微生物。為排除雜菌的污染，應在取材前清除傷口表面的污染菌，需徹底清洗傷口以免影響培養(yǎng)結(jié)果。刮匙取樣法主要用于刮取非深層的組織，但對于有竇道的慢性傷口也較為適用。此操作的局限性是易導致傷口局部出血以及患者傷口疼痛，于患者而言刮匙取樣也是痛苦的，故臨床使用并不廣泛。

3.3 組織活檢

組織活檢是消毒傷口周圍的皮膚后，在無菌條件下使用打孔器穿孔傷口邊緣或傷口床的全層獲取局部組織，是識別傷口感染的有效方法[25]。雖然評價傷口細菌感染的“金標準”是深部組織活檢取樣培養(yǎng)[26]。但由于傷口的特征（如大小、位置）或患者的病情（如無法控制的出血風險）等因素，并不能夠進行活檢，而且大多數(shù)患者可能不愿意接受穿刺活檢。同時對于本就難以愈合的傷口進行穿刺活檢會使傷口更加難以愈合[27]。由于組織活檢取樣風險高、費用貴、耗費時間，在臨床實踐中此方法得不到廣泛使用。

3.4 傷口液體抽吸

傷口液體抽吸主要針對封閉性膿腫，采樣前需消毒局部皮膚或黏膜，使用注射器或針頭抽取膿液后，將膿液置于無菌容器內(nèi)進行需氧菌和/或厭氧菌培養(yǎng)[28]。對于膿腫，也可取膿腫壁的一部分送檢，但在外科探查時應采集瘺管或竇道膿液中最深處組織。此操作為有創(chuàng)性，若操作不當也會擴大和加重感染。另外，若收集部位不正確會導致結(jié)果有差異，降低其準確性。

3.5 傷口拭子

在臨床上，傷口拭子是收集傷口樣本最常用的方法，這項技術也被稱為Levine 技術[24]。其操作過程是用無菌生理鹽水清洗傷口后，使用傷口拭子試劑盒用無菌生理鹽水濕潤拭子尖端，用拭子在傷口上捻轉(zhuǎn)獲取樣本，最后標記樣本，填寫檢查申請表、送檢[24]。傷口拭子擦拭取樣操作便捷這種方法采集樣本簡單、無創(chuàng)且相對便宜[29]。Bonham[30]認為，傷口拭子應為無菌操作，清潔傷口后取傷口滲液并及時運輸至實驗室培養(yǎng)。雖然傷口拭子是廣泛使用的傷口標本采集技術，但傷口拭子技術只能識別傷口表面的微生物，而不能識別傷口深處的微生物。且并非所有在傷口拭子上采集的微生物都能在運輸?shù)綄嶒炇业倪^程中存活，這會影響傷口拭子結(jié)果的準確性[24]。此外，傷口拭子對患者造成的恐懼和疼痛負擔也大大減輕患者容易接受此取材方法，因此臨床使用最為廣泛。

3.6 濾紙片法

濾紙片法方法將使用無菌生理鹽水清洗傷口并擦干后，使用1 cm2的滅菌干濾紙片貼附于傷口3 min，待濾紙片吸取傷口滲出液飽和，將其置于含一定容量（1 ml 或 100 μl）緩沖液或生理鹽水的容器中，反復吹打混勻，對溶液進行連續(xù)倍比稀釋，然后接種至血瓊脂平板進行培養(yǎng)[31]。Xu 等[32]研究顯示，濾紙片法可以及時準確診斷糖尿病足的傷口感染，并能預測傷口愈合率。濾紙片法夠定量吸取傷口滲液，也可對比不同部位傷口的細菌數(shù)量差異。濾紙片法作為無創(chuàng)性操作，且因其快捷便利，可作為傷口感染情況的初步篩查，對于發(fā)生感染的患者，可迅速指導抗生素治療。

4 小結(jié)與展望

慢性傷口感染會延遲傷口愈合，影響患者臨床結(jié)局甚至危及生命，給患者及家庭帶來極為嚴重的身心負擔。及時、有效、正確的傷口標本采集，并對微生物進行檢測，可早期診斷和指導治療并阻止其進一步發(fā)生與發(fā)展。不同標本采集優(yōu)缺點不一，目前尚無統(tǒng)一共識，醫(yī)務人員應根據(jù)不同類型傷口與治療目的，采取適宜的采樣方式。今后，研究者可進一步系統(tǒng)評價不同標本采樣方法的準確性，并探究兼具操作簡便性及診斷準確性的標本采集方式。